Fragebogen zur Selbstauskunft

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1 An die Dr. Gerhard-Lebwohl- Stiftung c/o HHKW Rechtsanwälte Giesebrechtstr Berlin Fragebogen zur Selbstauskunft über persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse zwecks Gewährung von Leistungen durch die Dr. Gerhard-Lebwohl-Stiftung. Hinweis: Nach ihrer Satzung kann diese Stiftung nur bedürftige alte (ab 65 Jahre) Menschen unterstützen. Sollten Sie laufende Leistungen des Sozialamtes erhalten, können Sie uns entweder eine Kopie Ihres Sozialhilfebescheides mit Berechnung zusenden, oder Sie bitten Ihren zuständigen Sach- oder Sozialarbeiter mit uns in Kontakt zu treten. Sie müssen dann nur noch den Fragebogen bis Punkt 9 und den Punkt 21 ausfüllen. Bitte beachten Sie, dass die Stiftung weder telefonisch noch persönlich erreichbar ist, sondern nur per Post oder (info@lebwohl-stiftung.de). I. Allgemeine Daten 1. Vor- und Zuname, ggf. Geburtsname 2. Geburtsdatum 3. Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort 4. Familienstand 5. Telefonnummer 6. Bankverbindung (IBAN bitte angeben, falls die Zuwendung auf Ihr Konto überwiesen werden soll) II. Persönliche Verhältnisse 7. Gibt es noch weitere Haushaltsangehörige? Ja / Nein 8. Falls ja : Bitte Name, Alter sowie Höhe der Einkünfte und Bezüge angeben 9. Name der Krankenversicherung

2 2 III. Einkommensverhältnisse 10. Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung (unselbständige Tätigkeit) 11. Einkommen aus selbständiger Tätigkeit (Gewerbe, Land- und Forstwirtschaft) 12. Einkünfte aus Renten der gesetzlichen Rentenversicherung oder berufsständischen Versorgungswerken Bitte Rentenart angeben und letzten Rentenbescheid in Kopie beifügen (auch Einkünfte aus betrieblicher Altersversorgung oder sonstigen Ruhegeldern oder Zuwendungen vormaliger Arbeitgeber) 13. Einkünfte aus Versorgungsansprüchen n beamtenrechtl. Vorschriften, Pensionen 14. Einkünfte aus privaten Leibrenten 15. Einkünfte aus Unterhaltsleistungen seitens unterhaltspflichtiger Angehöriger 16. Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen, Kapitalerträge) 17. Bezüge aus Wohngeld 18. Sonst. laufenden o. einmaligen Einnahmen gleich welcher Art (zb. aus Vermietung und Verpachtung, Kindergeld, Zuwendungen anderer Stiftungen oder vergleichbarer Organisationen) IV. Vermögensverhältnisse 19. Besteht Vermögen, das den Betrag in Höhe von ,- pro Person übersteigt? Als Vermögen sind alle verwertbaren Vermögensgegenstände zu berücksichtigen. z.b. : - Bank- und Sparguthaben, Bargeld - Kraftfahrzeug, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds - Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge - bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz, Eigentumswohnung, sonstige Immobilien (bei Eigennutzung sind Ausnahmen möglich) - sonstige Vermögensgegenstände, wie z.b. Wertsachen, Gemälde

3 3 20. Bestehen Ansprüche aus laufenden Erbteilungen? V. Besondere Bedürftigkeit 21. Besteht z.b. aufgrund von Krankheit oder Behinderung eine besondere Notlage? (Bitte nähere Erläuterung) Welche Art der Unterstützung wird beantragt? Wir hoch werden die voraussichtlichen Kosten sein? Hinweis: Schulden können nicht übernommen werden. Meine Angaben mache ich so vollständig und richtig wie mir möglich. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben zu Datenverarbeitungszwecken gespeichert werden und erkenne die nachstehenden Bestimmungen zum Datenschutz an. 1. Name und Kontaktdaten des für die Verarbeitung Verantwortlichen sowie des betrieblichen Datenschutzbeauftragten Dr. Gerhard-Lebwohl-Stiftung c/o HHKW Rechtsanwälte Giesebrechtstr Berlin 2. Erhebung und Speicherung personenbezogener Daten sowie Art und Zweck der Verwendung Alle uns mitgeteilten Daten sowie Höhe, Art und Zeit unserer etwaigen Zuwendung an Sie werden bei uns analog (als Akte) sowie digital gespeichert. Die Speicherung erfolgt neben steuerlichen Gründen auch zu dem Zweck bei wiederholten Anträgen entscheiden zu können, ob eine Zuwendung gewährt werden soll, insbesondere um eine Verteilungsgerechtigkeit zu erzielen. Auch für erstmalige Zuwendungen erfolgt eine Prüfung. Die Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. f DSGVO. Unser berechtigtes Interesse folgt aus oben aufgelisteten Zwecken zur Datenerhebung. In keinem Fall verwenden wir die erhobenen Daten zu dem Zweck, Rückschlüsse auf Ihre Person zu ziehen. 3. Weitergabe von Daten Eine Übermittlung persönlicher Daten an Dritte findet mit Ausnahme von steuerlichen oder stiftungsrechlichen Zwecken grundsätzlich nicht statt. Wir geben Ihre persönlichen Daten nur an Dritte weiter, wenn Sie Ihre nach Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. a DSGVO ausdrückliche Einwilligung dazu erteilt haben, die Weitergabe nach Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. f DSGVO zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist und

4 4 kein Grund zur Annahme besteht, dass Sie ein überwiegendes schutzwürdiges Interesse an der Nichtweitergabe Ihrer Daten haben, für den Fall, dass für die Weitergabe nach Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. c DSGVO eine gesetzliche Verpflichtung besteht, sowie dies gesetzlich zulässig und nach Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. b DSGVO für die Abwicklung von Vertragsverhältnissen mit Ihnen erforderlich ist. 4. Betroffenenrechte Sie haben das Recht: gemäß Art. 15 DSGVO Auskunft über Ihre von uns verarbeiteten personenbezogenen Daten zu verlangen. Insbesondere können Sie Auskunft über die Verarbeitungszwecke, die Kategorie der personenbezogenen Daten, die Kategorien von Empfängern, gegenüber denen Ihre Daten offengelegt wurden oder werden, die geplante Speicherdauer, das Bestehen eines Rechts auf Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung oder Widerspruch, das Bestehen eines Beschwerderechts, die Herkunft ihrer Daten, sofern diese nicht bei uns erhoben wurden, sowie über das Bestehen einer automatisierten Entscheidungsfindung einschließlich Profiling und ggf. aussagekräftigen Informationen zu deren Einzelheiten verlangen; gemäß Art. 16 DSGVO unverzüglich die Berichtigung unrichtiger oder Vervollständigung Ihrer bei uns gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen; gemäß Art. 17 DSGVO die Löschung Ihrer bei uns gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit nicht die Verarbeitung zur Ausübung des Rechts auf freie Meinungsäußerung und Information, zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung, aus Gründen des öffentlichen Interesses oder zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist; gemäß Art. 18 DSGVO die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit die Richtigkeit der Daten von Ihnen bestritten wird, die Verarbeitung unrechtmäßig ist, Sie aber deren Löschung ablehnen und wir die Daten nicht mehr benötigen, Sie jedoch diese zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen benötigen oder Sie gemäß Art. 21 DSGVO Widerspruch gegen die Verarbeitung eingelegt haben; gemäß Art. 20 DSGVO Ihre personenbezogenen Daten, die Sie uns bereitgestellt haben, in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesebaren Format zu erhalten oder die Übermittlung an einen anderen Verantwortlichen zu verlangen; gemäß Art. 7 Abs. 3 DSGVO Ihre einmal erteilte Einwilligung jederzeit gegenüber uns zu widerrufen. Dies hat zur Folge, dass wir die Datenverarbeitung, die auf dieser Einwilligung beruhte, für die Zukunft nicht mehr fortführen dürfen und gemäß Art. 77 DSGVO sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren. In der Regel können Sie sich hierfür an die Aufsichtsbehörde Ihres üblichen Aufenthaltsortes oder Arbeitsplatzes oder unseres Kanzleisitzes wenden. 5. Widerspruchsrecht Sofern Ihre personenbezogenen Daten auf Grundlage von berechtigten Interessen gemäß Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. f DSGVO verarbeitet werden, haben Sie das Recht, gemäß Art. 21 DSGVO Widerspruch gegen die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten einzulegen, soweit dafür Gründe vorliegen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben oder sich der Widerspruch gegen Direktwerbung richtet. Im letzteren Fall haben Sie ein generelles Widerspruchsrecht, das ohne Angabe einer besonderen Situation von uns umgesetzt wird. Möchten Sie von Ihrem Widerrufs- oder Widerspruchsrecht Gebrauch machen, genügt eine an info (at) lebwohl-stiftung. de 6. Aktualität und Änderung dieser Datenschutzerklärung Diese Datenschutzerklärung ist aktuell gültig und hat den Stand Mai Durch die Weiterentwicklung aufgrund geänderter gesetzlicher beziehungsweise behördlicher Vorgaben kann es notwendig werden, diese Datenschutzerklärung zu ändern. Die jeweils aktuelle Datenschutzerklärung kann jederzeit auf der Website unter von Ihnen abgerufen und ausgedruckt werden.

5 5 Eine Ablichtung meines Ausweises sowie von Nachweisen (Kopien) zu oben angegeben Einkünften, Vermögen, persönliche Angaben (zum Beispiel Rentenbescheide, Einkommensteuerbescheide, Erträgnisaufstellungen von Banken, Schwerbehindertenausweis) füge ich bei. Bitte fügen Sie keine Originale bei; bei Übersendung von Originalen (aber auch bei Kopien) verzichten Sie auf die Rücksendung und sind damit einverstanden, dass die Unterlagen vernichtet werden, sobald diese hier nicht mehr benötigt werden. Ich erkenne an, dass kein Rechtsanspruch auf die Zuwendung besteht und die Zuwendung mit ungenutztem Ablauf des in der Zuwendung genannten Zeitraums entfällt. Berlin, den.. (Unterschrift) Ich erlaube, dass die Vorstandsmitglieder der Stiftung bei meinem Sach- oder Sozialarbeiter des Sozialamtes, Arbeitsamtes, Krankenkasse oder sonstigen Betreuungsorganisationen Auskünfte über mich und meine persönlichen Verhältnisse einholen dürfen, sofern diese für die Bewilligung der Zuwendung notwendig sind. Die betreffenden Mitarbeiter werden hiermit von einer etwaigen Schweigepflicht entbunden. (Unterschrift)