FSME-Gebiete in Deutschland mit noch geringem Infektionsrisiko

FSME-Gebiete in Deutschland mit noch geringem Infektionsrisiko Adolf Windorfer, Christian Schönfeld Die FSME ist die bedeutendste durch Zecken übertragene Viruserkrankung Europas und in Deutschland gemäß Infektionsschutzgesetzt seit 2001 meldepflichtig. Mit 278 FSME-Erkrankungen in Deutschland wurde 2003 der höchste Stand seit 1994 erreicht. 2005 werden diese Zahlen bei weitem übertroffen. Bis zur 41. Kalenderwoche wurden mit 365 Erkrankungen bereits 53% mehr Fälle als im gleichen Zeitraum des Vorjahres (bis 41. KW: 239 Fälle) gemeldet. Die meisten Fälle werden in Bayern und Baden-Württemberg registriert. Der Anteil der anderen Bundesländer lag Anfang der 90er Jahre noch bei 1% und ist seither auf weit über 10% angewachsen [1]. Hessen und Thüringen haben sich als Gebiete mit erhöhter endemischer Aktivität etabliert. Auch außerhalb der offiziellen Risikogebiete gibt es zahlreiche autochthone FSME-Fälle. Knapp ein Viertel der FSME-Erkran- kungen wird aus Nicht-Risikogebieten Deutschlands gemeldet. Wie ist ein FSME-Risikogebiet definiert? Wichtig ist es, zwischen Endemieund Nicht-Endemiegebieten zu unterscheiden.endemiegebiete sind Regionen, in denen FSME-Viren vorkommen, sei es bei Tieren (Zecken) oder beim Mensch, und damit eine FSME-Infektion prinzipiell möglich ist. Um diese Möglichkeit hinsichtlich ihrer Wahrscheinlichkeit und damit auch hinsichtlich der Notwendigkeit eines Impfschutzes klassifizieren zu können,wurden die Kategorien Risikogebiet und Hochrisikogebiet eingeführt und folgendermaßen definiert: Als FSME-Risikogebiete gelten die Landkreise, in denen mindestens 5 autochthon entstandene FSME-Erkrankungen in einer 5- Jahresperiode oder mindestens 2 autochthon entstandene FSME-Erkrankungen innerhalb eines Jahres registriert wurden. Als FSME-Hochrisikogebiete gelten diejenige der als Risikogebiete ausgewählten Landkreise, in denen in einer 5-Jahresperiode mindestens 25 FSME-Erkrankungen auftraten. Aufgrund des nachweislich hohen Erkrankungsrisikos in diesen Risikogebieten empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) präventive Maßnahmen für alle zeckenexponierten Personen. Seitdem das Robert Koch-Institut 1998 die erste FSME-Karte veröffentlichte, ist die Zahl der als FSME-Risikogebiet deklarierten Kreise stetig von 63 auf gegenwärtig 90 Land- bzw. Stadtkreise gestiegen (Tabelle 1). Neueinstufungen als Risikogebiet erfolgen in Zusammenarbeit mit den Gesundheitsbehörden der betroffenen Kreise und Länder. Bundesland Jahr der Veröffentlichung 2002 [2] 2003 [3, 4] 2004 [5, 6] 2005 [7] Bayern LK Berchtesgadener Land LK Amberg-Sulzbach LK Hof LK Neu-Ulm LK Forchheim LK Aschaffenburg LK Schweinfurth LK Schweinfurt LK Kelheim LK Coburg SK Amberg LK Wunsiedel LK Kitzingen LK Neumarkt (Oberpfalz) i. Fichtelgebirge LK Miltenberg SK Amberg LK Neustadt a.d. SK Schwabach Waldnaab SK Würzburg LK Roth LK Weißenburg- Gunzenhausen Baden-Württemberg LK Waldshut LK Sigmaringen SK Heidelberg Hessen LK Darmstadt-Dieburg LK Offenbach Thüringen LK Saale-Holzland LK Saale-Orla LK Hildburghausen Gesamtzahl (inkl. Jahr 2001: Jahr 2002: Jahr 2003: Jahr 2004: bestätigter Erkran- 254 239 276 274 kungen aus Nichtrisikogebieten Tabelle 1: Neu benannte Risikogebiete aufgrund von Erkrankungen der Vorjahre, die der Referenzdefinition des RKI entsprachen ImpfDialog 4 / 2005 191

Die Kartierung von Erkrankungsfällen beim Menschen ist nur ein Surrogatmarker zur Bestimmung des Infektionsrisikos und stellt keine ausreichend genaue Möglichkeit zur Ausweisung aller FSME-Gebiete dar, in denen FSME-Viren von Zecken übertragen werden können. Daher lässt sich ein FSME-Infektionsrisiko auch in Regionen, die bisher nicht als Risikogebiet ausgewiesen wurden, nicht sicher ausschließen. Bei einer Seroprävalenz- Studie bei Waldarbeitern Baden- Württembergs wurden, auch außerhalb der bekannten Endemiegebiete, FSME-Antikörper bei den Probanden gefunden [9] und diese Gebiete daher im Epidemiologischen Bulletin als zusätzliche Risikogebiete in Baden-Württemberg definiert. Denn auch ohne das erkannte Auftreten von humanen FSME-Erkrankungen ist bei Vorliegen von Zecken, die mit den entsprechenden Viren infiziert sind, von einem tatsächlichen Infektionsrisiko auszugehen. Endemiegebiete mit autochthonen Einzelfällen Auch die Karriere zahlreicher offizieller Risikogebiete begann mit autochthonen Einzelfällen. Beispielsweise konnten von 1991 bis 1999 im Gebiet des Odenwaldes 76 Erkrankungsfälle recherchiert werden, von denen sich 42 als autochthon erwiesen. Die Expositionen fanden in 6 Landkreisen des Odenwaldgebietes statt. Es wurden im Mai 1999 1000 nüchterne Zecken (Ixodes ricinus, Adulti und Nymphen) gesammelt und mittels nested RT-PCR auf FSME- Virussequenzen untersucht. Dabei ergab sich eine Virusprävalenz aller untersuchter Zeckenstadien von 0,42% (95%-KI: 0,11-1,06%) [10]. Die Daten der Sammlung autochthoner klinischer Erkrankungsfälle und die gemessene Virusprävalenz in den Zecken führte schließlich dazu, den Odenwald zum FSME-Risikogebiet zu erklären. Neben den offiziell zu Risikogebieten erklärten Verwaltungseinheiten (Stadt-und/oder Landkreis) gibt es in Deutschland auch einige Gebiete, bis in den Norden der Bundesrepublik, mit sporadischen FSME-Einzelerkrankungen, die aber noch nicht als FSME-Risikogebiete eingestuft sind. Diese autochthonen Einzelfälle bedürfen einer besonders sorgfältigen anamnestischen, klinischenund labordiagnostischen Untersuchung und Dokumentation. Die Untersuchung der Serumund Liquorproben sollte in einem virologischen Labor mit spezieller Erfahrung in der FSME-Diagnostik erfolgen [3]. Das Robert Koch-Institut fordert außerdem, dass auch in Gebieten, in denen die FSME nicht als endemisch gilt, bei entsprechender Symptomatik an diese Diagnose gedacht wird. Bayern und Baden-Württemberg Einzelfälle außerhalb der Risikogebiete wurden in Bayern in folgenden Regionen beobachtet: LK Bad Kissingen (1 Fall [11]), LK Tirschenreuth (2 Fälle [11]), LK Eichstätt (2 Fälle [11]) und LK Fürstenfeldbruck (je ein Fall 2002 und 2003 [11]). Zur Abschätzung des Gefährdungspotenzials durch FSME für den Menschen wurden von der Ludwig- Maximilians-Universität München in den Landkreisen München und Fürstenfeldbruck 1552 nüchterne Zecken gesammelt und mittels nested RT-PCR untersucht. Es konnte bei den Einzelproben kein FSME- Virus nachgewiesen werden [11]. Angesichts des Vermehrungspotenzials weiblicher Zecken (ca. 3000 Nachkommen) ist ein Risiko jedoch nicht auszuschließen, d.h. die Untersuchungsergebnisse weisen lediglich auf ein noch geringes Gefährdungspotenzial hin. In Baden-Württemberg dagegen ergab die Seroprävalenz-Studie bei Waldarbeitern Anhaltspunkte für ein FSME-Risiko. Ein Positionspapier führender FSME-Experten fordert daher, dass jeder, der sich in der Natur aufhält, prinzipiell dem Risiko eines Zeckenstiches ausgesetzt ist und daher gegen FSME geimpft werden sollte [13]. Dass die bisher vorgenommene Einteilung in FSME-Risikogebiete, ausschließlich in Abhängigkeit von den humanen FSME-Erkrankungen, überdenkenswert ist, zeigt die Tatsache, dass ein bisher als Risikogebiet geltender bayerischer Landkreis (Schrobenhausen) nicht mehr als Risikogebiet gelten soll, da keine FSME-Erkrankungen mehr aufgetreten sind. Dies ist jedoch sicher der intensiven Durchimpfung und nicht einer fehlenden Infektionsmöglichkeit zu verdanken. In der Regel werden die Kosten für die FSME-Impfung von den gesetzlichen Krankenkassen für Personen übernommen, die sich in den vom RKI ausgewiesenen Endemiegebieten aufhalten. Darüber hinausgehend werden für die Bewohner Baden-Württembergs die Kosten der FSME-Impfung ohne Beschränkung auf die Risikogebiete (also generell) von den Kassen getragen. Niedersachsen In Niedersachsen wurden vom 01.01.2001 bis 21.09.2005 insgesamt 11 Fälle gemeldet, von denen ein Fall mit Aufenthalt in Österreich und ein Fall mit fraglicher Diagnose als nicht gesicherte Fälle verworfen wurden. Bei keinem der genannten 192 4 / 2005 ImpfDialog

Nr. Jahr Woche Gesundheitsamt Geburtsjahr Geschlecht (möglicher) Zeckenstich Infektionsort bemerkt? 1 2001 50 LK Aurich 1982 w unbekannt- nein 2 2002 20 LK Rotenburg 1962 m unbekannt? 3 2002 47 LK Soltau-Fallingb. 1938 m LK Soltau-F. ja 4 2002 49 LK Harburg 1961 m LK Harburg ja 5 2003 02 LK Rotenburg 1967 w unbekannt? 6 2003 30 LK Helmstedt 1970 w LK Helmstedt ja 7 2003 34 LK Wolfenbüttel 1962 m LK Wolfenbüttel ja 8 2004 38 LK Cuxhaven 1926 m LK Cuxhaven ja 9 2005 05 LK Helmstedt 1982 w LK Helmstedt? Tabelle 2: Details der zwischen 01.01.2001 und 21.09.2005 in Niedersachsen gemeldeten FSME-Fälle [14] Fälle (s. Tabelle 2) war ein Aufenthalt in einem Endemiegebiet vermerkt. Bei einigen Fällen wurde durch entsprechende Anmerkungen explizit ein Bezug zu einem Zeckenstich im niedersächsischen Landkreis hergestellt. In allen Fällen wurden sowohl spezifische IgM- als auch IgG-Antikörper nachgewiesen. Bisher klaffte zwischen den Risikogebieten im Süden (Österreich, Süddeutschland) und denen im Norden (Bornholm/Dänemark, Südschweden) eine Lücke. Die allmähliche Ausbreitung der süddeutschen FSME-Gebiete in Richtung Norden wurde der Klimaänderung zugeschrieben. Offensichtlich gibt es jedoch auch weitere Gründe, die für isolierte Einzelfallmeldungen fernab der bekannten Risikogebiete verantwortlich sind. Denkbar ist die Verbreitung von FSME-infizierten Zecken durch den Vogelflug aus Osteuropa über Skandinavien nach Norddeutschland. Beispielsweise ziehen Schwärme von Krähen und Dohlen aus Sibirien und dem Ural nach Norddeutschland und verbleiben dort bis März.Vögel selber werden zwar durch Zecken mit FSME- Viren infiziert, eigenen sich aber aufgrund der kurzen virämischen Phase nicht als natürlicher Wirt. Die Vögel könnten aber als Transportmittel von Zecken dienen. Mecklenburg-Vorpommern In den vergangenen 10 Jahren wurde kein autochthoner Fall von FSME beobachtet [1]. 2004 wurde ein 61-jähriger Mann beim Aufräumen seines Bootsschuppens am Woblitz-See (LK Mecklenburg-Strelitz) von einer Zecke in die linke Leiste gestochen. Da er um 8 Uhr mit der Arbeit begann und um 16 Uhr die Zecke entfernte, konnte die Zecke maximal 8 Stunden Blut gesaugt haben. 9 Tage später entwickelte der Patient hohes Fieber und Kopfschmerzen. Das Fieber ging nach 2 Tagen zurück, nach 6 Tagen bekam der Patient Konzentrationsstörungen und wurde schläfrig, hatte Schwierigkeiten beim Sprechen und bei seinen feinmotorischen Bewegungen (z.b. der Finger). Im Blut und in der Gehirnflüssigkeit des Patienten wurden Antikörper gegen das FSME-Virus gefunden und somit wurde die Diagnose einer Frühsommer-Meningoenzephalitis gestellt [12, 15]. Brandenburg Der letzte sicher autochthone Fall mit klinischen Erscheinungen wurde 1993 im LK Oberhavel (Schorfheide) registriert. Die späteren Fälle 1994, 2002 und 2003 waren möglicherweise importiert [1]. Erst 2004 wurde im LK Uckermark wieder ein autochthoner FSME-Fall gemeldet [7]. Sachsen-Anhalt Von 1994 bis 2001 wurden drei Erkrankungen registriert, die eindeutig als nicht autochthon eingestuft werden konnten [1]. Ein Verdachtsfall ohne klinische Symptomatik (nur positives IgM) nach Aufenthalt in einem Habitat bei Sangerhausen wurde 2002 registriert [12]. 2003 erkrankte eine 56-jährige Frau nach Zeckenstich im Altmarkkreis mit grippeähnlicher Symptomatik. Zwei FSME Virus-Infektionen ohne registrierte Klinik wurden außerdem zufällig eruiert, wobei im einen Fall ein Zeckenstich in der Nähe von Stendal erinnerlich war, im anderen Fall eine Infektion während des Aufenthaltes bei Wernigerode auftrat, ohne dass eine Zeckenstichanamnese erfolgte. Da bei diesen beiden Infektionen im Serum sowohl spezifische IgM- als auch IgG-Antikörper nachgewiesen werden konnten und eine Reisetätigkeit ausgeschlossen wurde, können diese Expositionen als Virusnachweise eingestuft werden [1]. 2004 meldete das RKI offiziell jeweils einen autochthonen FSME- Fall im Ohrekreis und im SK Halle (Saale) [7]. ImpfDialog 4 / 2005 193

Neue Risikogebiete 2005: SK Amberg, SK Heidelberg, Neu-Ulm, Offenbach, SK Schwabach, Schweinfurt, SK Würzburg, Wunsiedel i. Fichtelgebirge Als FSME-Hochrisikogebiete gelten diejenigen der als Risikogebiete ausgewählten Kreise, in denen in einer 5-Jahres-Periode zwischen 1985 und 2004 mindestens 25 autochthon entstandene FSME-Erkrankungen aufgetreten sind. Als FSME-Risikogebiete gelten die Kreise, in denen mindestens 5 autochthon entstandene FSME-Erkrankungen in einer 5-Jahres-Periode zwischen 1985 und 2004 oder mindestens 2 autochthon entstandene FSME-Erkrankungen innerhalb eines Jahres registriert wurden. Landkreise mit autochthonen Einzelfällen (1994 2005), in denen die RKI-Risikodefinitionen nicht erfüllt sind. FSME-Endemiegebiete, in denen die Risikodefinitionen nicht erfüllt sind, aber in einer von 1997 bis 1999 durchgeführten Untersuchung eine erhöhte FSME-Antikörperprävalenz bei Waldarbeitern nachgewiesen wurde. Stadtkreise mit autochthonen Einzelfällen (1994 2005), in denen die RKI-Risikodefinitionen nicht erfüllt sind. In Sachsen sind seit über zwei Jahrzehnten keine aktiven FSME- Endemiegebiete mehr bekannt. Zwischen 1960 und 1980 waren in Sachsen aber noch Risiko- und Hochrisikogebiete im Raum Dresden-Dresdener Heide, Leipzig und Chemnitz-Zwickau vorhanden, sodass das Aufflackern der FSME nicht überrascht. Sachsen Von 1994 bis 2003 gingen in Sachsen 23 Meldungen über FSME-Erkrankungen ein, wovon 9 Fälle als autochthon eingestuft werden konnten. Bei den autochthonen Fällen erfolgte die Exposition in den Räumen Dresden-Riesa-Großenhain (3 Fälle), Leipzig (2 Fälle) und Chemnitz-Annaberg-Freiberg (4 Fälle) [1, 12]. Im Regierungsbezirk Dresden erkrankte im 2. Quartal 2004 ein Mann an einer autochthon erworbenen FSME [16]. Im 2. Quartal 2005 wurde im Dresdner Stadtkreis eine offensichtlich autochthon erworbene FSME-Infektion erfasst. Es handelte sich um einen 23-jährigen Mann mit der typischen Symptomatik einer Meningitis und entsprechendem serologischen Nachweis. Er konnte auch den Tag des Zeckenstichs angeben. Bei einem weiteren gemeldeten Fall eines 10- jährigen Jungen war ein Zeckenstich während eines Aufenthaltes in der Tschechischen Republik erinnerlich, sodass dieser wahrscheinlich autochthon ist [17]. Thüringen Von 1994 bis 2003 wurden in Thüringen 30 FSME-Erkrankungen registriert, wovon 22 als autochthon charakterisiert worden sind [1]. Die Expositionsorte lagen in den Landkreisen: Saale-Holzland-Kreis (7 Fälle), Saale-Orla-Kreis (4 Fälle) und Hildburghausen (2 Fälle) sowie in den Landkreisen Greiz (3 Fälle), Weimarer Land (3 Fälle) und je 1 Fall in Sonneberg, Schmalkalden- Meiningen und Jena [12]. Der Kreis Weimarer Land gilt gegenwärtig nicht als FSME-Risikogebiet. Im Juni 2002 erkrankte jedoch ein 68- jähriger Mann nach einer Wanderung im Bereich Riechheimer Berg an einer schweren FSME, die serologisch gesichert werden konnte. Der Zeckenstich war ihm erinnerlich.weiterhin wurde ein FSME-Verdachtsfall nach vermuteter Exposition im Gebiet Apolda beobachtet [18]. Hessen 2004 wurde ein Einzelfall aus dem Schwalm-Eder-Kreis gemeldet. Dieser Kreis grenzt an das Risikogebiet LK Marburg-Biedenkopf an. Ein 43- jähriger Zimmermann, der im südlichen Schwalm-Eder-Kreis regelmäßig joggt, erkrankte am 11.06.2004 schwer. Ein Zeckenstich war nicht erinnerlich [19]. 2005 gab es einen weiteren Einzelfall in Südhessen, ca. 30 km vom nächstgelegenen bekannten Endemiege- 194 4 / 2005 ImpfDialog

biet entfernt. Nach Angaben des Gesundheitsamts wurde ein Mann aus Wiesbaden-Sonnenberg Anfang Juli bei Gartenarbeiten durch einen Zeckenstich mit dem FSME-Virus infiziert und erlitt eine Meningitis. Der Patient hatte den Zeckenstich bemerkt und diese selber entfernt. Er befinde sich inzwischen wieder auf dem Weg der Besserung [20]. Fazit Auch außerhalb der offiziell deklarierten Risikogebiete muss bei entsprechender Symptomatik immer an die Diagnose»FSME«gedacht und die Diagnose bestätigt oder ausgeschlossen werden. FSME ist meldepflichtig, sodass behördenseitig die Dokumentation sichergestellt ist. Die bisherige Risikoeinschätzung mit Hilfe des Surrogatmarkers»Erkrankungsfall«ist rein reaktiv und damit überholt, denn sie erlaubt präventive Maßnahmen erst nach einer entsprechenden Anzahl Erkrankter. Eine vorausschauende Risikoeinschätzung mittels Seroprävalenz-Studien, z.b. bei den natürlichen Wirten, den Zecken, ist bei der Schwere der Erkrankung und den langfristigen Folgen für die Betroffenen unerlässlich, um den Anforderungen eines vorbeugenden Gesundheitsschutzes gerecht zu werden. Die landesweite Empfehlung zur FSME-Impfung in Baden-Württemberg ist bereits Bestandteil der Impfvereinbarung zwischen der KV Baden-Württemberg und den gesetzlichen Krankenkassen und hat Vorbildcharakter. Das RKI sollte daher die bisher vorgenommene Einteilung der Endemiegebiete lediglich nach der Häufigkeit des Autretens humaner Erkrankungen ändern, denn in anderen KV-Regionen ist eine FSME- Impfung außerhalb von Endemiegebieten gemäß Epidemiologischem Bulletin 16/2005 noch kein Bestandteil der Impfvereinbarung zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den gesetzlichen Krankenkassen. Die Kostenerstattung ist daher in diesen KV-Bezirken auf die FSME- Impfung nur bei Aufenthalt in vom RKI klassifizierten Endemiegebieten beschränkt bzw. bei weiterer Einschränkung im Einzelfall zu prüfen. Literatur [1] Süss J. Epidemiologie in Ostdeutschland. ImpfDialog 2004; 4(1): 13-17 [2] Robert Koch-Institut. Risikogebiete Epid Bull 2002; (26): 212-215 [3] Robert Koch-Institut. Risikogebiete Epid Bull 2003; (20): 155-159 [4] Robert Koch-Institut. Aktualisierte Darstellung der FSME-Risikogebiete in Deutschland. Epid Bull 2003; (24):I III [5] Robert Koch-Institut. Risikogebiete Epid Bull 2004; (21): 169-176 [6] Robert Koch-Institut. Hinweis: Zwei neue Risikogebiete in Bayern. Epid Bull 2004; (37): 315 [7] Robert Koch-Institut. FSME: Risikogebiete in Deutschland. Epid Bull 2005; (16): 137-140 [9] Oehme R, Hartelt K, Backe H, Brockmann S, Kimmig P. Foci of tick-borne diseases in southwest Germany. Int J Med Microbiol 2002; 291 Suppl 33: 22-29 [10] Süss J, Schrader C. Die aktuelle epidemiologische Situation der FSME in Deutschland. Arbeitskreis für Medizinische Arachno-Entomologie (AMAE) e.v.tagung in Berlin, 28.-29.9.2000 [11] Stocker U.Vortrag bei dem Bayerischen Landeamt für Arbeitsschutz, Arbeitsmedizin und Sicherheitstechnik (LfAS), München, 29.4.2004 [12] Süss J. Persönl. Mitteilung zu autochthonen FSME-Fällen in den östlichen Bundesländern (28.11.2005) [13] Positionspapier zur Impfstrategie FSME. Bayerische Gesellschaft für Immun- und Tropenmedizin e.v., 2005 [14] Niedersächsisches Landesgesundheitsamt. Gemeldete FSME-Fälle in Niedersachsen Stand 21.09.2005. Hannover [15] Hemmer CJ, Littmann M, Löbermann M, et al. Ein Fall einer autochthonen Frühsommermeningoenzephalitis (FSME) in Mecklenburg-Vorpommern. Dtsch med Wochenschr 2005; 130: 2507-2511 [16] Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen Sachsen. LUA-Mitteilung 2004; Nr. 3, 4 [17] Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen Sachsen, LUA-Mitteilung 2005, Nr. 3, 9 [18] Süss J. Die FSME-Risikogebiete in Thüringen entwickeln sich weiter. Landesärztekammer Thüringen, 24.04.2003. www.laek-thueringen.de [8.11.2005] [19] Ostermann B, Radsak K, Shiratori K, et al. Fallbericht: Ein schwer verlaufender Fall von FSME nach Infektion in einem bisher nicht als Endemiegebiet ausgewiesenen Landkreis (Schwalm-Eder-Kreis, Hessen). ImpfDialog 4; 3: 147-149 [20] www.wiesbaden.de/aktuelles/ rathausnachrichten [4.8.2005] Prof. Dr. A. Windorfer 1, Dr. med. Christian Schönfeld 2 1Niedersächsisches Landesgesundheitsamt Hannover 2 Tropeninstitut Berlin ImpfDialog 4 / 2005 195