1. Förderantrag für privat genutzte (E-)Lastenräder / Gespanne

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1 Antragsteller/in: Eingangsdatum: Projektnummer: (wird von der Bewilligungsstelle vergeben) Amt für Straßen und Verkehrsentwicklung Abteilung Lastenfahrrad Willy Brandt Platz Köln Die unterstützt eine klimafreundliche Mobilität in der Stadt und fördert deshalb die Anschaffung von (E-)Lastenrädern und gespanne. Dieser Antragsvordruck richtet sich an Eigentümer-/Miet- und sonstige Gemeinschaften von mindestens drei Parteien mit Erstwohnsitz in Köln, die nicht in einer Haushalts- bzw. Wohngemeinschaft leben. Alle Details zur Förderung entnehmen Sie bitte den Förderrichtlinien, die Sie ebenfalls auf der Website finden. Bei Fragen zur Antragstellung wenden Sie sich bitte per an lastenfahrrad@stadt-koeln.de. Für die Förderung werden Steuergelder aufgewendet. Die ist wie alle öffentlichen Stellen verpflichtet, sparsam, transparent und verantwortungsvoll mit diesen Mitteln umzugehen. Deswegen sind einige Angaben erforderlich, die in diesem Antrag abgefragt werden. 1. Förderantrag für privat genutzte (E-)Lastenräder / Gespanne Datum des Antrags: Name AntragstellerIn: Anschrift: Telefon: -Adresse:

2 2. Antrag auf Förderung (E-)Lastenräder / Gespanne Der Bewilligungszeitraum beginnt mit dem Tag der Ausstellung des Förderbescheids und erstreckt sich über drei Monate. Während dieses Zeitraums muss der Kauf/Abschluss des Leasingvertrags vorgenommen werden, da ansonsten die Förderzusage verfällt. Ich beantrage für das Haushaltsjahr 2019 die Gewährung einer Zuwendung. Ich bestätige, dass ich das (E-)Lastenfahrrad / Gespann bzw. alle im Rahmen dieses Antrags beantragten und geförderten (E-)Lastenräder/Gespanne für mindestens 36 Monate selbst oder mit anderen nutzen werde 1. Kaufpreis lt. Kostenvoranschlag Projektbezeichnung/Zuwendungszweck Kauf eines Lastenrads E-Lastenrads Gespanns E-Gespann Bitte beschreiben Sie, wofür das (E-)Lastenrad / Gespann bzw. alle im Rahmen dieses Antrags beantragten und geförderten (E-)Lastenräder/Gespanne verwendet werden soll / sollen. Bitte nehmen Sie dabei Bezug auf das Förderziel Klimafreundliche Mobilität : (wenn mehrere Fahrzeugarten bzw. die Fahrzeuge für unterschiedliche Zwecke eingesetzt werden, bitte einzeln darstellen) 3. Weitere Förderung Mir ist bekannt, dass ich keine weitere Förderung bei anderen Fördergebern für den/die gleichen Fördergegenstand/Fördergegenstände in Anspruch nehmen darf. 1 Bei der Antragstellung liegt diese Begrenzung bei maximal zwei Fahrzeugen je Antragsberechtigter/-berechtigtem.

3 4. Förderung von gemeinschaftlich genutzten (E-)Lastenräder / Gespanne Hiermit beantrage ich die Förderung für ein bzw. zwei gemeinschaftlich (mindestens zwei weitere Nutzende, die nicht im gleichen Haushalt/in gleicher Wohngemeinschaft wie die/der Antragsteller/in leben) genutzte/s (E-)Lastenrad/-räder bzw. Gespann/e. Alle Nutzenden bestätigen mit ihrer Unterschrift, dass sie das (E-)Lastenrad / Gespann gemeinsam mit der Antragstellerin/dem Antragsteller nutzen werden und dass die Auszahlung der Fördersumme an die Antragstellerin/den Antragsteller erfolgen darf: (ggf. ist die Auflistung der Nutzenden in einer Anlage fortzuführen) Name, Anschrift Unterschrift 5. Nutzungskonzept Bitte beschreiben Sie, für welche Zwecke das gemeinschaftlich genutzte (E-)Lastenrad / Gespann verwendet werden soll und wie der ungehinderte Zugang der Beteiligten gesichert ist..

4 6. Weitere Angaben Ich bin bereit, an einer wissenschaftlichen Untersuchung teilzunehmen. Ich bin bereit, dass mich die kontaktiert und mit mir ein Interview über die Erfahrungen mit der Förderung durchführt. 7. Bankverbindung (Auszahlungen nur per IBAN/BIC) Bankinstitut: IBAN: BIC: Kontoinhaber/in: 8. Einzureichende Antragsunterlagen Bitte fügen Sie dem Antrag folgende Unterlagen bei: - Kostenvoranschlag (vom Fachhandel ausgefüllt und unterschrieben) - Kopie des Personalausweises (Vor- und Rückseite) oder des Reisepasses samt Meldebestätigung 3 der Antragstellerin/ des Antragstellers 3 Seit Juli 2017 ist die Zulässigkeit von Personalausweiskopien ausdrücklich normiert (vgl. 20 Abs. 2 PAuswG). Nur der Ausweisinhaber (oder eine andere Person mit der Zustimmung des Ausweisinhabers) darf die Ablichtung vornehmen. Die Ablichtung muss eindeutig und dauerhaft als Kopie erkennbar sein. Zur Identifizierung nicht benötigte Ausweisdaten können und sollen auf der Kopie vom Ausweisinhaber geschwärzt werden. Das gilt insbesondere für die auf dem Ausweis aufgedruckte Zugangsnummer sowie die Seriennummer.

5 9. Erklärungen / Datenschutzhinweis a. Ich/Wir erkläre/n, dass mit dem Vorhaben noch nicht begonnen worden ist und vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides auch nicht begonnen wird. Als Vorhabenbeginn ist grundsätzlich der Abschluss eines der Ausführung zuzurechnenden Lieferungs- und Leistungsvertrages (Kauf-/Leasingvertrag) zu werten. b. Ich/Wir erkläre/n, dass wir die beantragten Mittel im Falle der Bewilligung wirtschaftlich und sparsam sowie ausschließlich entsprechend dem Zuwendungszweck verwenden werden. c. Ich/Wir erkläre/n, dass keine andere Finanzierung möglich ist (Drittmittel). d. Ich/Wir versichere/n die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, alle im Antrag gemachten Angaben bei Bedarf zu belegen. Ich/Wir werde/n die Bewilligungsstelle zudem unverzüglich schriftlich unterrichten, wenn sich hinsichtlich von Umständen, zu denen ich/wir Angaben gemacht habe/n, Änderungen ergeben. e. Mir/Uns ist bekannt, dass aufgrund unrichtiger oder unvollständiger Angaben unberechtigt erhaltene Mittel unverzüglich zurückzuzahlen und ab Empfang mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen sind. Des Weiteren ist mir/uns bekannt, dass die Nichteinhaltung der Zweckbindungsfrist zur Rückforderung der Mittel führen kann. f. Ich habe die Information nach Artikel 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) zur Erhebung personenbezogener Daten im Rahmen des Förderprogramms Lastenräder (siehe Anlage) gelesen und stimme der dort beschriebenen Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten und der Weitergabe an ein beauftragtes Unternehmen zu. g. Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten im Rahmen der Antragsbearbeitung verarbeitet werden dürfen.... Datum... Unterschrift

6 Information nach Artikel 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) zur Erhebung personenbezogener Daten im Rahmen des Förderprogramms Lastenräder 1. Verantwortlicher Amt für Straßen und Verkehrsentwicklung Willy-Brandt-Platz Köln 2. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten OB-7 Datenschutzbeauftragter Spanischer Bau Rathausplatz (Spanischer Bau) Köln 3. Zwecke der Datenverarbeitung Ihre Daten werden zur Aufgabenerfüllung im Rahmen des Förderprogramms für Lastenräder erhoben. 4. Rechtsgrundlage für die Datenerhebung: Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. c) und lit. e) DS-GVO i.v.m. 3 S.1 BlnDSG. 5. Quelle der Daten Ihre Daten wurden uns von Ihnen zum Zwecke einer Antragsbearbeitung übermittelt. 6. Kategorien der verarbeiteten Daten Es werden folgende personenbezogene Daten von Ihnen verarbeitet: Angaben zu Ihrer Person als Antragsteller/in sowie der unter Ziffer 4 des Antrages aufgeführten Nutzenden in dem in diesem Zuwendungsantrag genannten und geforderten Umfang. 7. Dauer der Speicherung Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies nach Wegfall des Verarbeitungszwecks unter Beachtung der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen erforderlich ist. 8. Rechte der betroffenen Person Sie haben gegenüber der folgende Rechte hinsichtlich der Sie betreffenden personenbezogenen Daten: Recht auf Auskunft, Art. 15 DS-GVO Mit dem Recht auf Auskunft erhält der Betroffene eine umfassende Einsicht in die ihn angehenden Daten und einige andere wichtige Kriterien wie beispielsweise die Verarbeitungszwecke oder die Dauer der Speicherung. Es gelten die in 42 BlnDSG geregelten Ausnahmen von diesem Recht.

7 Recht auf Berichtigung, Art. 16 DS-GVO Das Recht auf Berichtigung beinhaltet die Möglichkeit für den Betroffenen, unrichtige ihn angehende personenbezogene Daten korrigieren zu lassen. Recht auf Löschung, Art. 17 DS-GVO Das Recht auf Löschung beinhaltet die Möglichkeit für den Betroffenen, Daten beim verantwortlichen löschen zu lassen. Dies ist allerdings nur dann möglich, wenn die ihn angehenden personenbezogenen Daten nicht mehr notwendig sind, rechtswidrig verarbeitet werden oder eine diesbezügliche Einwilligung widerrufen wurde. Es gelten die in 44 BlnDSG geregelten Ausnahmen von diesem Recht. Recht auf Einschränkung der Verarbeitung, Art. 18 DS-GVO Das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung beinhaltet die Möglichkeit für den Betroffenen, eine weitere Verarbeitung der ihn angehenden personenbezogenen Daten vorerst zu verhindern. Eine Einschränkung tritt vor allem in der Prüfungsphase anderer Rechtewahrnehmungen durch den Betroffenen ein. Recht auf Widerspruch gegen die Erhebung, Verarbeitung und bzw. oder Nutzung, Art. 21 DS-GVO Das Recht auf Widerspruch beinhaltet die Möglichkeit, für Betroffene, in einer besonderen Situation der weiteren Verarbeitung ihrer personenbezogenen Daten zu widersprechen, soweit diese durch die Wahrnehmung öffentlicher Aufgaben oder öffentlicher sowie privater Interessen rechtfertigt ist. Recht auf Datenübertragbarkeit, Art. 20 DS-GVO Das Recht auf Datenübertragbarkeit beinhaltet die Möglichkeit für den Betroffenen, die ihn angehenden personenbezogenen Daten in einem gängigen, maschinenlesbaren Format vom Verantwortlichen zu erhalten, um sie ggf. an einen anderen Verantwortlichen weiterleiten zu lassen. Gemäß Art. 20 Abs. 3 Satz 2 DS-GVO steht dieses Recht aber dann nicht zur Verfügung, wenn die Datenverarbeitung der Wahrnehmung öffentlicher Aufgaben dient. Recht auf Widerruf der Einwilligung, Art. 13 und 14 DS-GVO Soweit die Verarbeitung der personenbezogenen Daten auf Grundlage einer Einwilligung erfolgt, kann der Betroffene diese jederzeit für den entsprechenden Zweck widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung aufgrund der getätigten Einwilligung bleibt bis zum Eingang des Widerrufs unberührt. Recht auf Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde, Art. 77 DS-GVO Unbeschadet eines anderweitigen verwaltungsrechtlichen oder gerichtlichen Rechtsbehelfs steht Ihnen das Recht auf Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde, insbesondere in dem Mitgliedstaat ihres Aufenthaltsorts, ihres Arbeitsplatzes oder des Orts des mutmaßlichen Verstoßes, zu, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung der Sie betreffenden personenbezogenen Daten gegen die DS-GVO verstößt. Die Aufsichtsbehörde, bei der die Beschwerde eingereicht wurde, unterrichtet den Beschwerdeführer über den Stand und die Ergebnisse der Beschwerde einschließlich der Möglichkeit eines gerichtlichen Rechtsbehelfs nach Art. 78 DS-GVO. Zuständige datenschutzrechtliche Aufsichtsbehörde: OB-7 Datenschutzbeauftragter Spanischer Bau Rathausplatz (Spanischer Bau) Köln