Antragsformular für die Pauschalförderung. Liste der Selbsthilfegruppen der Selbsthilfeorganisation

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1 Antragsunterlagen zur pauschalen Förderung von Selbsthilfeorganisationen auf Landesebene (Landesverbände) durch die GKV Gemeinschaftsförderung Selbsthilfe im Land Brandenburg für das Förderjahr gemäß 20 h SGB V im Rahmen der kassenartenübergreifenden Gemeinschaftsförderung im Land Brandenburg Damit die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände über eine Förderung entscheiden können, ist Ihre Mitwirkung gesetzlich vorgeschrieben (vgl. 60 SGB I). Die folgenden Angaben werden für die ordnungsgemäße Bearbeitung Ihres Antrages auf Förderung nach 20h SGB V benötigt (vgl. Antragsunterlagen). Eine fehlende Mitwirkung kann zur Ablehnung Ihres Antrages führen. Zu den Antragsunterlagen gehören die nachstehenden Anlagen: Anlage 1: Anlage 2: Anlage 3: Antragsformular für die Pauschalförderung Strukturerhebungsbogen Liste der Selbsthilfegruppen der Selbsthilfeorganisation Anlage 4: Gesamtfinanzierungsplan 2017 Anlage 5: Anlage 6: Datenverwendungserklärung Allgemeine Nebenbestimmungen Anlage 7: Nachweis über die Mittelverwendung für das Förderjahr 2016 Anlage 8: Kontaktdaten für die Antragstellung Änderungen im Antragsvordruck durch den Antragsteller sind nicht zulässig. (Zutreffendes bitte ankreuzen) Erstantrag Folgeantrag 1 Antragsfrist für die Einreichung von Förderanträgen ist der 31. Januar 2017 für das Förderjahr

2 Anlage 1 Name des Antragstellers (der Selbsthilfeorganisation auf Landessebene): Anschrift: Telefon: Fax: Internet: Bankverbindung: Kontoinhaber: Kreditinstitut: IBAN: BIC: Nennung des/der vertretungsberechtigten Ansprechpartners/in für Rückfragen zum Antrag: Name: Telefon: Fax: Struktur Anzahl der Einzelmitglieder Anzahl der Selbsthilfegruppen in Brandenburg Bitte Liste entsprechend Anlage 3 beifügen. Anzahl der Selbsthilfegruppen der Organisation in anderen Bundesländern 2

3 Sind außergewöhnliche Veränderungen für das Antragsjahr 2017 zu erwarten, z.b. Einnahmen (Erbschaften o.a.) oder Einnahmeausfälle? Ja (bitte auf gesondertem Blatt erläutern) Nein Bitte tragen Sie hier ein, in welcher Höhe Sie Fördermittel beantragen! Höhe der beantragten Fördermittel Folgende Anlagen sind diesem Antrag beigefügt und auszufüllen: (bitte ankreuzen) 1) Strukturerhebungsbogen (einschließlich der Ausweisung von Personalstellen)* liegt bereits vor ist beigefügt wird nachgereicht bis 2) Datenverwendungserklärung* Vom Antragsteller sind zusätzlich beizufügen: (bitte ankreuzen) 3) aktuelle Satzung* 4) aktueller Körperschaftssteuer-Freistellungsbescheid des Finanzamtes* 5) Mitteilung über die letzte Entlastung des Vorstandes durch die Mitgliederbzw. Delegiertenversammlung (Auszug aus dem Protokoll der Mitgliederversammlung) 6) Verwendungsnachweis des Vorjahres gültig bis a) Tätigkeitsbericht des Vorjahres b) zahlenmäßiger Nachweis 7) Haushaltsplan (geplante Einnahmen und Ausgaben) für das Antragsjahr 8) Erläuterung von Rücklagen (sofern diese bestehen und nicht als eigene Mittel eingesetzt werden). 9) Letzter genehmigter Jahresabschluss (ggf. zunächst als Entwurf) * Unterlagen sind nur beim Erstantrag oder bei Änderungen gegenüber dem Vorjahresantrag einzureichen. 3

4 Der Antragsteller erklärt, dass die Angaben im Antrag richtig und vollständig sind. er über eine ordnungsgemäße Geschäfts- und Buchführung und eine entsprechende Verwaltung verfügt. Mit der Unterschrift bestätigt die Selbsthilfeorganisation sowohl ihre Antragstellung auf Pauschalmittel gemäß 20h SGB V als auch die Kenntnisnahme und Berücksichtigung der allgemeinen Nebenbestimmungen (vgl. Anlage 7). Der Antragsteller verpflichtet sich weiter, die finanziellen Zuschüsse der Krankenkassen/-verbände zweckgebunden gemäß 20h SGB V zu verwenden. Die Krankenkassen/- verbände behalten sich im Einzelfall vor, detaillierte Nachweise über die Mittelverwendung beim Förderempfänger anzufordern. Die Krankenkassen/-verbände behalten sich im Einzelfall vor, die ordnungsgemäße Verwendung der pauschalen Fördermittel zu prüfen. Bei vorsätzlich falschen oder grob fahrlässigen Angaben sind die Krankenkassen/-verbände berechtigt, die finanziellen Zuwendungen zurückzufordern. Unterschriften 1. rechtsverbindliche Unterschrift ( und ggf. Stempel) Ort, Datum Name in Druckbuchstaben 2. rechtsverbindliche Unterschrift ( und ggf. Stempel) 2 Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Stempel 2 Sofern laut Satzung nur ein Vertretungsbefugter benannt ist, ist dies als ausreichend anzusehen. In diesem Falle ist eine Vertretungsvollmacht in Kopie beizufügen. 4

5 Strukturerhebungsbogen für die gesundheitsbezogenen Selbsthilfeorganisationen auf Landesebene Stand der nachstehenden Angaben: (Datum) Anlage 2 Name des Landesverbandes: Anschrift: Vorsitzende(r)/Präsident(in): ggf. Geschäftsführer(in): Telefon: Telefax: Internet: (1) a) Gründungsjahr des Landesverbandes: b) Jahr der Eintragung in das Vereinsregister: c) Falls noch keine Eintragung erfolgt, bis wann ist die Eintragung vorgesehen? d) Gründe für die Nichteintragung in das Vereinsregister: (2) a) Erhebt Ihr Landesverband Mitgliedsbeiträge? Ja Nein b) Wenn ja, Höhe des Mitgliedsbeitrages im Jahr: (3) In welchen übergeordneten Organisationen ist Ihr Landesverband Mitglied? Landesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe e.v. (LAG SELBSTHILFE) Landesverband des PARITÄTISCHEN e.v. (DPWV) Andere Wohlfahrts-/Sozialverbände: Sonstige (z.b. Fachgesellschaften): 5

6 (4) Welche wiederkehrenden Aufgaben werden auf Landesebene in diesem Förderjahr wahrgenommen? Welche gesundheitsbezogenen Arbeitsschwerpunkte und Maßnahmen sollen mit den beantragten pauschalen Mitteln realisiert werden? (ggf. auf separatem Blatt ausführen) (5) Anzahl der hauptberuflichen Stellen im Landesverband: Der Landesverband verfügt nur über ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen: ja nein (6) a) Name der Erkrankung/Behinderung (Mehrfachnennung möglich): b) Zuordnung der Erkrankung zum Krankheitsverzeichnis (Krankheitsobergruppen) nach 20h SGB V: (Mehrfachnennung möglich) Krankheiten des Kreislaufsystems Krankheiten des Muskel-Skelett- Systems, der Gelenke, der Muskeln und des Bindegewebes Bösartige Neubildungen, Tumorerkrankungen Allergische und asthmatische Erkrankungen, Krankheiten des Atmungssystem Erkrankungen der Verdauungsorgane und des Urogenitaltraktes Lebererkrankungen Hauterkrankungen, chronische Krankheiten des Hautanhanggebildes und der Unterhaut Suchterkrankungen Krankheiten des Nervensystems Hirnbeschädigungen Endokrine Ernährungs- und Stoffwechsel- Krankheiten Krankheiten des Blutes, des Immunsystems/ Immundefekte Krankheiten der Sinnesorgane, Hör-, Seh- und Sprachbehinderungen Infektiöse Krankheiten Psychische und Verhaltensstörungen, Psychische Erkrankungen Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien Chronische Schmerzen Organtransplantationen c) Kurzbeschreibung der Erkrankung / Behinderung (ggf. Flyer/Selbstdarstellung beifügen): 6

7 d) Angaben zur Verbreitung der Erkrankung / Behinderung im Land Brandenburg (soweit bekannt): (7) Selbstdarstellung des Landesverbandes: Broschüre, Faltblatt o. ä. zur Selbstdarstellung des Landesverbandes, der Ziele und Arbeitsschwerpunkte ist beigefügt (8) Hat sich Ihr Landesverband Leitsätze zur Wahrung der Neutralität und Unabhängigkeit im Umgang mit im Wettbewerb stehenden Wirtschaftsverbänden/-unternehmen gegeben? Ja Nein 1. rechtsverbindliche Unterschrift ( und ggf. Stempel) Ort, Datum Name in Druckbuchstaben 2. rechtsverbindliche Unterschrift ( und ggf. Stempel) 3 Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Stempel 3 Sofern laut Satzung nur ein Vertretungsbefugter benannt ist, ist dies als ausreichend anzusehen. In diesem Falle ist eine Vertretungsvollmacht in Kopie beizufügen. 7

8 Anlage 3 Liste der gesundheitsbezogenen Selbsthilfegruppen der Selbsthilfeorganisation (ggf. auf separatem Blatt ausfüllen bzw. in anderer Form beilegen) Name der Selbsthilfegruppe Ort/Landkreis 8

9 Anlage 4 Haushaltsplan für das Jahr 2017 I. geplante Gesamtausgaben 2017 Gesamtausgaben (ohne Projekte und Zweckbetrieb) Plan 2017 Personalkosten Löhne/Gehälter sonstige Personalkosten z.b. Honorare (bitte erläutern) Summe Personalkosten Sachkosten Miete/Betriebskosten - für Bundes-/Landesgeschäftsstelle - für andere Räumlichkeiten (bitte erläutern) Geschäftsbedarf - Büromaterial - Porto - Fernmeldegebühren (Telefon/ Fax, Internet) Ersatz/Anschaffung von Mobiliar und technischen Geräten Fahrt-/Reisekosten Qualifizierung / Fortbildung Öffentlichkeitsarbeit (Vereinsmedien, PR, Kongresse, Messe) Sonstige Sachkosten Summe Sachkosten Mitgliedsbeiträge für Organisationen Weitere institutionelle Ausgabenpositionen z.b. gesetzlich notwendige Rückstellungen (nicht Rücklagen) Gesamtausgaben Ausgaben für Zweckbetrieb Ausgaben für Projekte (sofern nicht in Gesamtausgaben enthalten) 9

10 Anlage 4 II. Geplante Gesamteinnahmen 2017 Gesamteinnahmen (ohne Projekte und Zweckbetrieb) Plan 2017 Eigenmittel Mitgliedsbeiträge Zweckbetrieb (z.b. Verkauf von Produkten) Einnahmen über eigene Förderkreise oder Fördervereine o.ä. Zinserträge Summe der Eigenmittel Öffentliche Zuschüsse (institutionell) Landesmittel (z.b. von Landesministerien) kommunale Mittel (z.b. von Städten und Gemeinden) Summe Öffentliche Zuschüsse Zuschüsse von Sozialversicherungen (institutionell) Rentenversicherungsträger Unfallversicherungsträger Pflegeversicherungsträger davon für Aktivitäten gem. 45 d SGB XI : Beantragte Gemeinschaftsförderung (2017) Summe Zuschüsse von Sozialversicherungen Sonstige Einnahmen (bitte benennen) Summe sonstige Einnahmen Gesamteinnahmen Geplante Einnahmen für Zweckbetrieb Geplante Einnahmen für Projekte (sofern nicht in Gesamtausgaben enthalten) darunter Öffentliche Zuschüsse (Projektförderung) Kassenindividuelle Förderung (2017) 10

11 Anlage 5 Datenverwendungserklärung Noch eine Bitte in eigener Sache: Wichtige Voraussetzung zur besseren Umsetzung der Selbsthilfeförderung nach 20h SGB V ist eine größere Transparenz der Förderung. Um dieses Ziel zu erreichen, bedarf es eines verbesserten Informationsaustausches und einer gesicherten Datengrundlage zum Förderverfahren. Außerdem ist es wünschenswert, dass Menschen, die an der Selbsthilfe interessiert sind, auch über die Ansprechpartner der Krankenkassen und ihrer Verbände Informationen zu Selbsthilfegruppen, Selbsthilfeorganisationen und Selbsthilfekontaktstellen erhalten können. Damit die weitergehende Verwendung der entsprechenden Informationen auf rechtlich abgesicherter Basis erfolgen kann, benötigen wir eine entsprechende Einverständniserklärung. Wir bitten Sie deshalb, uns nachfolgend Ihr entsprechendes Einverständnis zu erklären: Diese Einverständniserklärung zur weiter gehenden Datenverwendung ist freiwillig und unabhängig von der Bearbeitung Ihres Antrages auf Fördermittel. Ein Widerruf ist jederzeit möglich. Einverständniserklärung zur weiter gehenden Datenverwendung: Wir willigen ein, dass die Angaben aus dem Strukturerhebungsbogen und dem Antrag zusätzlich für folgende Zwecke verwendet werden dürfen: Dokumentation des Fördergeschehens für interne Zwecke der jeweiligen Krankenkassen und ihrer Verbände, Beratungen im Rahmen des gesetzlichen Förderverfahrens innerhalb der gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände sowie mit den Vertretern der für die Wahrnehmung der Interessen der Selbsthilfe maßgeblichen Organisationen, Information und Beratung der Versicherten und der interessierten Öffentlichkeit über Art der Organisation, betroffenes Krankheitsbild, Name der Organisation, sowie die für die Erreichbarkeit der Organisation erforderlichen Daten. Wir willigen in diese weiter gehende Datenverwendung ein: Datum rechtsverbindliche Unterschrift ( und ggf. Stempel) 11

12 Anlage 6 Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen im Land Brandenburg GKV- Gemeinschaftsförderung Selbsthilfe Allgemeine Nebenbestimmungen für die Gewährung von Fördermitteln nach 20h SGB V an Selbsthilfeorganisationen im Land Brandenburg im Jahr 2017 Anforderung und Verwendung der Fördermittel 1. Die Förderung erfolgt als Festbetragsfinanzierung. Die Fördermittel sind zweckgebunden, wirtschaftlich und sparsam zu verwenden. 2. Der Fördermittelempfänger hat alle eigenen Mittel und Einnahmen, die mit dem Förderzweck zusammenhängen (insbesondere Zuwendungen, Leistungen Dritter, Einnahmen aus Sponsoring etc.) als Deckungsmittel für alle Ausgaben einzusetzen. Sofern Rücklagen bestehen und diese im Antrag nicht als Eigenmittel ausgewiesen werden, ist dies zu begründen. 3. Die Bildung von Rückstellungen ist zulässig, soweit sie gesetzlich (z.b. durch das Handelsgesetzbuch) vorgeschrieben sind. 4. Der Fördermittelempfänger darf keine vorrangig wirtschaftlichen/kommerziellen Zwecke verfolgen. Zur Erfüllung des Förderzwecks beschaffte Gegenstände 1. Der Fördermittelempfänger hat Gegenstände, deren Anschaffungswert 410 Euro (ohne Umsatzsteuer) übersteigt, zu inventarisieren. Informations- und Mitteilungspflichten 1. Der Fördermittelempfänger ist zu einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und ihren Verbänden unter Wahrung der Neutralität und Unabhängigkeit verpflichtet. 2. Der Fördermittelempfänger soll auf die Förderung der GKV hinweisen. 3. Der Fördermittelempfänger ist verpflichtet, dem Fördermittelgeber mitzuteilen, wenn a. er nach Vorlage des Haushaltsplans/Finanzierungsplans weitere Fördermittel bei anderen Stellen beantragt oder von ihnen erhält, b. sich maßgebliche, für die Förderung wichtige Umstände ändern oder wegfallen. Hierzu zählt die Information über maßgebliche Veränderungen des Vorhabens hinsichtlich Finanzierung, Zuwendungszweck, Erfüllung der Auflagen sowie bei Eröffnung oder Beantragung eines Insolvenzverfahrens. 12

13 Nachweis der Mittelverwendung 1. Die Kassen- und Buchführung sind sorgfältig und für den Fördermittelgeber nachvollziehbar zu führen. 2. Die Verwendung der Fördermittel ist nachzuweisen. Hierbei ist die im Bewilligungsschreiben festgelegte Frist zu beachten. Regelhafter Verwendungsnachweis 1. Der Verwendungsnachweis besteht aus einem zahlenmäßigen Nachweis sowie einem Tätigkeitsbericht. Im zahlenmäßigen Nachweis sind alle tatsächlichen Einnahmen und Ausgaben in der Gliederung des Haushaltsplans/Finanzierungsplans auszuweisen. Der Fördermittelempfänger bestätigt, dass die Fördermittel wirtschaftlich, sparsam, zweckentsprechend und ggf. entsprechend der Satzung verwendet wurden. 2. Der Fördermittelnehmer hat auf Anforderung Bücher, Belege und sonstige Geschäftsunterlagen vorzulegen sowie ggf. eine örtliche Erhebung zu ermöglichen. 3. Der Fördermittelempfänger hat alle mit der Förderung zusammenhängenden Unterlagen (Einzelbelege, Verträge etc.) sechs Jahre nach Beendigung der Förderung aufzubewahren, sofern nicht aus Rechtsgründen oder aufgrund steuerlicher Vorschriften eine längere Aufbewahrungsfrist notwendig ist. Er hat sicherzustellen, dass die Unterlagen insbesondere nach einem Ämterwechsel oder Auflösung der Selbsthilfestruktur für eine Prüfung zur Verfügung stehen. Erstattung (Rückforderung) der Fördermittel 1. Erforderliche Auskünfte sind gegenüber dem Fördermittelgeber zu erteilen. 2. Die Fördermittel sind ganz oder teilweise zu erstatten, soweit das Bewilligungsschreiben/der Bewilligungsbescheid nach den Vorschriften des SGB X ( 44 ff.) oder anderen Rechtsvorschriften mit Wirkungen für die Vergangenheit zurückgenommen oder widerrufen wird oder sonstig unwirksam sind. Sonstiges 1. Neutralität und Unabhängigkeit Der Fördermittelempfänger hat die Unabhängigkeit seiner Selbsthilfeaktivitäten von wirtschaftlichen Interessen zu wahren und seine fachliche und politische Arbeit ausschließlich an den Bedürfnissen und Interessen von chronisch kranken und behinderten Menschen und deren Angehörigen auszurichten. In allen Fällen von Zusammenarbeit und Kooperationen, auch ideeller Art, hat er die vollständige Kontrolle über die Inhalte seiner Arbeit, deren Umsetzungen sowie die Verwendung der Fördermittel zu behalten. Jegliche Kooperation mit und Unterstützung durch Wirtschaftsunternehmen ist transparent zu gestalten. Bei der Weitergabe von Information hat er auf inhaltliche Neutralität und eine ausgewogene Darstellung zu achten. Informationen und Empfehlungen der Selbsthilfe einerseits und Werbung des jeweiligen Unternehmens andererseits sind zu trennen. Werbung von Wirtschaftsunternehmen insbesondere in schriftlichen Publikationen ist zu kennzeichnen. 2. Datenschutz Die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes bzw. der Landesdatenschutzgesetze insbesondere im Hinblick auf die Weitergabe personenbezogener Daten sind zu beachten. 3. Die Förderung erfolgt ohne rechtliche Verpflichtung für Zahlungen in den Folgejahren. 13

14 Nachweis über die Mittelverwendung gemäß 20h SGB V für das Förderjahr 2016 Anlage 7 Empfänger der Fördermittel (Name und Anschrift der Selbsthilfeorganisation): AnsprechpartnerIn bei eventuellen Rückfragen (Name): Telefon: Bewilligungsschreiben vom: Geschäftszeichen: Betrag: Die Fördermittel wurden gemäß dem o. a. Bewilligungsschreiben ausschließlich für unsere satzungsgemäßen gesundheitsbezogenen Aufgaben verwendet. Bericht des Kassen- bzw. Wirtschaftsprüfers ist als Anlage beigefügt wird bis zum nachgereicht Eine summarische und tabellarische Auflistung der tatsächlichen Einnahmen und Ausgaben analog der Struktur des Haushaltsplans ist als Anlage beigefügt wird bis zum nachgereicht Zurück an: IKK Brandenburg und Berlin Vertragsmanagement und Selbsthilfe Detlef Schroedel Keithstraße 9/ Berlin Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift 14

15 Anlage zum Verwendungsnachweis Gesamtausgaben (ohne Projekte und Zweckbetrieb) 2016 Personalkosten Löhne/Gehälter Sonstige Personalkosten Summe Personalkosten Sachkosten Miete/Betriebskosten - für Bundes-/Landesgeschäftsstelle - für andere Räumlichkeiten (bitte erläutern) Geschäftsbedarf - Büromaterial - Porto - Fernmeldegebühren (Telefon/ Fax, Internet) Ersatz/Anschaffung von Mobiliar und technischen Geräten Ersatz/Anschaffung von Mobiliar und technischen Geräten Fahrt-/Reisekosten Qualifizierung / Fortbildung Öffentlichkeitsarbeit (Vereinsmedien, PR, Kongresse, Messe) Sonstige Sachkosten Ersatz/Anschaffung von Mobiliar und technischen Geräten Summe Sachkosten Mitgliedsbeiträge für Organisationen Weitere institutionelle Ausgabenpositionen z.b. gesetzlich notwendige Rückstellungen (nicht Rücklagen) Gesamtausgaben Ausgaben für Zweckbetrieb Ausgaben für Projekte (sofern nicht in Gesamtausgaben enthalten) 15

16 Anlage zum Verwendungsnachweis Gesamteinnahmen (ohne Projekte und Zweckbetrieb) 2016 Eigenmittel Mitgliedsbeiträge Einnahmen über eigene Förderkreise oder Fördervereine o.ä. Zinserträge Summe der Eigenmittel Öffentliche Zuschüsse (institutionell) Landesmittel (z.b. von Landesministerien) kommunale Mittel (z.b. von Städten und Gemeinden) Summe Öffentliche Zuschüsse Zuschüsse von Sozialversicherungen (institutionell) Rentenversicherungsträger Unfallversicherungsträger Pflegeversicherungsträger davon für Aktivitäten gem. 45 d SGB XI Gemeinschaftsförderung (2016) : Summe Zuschüsse von Sozialversicherungen Sonstige Einnahmen (bitte benennen) Summe sonstige Einnahmen Gesamteinnahmen Einnahmen für Zweckbetrieb Einnahmen für Projekte (sofern nicht in Gesamtausgaben enthalten) darunter Öffentliche Zuschüsse (Projektförderung) Kassenindividuelle Förderung (2016) 16

17 Anlage 8 Kontaktdaten für die Antragstellung Die kassenartenübergreifende Gemeinschaftsförderung von Selbsthilfeorganisationen im Land Brandenburg wird federführend gewährleistet durch: IKK Brandenburg und Berlin Vertragsmanagement und Selbsthilfe Detlef Schroedel Keithstraße 9/ Berlin Tel.: 030 / Fax: 030 / detlef.schroedel@ikkbb.de 17