Im Namen des Volkes URTEIL. in dem Rechtsstreit. - Klägerin- Prozessbevol1m.: Rechtsanwalt. gegen. vertr. d. d. Vorstand, - Beklagte-

Transkript

1 Sozialgericht Dessau-Roßlau verkündet am 23. Mai 2012 S 21 KR 61/10 Aktenzeichen Im Namen des Volkes URTEIL in dem Rechtsstreit - Klägerin- Prozessbevol1m.: Rechtsanwalt gegen vertr. d. d. Vorstand, - Beklagte- Die 21. Kammer des Sozialgerichts Dessau-Roßlau hat vom 23. Mai 2012 durch den ~1"I'Tor sowie die ehrenamtlichen Richter Recht erkannt: Der Bescheid der Beklagten vom 14. September 2009 und der Widerspruchsbescheid vom 1. Juli 2010 zur Versicherungsnummer werden abgeändert. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine Behandlung der Lipödeme mittels Liposuktion in einem nach 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch zugelassenen Krankenhaus zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits zu erstatten.

2 - 2 - Tatbestand: Streitig ist die Durchführung einer Liposuktion zu Lasten der beklagte'n Krankenkasse. Die 1962 geborene Klägerin ist Mitglied der beklagten Krankenkasse; ursprünglich gehörte sie einer Krankenkasse an, die sich zum mit zwei weiteren Krankenkassen zur Beklagten vereinigt hat. Die Klägerin beantragte am bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten (nachfolgend einheitlich als Beklagte bezeichnet) unter Vorlage eines Attests der Fachärztin für Allgemeinmedizin eine Kostenübernahme für die weitere Behandlung ihres chronischen Lipödems. Die Ärztin befürwortete den Antrag. Dem Antrag beigefügt war eine dreiseitige Stellungnahme des Chefarztes Klinik _ Professor _Prof. nostizierte neben einem Zustand nach Beckenvenenthrombose ein Lipödem der Beine im Stadium II und der Arme im Stadium I. Er führte aus, in den letzten Jahren sei es zu Gewichts- und Volumenzunahme, vorwiegend an den Armen und Beinen, mit Auftreten von Schwäche und Kraftlosigkeit, Schweregefühl, Schwellungen, Druck- und Spontanschmerzen, rechts teilweise stärker als links, gekommen. Eindeutige hinweise für ein Lymphödem - so Prof. - bestünden klinisch nicht. Die durchgeführte klassische konservative Therapie mit manueller Lymphdrainage und Kompression sei zwar in der Lage, lokalisierte Ödeme zu vermindern und damit kurzfristig Druck- und Spannungsschmerzen zu verbessern. Bezüglich der kontinuierlichen Zunahme der umschriebenen Fettvermehrung an den Beinen lasse sich damit aber keine relevante Verbesserung erzielen. Zur Reduzierung dieser Fettvolumina sei daher eine operative Behandlung mittels Liposuktion - entsprechend den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie für das Lipödem aus dem Jahre nötig. Dem Antrag der Klägerin waren außerdem ein Kostenvoranschlag der und Photos der Klägerin beigefügt. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom den Antrag ab. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, die Vibrations-Liposuktion sei in den Richtlinien über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ausdrücklich von der Erstattung in der kassenärztlichen Versorgung ausgenommen. Ärztliche Behandlungs- und Untersuchungsmethoden könnten nur zu Lasten der Beklagten erbracht werden, wenn sie nach 135 SGB V anerkannt seien. Außerdem handele es sich bei der inik nicht um ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des 108 ~

3 - 3 - SGB V. Die Klägerin legte am Widerspruch ein, welchem eine Stellungnahme von Prof. _ beigefügt war. Der Arzt führte unter anderem aus, die Krankenkasse könne trotz fehlender Richtlinie des Bundesausschusses trotzdem sehr wohl eine Einzelfallentscheidung treffen. Es liege zwar keine lebensbedrohliche Erkrankung vor, jedoch eine Erkrankung, die chronisch verlaufe und die sehr wohl die Lebensqualität auf Dauer stark und nachhaltig beeinträchtige. Die Klinik sei ein privates Krankenhaus mit Konzession gemäß 30 der Gewerbeordnung. Die Voraussetzungen des 107 SGB V lägen vor. Ferner sei ein Krankenhaus ausnahmsweise auch dann zugelassen, wenn eine Bedarfslücke bestehe. Bisher gebe es in Deutschland nur ganz wenige operativ tätige Einrichtungen, in denen überhaupt die Liposuktion durchgeführt werde. Ein Bedarf sei vorhanden. Die Beklagte holte hierzu eine sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MdK) vom ein, zu welcher Prof. _ unter dem Stellung nahm. AbschließenCl erging das sozialmedizinische Gutachten des MdK vom Die Gutachterin führte aus, es handele sich bei dem Lipödem um eine Krankheit. Die beantragte chirurgische Therapie sei aber nicht erforderlich. Die Anwendung komplexer konservativer Maßnahmen in Form der komplexen Entstauungstherapie stünden als vertragsärztliche Behandlungsmaßnahmen zur Verfügung. Diese beinhalteten die kontinuierliche Kompressionstherapie und manuelle Lymphdrainage. Auch die apparative intermittierende Kompression in der fachärztlichen Praxis sei eine etablierte Behandlungsmethode. Ggf. sei eine Behandlung in einer Iymphologischen Schwerpunktklinik angezeigt. Die Beklagte holte den Bericht des Facharztes für Orthopädie vom ein: Der Arzt teilte mit, wegen Folgeerscheinungen am Stütz- und Bewegungsapparat sei eine Gewichtsreduktion, ggf. unter operativen Maßnahmen (Liposuktion) aus orthopädischer Sicht als positiv zu bewerten. Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Gutachten des MdK sagten aus, dass es sich um keine medizinische Indikation handele, die eine Vibrations-Liposuktion im beantragten Umfang zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung rechtfertigen würden. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Widerspruchsbescheid Bezug genommen. Zur Begründung der am erhobenen Klage trägt die Klägerin durch ihren Prozessbevollmächtigten im Wesentlichen vor, die Nichtaufnahme der Liposuktion als Behandlungsmethode beruhe auf einem Systemversagen. Zudem liege ein sogenannter Seltenheitsfall vor.

4 -4- Die Kammer hat je einen ärztlichen Befundbericht der Fachärztin für Allgemeinmedizin (vom und des Facharztes für Orthopädie (vom ) eingeholt, auf deren Inhalt Bezug genommen wird. Auf Antrag der Klägerin nach 109 Sozialgerichtsgesetz wurde von Prof as Gutachten vom eingeholt. Auf den Inhalt des Gutachtens, welches den Beteiligten ebenso wie die eingeholten Berichte in Kopie übersandt wurde, wird Bezug genommen. Die Beklagte hat hierzu das Gutachten des Md~vom vorgelegt. Die Klägerin hat durch ihren Prozessbevollmächtigten arbeitsamtsärztliche Gutachten vom und vom vorgelegt, außerdem einen Behandlungsbericht m In der mündlichen Verhandlung vom ist das Gutachten Prof._ vom verlesen worden. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zu der Behandlung des Lipödems sowie die zu der Liposuktion ergangene Rechtsprechung sind erörtert worden. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen. Die Klägerin beantragt, 1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 14. September 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01. Juli 2010 zur Versicherungsnummer: verurteilt, die Kosten der beantragten Behandlung mittels Liposuktion zu übernehmen. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

5 - 5 - Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen. Entscheidungsgründe: Die Klage ist zulässig und im Wesentlichen begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte Anspruch auf Gewährung einer Behandlung ihres Lipödems als Sach- und Dienstleistung in einem für die Behandlung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhaus. Die entgegenstehenden Bescheide der Beklagten waren insoweit abzuändern. Die Klägerin hat aber keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten einer Behandlung in de Klinik oder auf Übernahme der Kosten einer ambulanten Liposuktionsbehandlung. Insoweit war die Klage abzuweisen. Die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten die Leistungen gemäß 2 Abs. 2 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) als Sach- und Dienstleistungen, soweit das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch nichts Abweichendes vorsehen. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen gemäß 2 Abs. 2 Satz 3 SGB V die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch Verträge mit den Leistungserbringern. Es handelt sich folglich bei der gesetzlichen Krankenversicherung nicht um eine Krankheitskostenversicherung. Bei dem Lipödem der Klägerin handelt es sich um eine Krankheit, welche einen Anspruch auf Krankenbehandlung im Sinne des 27 SGB V begründet. Dies folgt aus den Berichten der behandelnden Ärzte und insbesondere aus dem durch die Rechtsvorgängerin der Beklagten eingeholten Gutachten des MdK vom Die Gutachterin hat darin ausdrücklich ausgeführt, dass es sich bei dem Lipödem um eine Krankheit handelt, welche Krankenbehandlung "nach sich zieht". Denn es liege - so das Gutachten - ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand vor, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den

6 - 6 - Betroffenen arbeitsunfähig macht. Die in dem Gutachten nachfolgenden Ausführungen zum Nichtvorliegen einer Entstellung sind überflüssig, weil das Vorliegen einer Krankheit schon bejaht wurde. Die Rechtsvorgängerin der Beklagten hat diese Ausführungen offenbar missverstanden. Die Ausführungen auf Blatt 3 unten des Widerspruchsbescheids vom deuten darauf hin, dass die Rechtsvorgängerin der Beklagte davon ausgegangen ist, es liege keine Krankheit vor. Diese Annahme ist falsch. Zur Behandlung des Lipödems der Klägerin ist vollstationäre Krankenhausbehandlung im Sinne des 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- oder nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Dies folgt aus dem im Klageverfahren eingeholten Gutachten des prof.~om Der Sachverständige führt zu Beweisfrage 7 nachvollziehbar und überzeugend aus, dass ein Aufenthalt mit Übernachtung erforderlich ist, weil wesentlich größere Mengen Fett als bei kosmetischen Eingriffen entfernt werden müssen. Hieraus folgt zugleich, dass die durch die MdK-Gutachterin in dem Gutachten vom vorgeschlagenen konventionellen Methoden (Entstauungstherapie einschließlich Kompressionstherapie und Lymphdrainage) für die Behandlung der Erkrankung der Klägerin nicht geeignet sind. Denn es geht nicht um die Resorption von Lymphansammlungen, sondern um die Entfernung krankhafter Fettansammlungen. Die Fettansammlungen können nicht durch Kompression (Druck) über Lymphgefäße und Lymphknoten in den Blutkreislauf zurückgeführt werden, wie dies bei Lymphansammlungen der Fall ist. Für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung sind die durch 135 SGB V vorgegebenen Einschränkungen bei neuen Behandlungsmethoden, auf die die Beklagte ihre ablehnende Entscheidung stützt, nicht relevant. Sie betreffen nur die vertragsärztliche Behandlung im ambulanten Bereich. Einer solchen Behandlung steht allerdings entgegen, dass für die Liposuktion keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses in Richtlinien nach 92 SGB V existiert. Die Problematik ist ausführlich schriftlich und mündlich erörtert worden. Die einer ambulanten Liposuktion entgegenstehende Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom , B 1 KR 11/08 R9 und der Landessozialgerichte Berlin-Brandenburg (Urteil vom , L 9 KR 29/08) und Hessen (Urteil vom , L 8 KR 101/10) ist ebenfalls erörtert worden. Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat in seinem Urteil vom ausdrücklich ausgeführt, dass kein sogenannter Seltenheitsfall und auch

7 - 7 - kein Systemversagen vorliegt und dass auch kein Anspruch auf Grund der gebotenen grundrechtskonformen Auslegung der Regelungen des SGB V besteht. Das durch den Prozessbevollmächtigten der Klägerin in der mündlichen Verhandlung als Ausdruck vorgelegte Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom (S 10 KR 189/10) setzt sich in den Entscheidungsgründen mit dieser Rechtsprechung leider nicht auseinander. Es beruft sich ausschließlich auf die Kommentierung von Hess zu 135 SGB V im Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, wonach unter bestimmten Umständen ein Systemmangel vorliegen kann. Ob diese Umstände tatsächlich vorliegen, ist dem Urteil nicht zu entnehmen. Die Kammer vermochte sich dieser Entscheidung nicht anzuschließen. Dies bedeutet, dass kein Anspruch der Klägerin auf eine ambulante Liposuktion besteht. Insoweit war die Klage zur KlarsteIlung abzuweisen. Für die hier gebotene stationäre Krankenhausbehandlung gilt stattdessen 137c Abs. 1 SGB V: Danach kann auch eine "neue" Behandlungsmethode in Krankenhäusern solange zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden, wie dies nicht durch eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgeschlossen wird. Eine solche "Negativempfehlung" in einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses existiert nicht. Die Klägerin kann allerdings nicht verlangen, zu Lasten ihrer Krankenkasse oder einer anderen Krankenkasse in d Klinik behandelt zu werden. Dies beruht auf 108 SGB V. Nach dieser Vorschrift dürfen die Krankenkassen Krankenbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen: 1. Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulkliniken anerkannt sind, 2. Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder 3. Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben. Di inik gehört nicht zu dem Kreis dieser Krankenhäuser. Eine Behandlung in diesem Krankenhaus zu Lasten einer Krankenkasse ist nicht zulässig. Auch die Ausführungen von Prof_ in dem Schreiben vom ändern an dieser Lage nichts. Die Ausführungen besagen, dass es sich bei der Einrichtung überhaupt

8 - B - um ein Krankenhaus (definiert in 107 Abs. 1 SGB V) handelt und dass die Einrichtung eine gewerberechtliche Zulassung hat. Es mag auch zutreffen, dass ein Bedarf für die Leistungen der Einrichtung besteht. Ein solcher Bedarf kann Anlass sein, die Einrichtung in den Krankenhausplan des betreffenden Bundeslandes aufzunehmen oder einen Versorgungsvertrag mit der Einrichtung abzuschließen, wenn beide Seiten dies wollen. Ein solcher Bedarf macht die Einrichtung aber nicht ("automatisch") zum zugelassenen Krankenhaus. Eine Behandlung in der Einrichtung zu Lasten der Krankenkassen ist folglich zur Zeit nicht möglich. Auch insoweit musste die Klage zur KlarsteIlung abgewiesen werden. Die Kostenentscheidung beruht auf 193 Sozialgerichtsgesetz. In der mündlichen Verhandlung ist besprochen worden, dass es der Klägerin letztlich nicht um die Behandlung in einem bestimmten Krankenhaus geht, sondern um eine Behandlung als solche. Sie hat demnach in der Sache obsiegt, sodass die Beklagte ihre außergerichtlichen Kosten in vollem Umfang zu tragen hat. Gerichtskosten fallen nicht an, weil die Klägerin zu dem Kreis der Versicherten gehört. Die Entscheidung über die Tragung der Kosten der Begutachtung nach 109 SGG ergeht durch gesonderten Beschluss. Rechtsmittelbelehrung: ~ ß- -_l)