Anrede Frau Herr. Ansprache Sie Du. Vorname(n) Nachname. Straße und Hausnummer. PLZ, Ort und Land. Geburtsdatum. Geschlecht w m d

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1 EINWILLIGUNG IN DIE DATENVERARBEITUNG EINSCHLIEßLICH DER VERÖFFENTLICHUNG VON PERSONENBILDERN IN ZUSAMMENHANG MIT DER BESTEHENDEN MITGLIEDSCHAFT IM STUDIO NACH ART. 7 DSGVO Seit ist die neue EU-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) in Kraf. Ich bin Mitglied im evactve Das Frauenftnessstudio und will diese Mitgliedschaf beibehalten. Folgende Angaben sind gemäß DSGVO seit :00 Uhr für die Durchführung des Mitgliedschafsverhältnisses erforderlich. PFLICHTANGABEN Anrede Frau Herr Ansprache Sie Du Vorname(n) Nachname Straße und Hausnummer PLZ, Ort und Land Geburtsdatum.. Geschlecht w m d (bei Präventonskursen nach 20 SGB V) Krankenkasse Versicherungsnummer 1 von 5

2 Zahlart B = BAR (bite wählen) L = SEPA-Lastschrif-Mandat Ü = Überweisung durch Kunde D = Daueraufrag des Kunden (bei L = SEPA-LASTSCHRIFT-MANDAT) Kontoinhaber IBAN Bankname BIC - Mit meiner Unterschrif erkenne ich die Allgemeinen Geschäfsbedingungen des Studios in der jeweils gültgen Fassung an. - Die umseitg abgedruckten Informatonspfichten gemäß Artkel 13 bis 14 DSGVO habe ich gelesen und zur Kenntnis genommen. Ort, Datum Unterschrif Ort, Datum Unterschrifen der gesetzlichen Vertreter bei Minderjährigen bzw. Geschäfsunfähigen 2 von 5

3 Freiwillige Angaben Fa. (Firma) Adresszusatz Security Code (Groupon) Familienstand Telefonnummer (privat od. mobil) Telefon (geschäflich) Faxnummer -Adresse Homepage Ich bin damit einverstanden, dass die vorgenannten Kontaktdaten zu Firmenzwecken durch das Studio genutzt werden dürfen. Mir ist bekannt, dass die Einwilligung in die Datenverarbeitung der vorbenannten Angaben freiwillig erfolgt und jederzeit durch mich ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunf widerrufen werden kann. Ort und Datum Unterschrif / Unterschrifen der gesetzlichen Vertreter bei Minderjährigen bzw. Geschäfsunfähigen 3 von 5

4 Einwilligung in die Veröfentlichung von Personenbildnissen Ich willige ein, dass Fotos und Videos von meiner Person bei sportlichen Veranstaltungen und zur Präsentaton angefertgt und in folgenden Medien veröfentlicht werden dürfen: (zutrefendes bite ankreuzen) Homepage des Studios Social Media Präsenz des Studios regionale Presseerzeugnisse (WAZ / Ruhr Nachrichten und Ähnliche) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Fotos und Videos mit meiner Person bei der Veröfentlichung im Internet oder in sozialen Netzwerken weltweit abrufar sind. Eine Weiterverwendung und/oder Veränderung durch Drite kann hierbei nicht ausgeschlossen werden. Soweit die Einwilligung nicht widerrufen wird, gilt sie zeitlich unbeschränkt. Die Einwilligung kann mit Wirkung für die Zukunf widerrufen werden. Der Widerruf der Einwilligung muss in Textorm (Brief oder per Mail) gegenüber dem Studio erfolgen. Eine vollständige Löschung der veröfentlichten Fotos und Videoaufzeichnungen im Internet kann durch den das Studio nicht sichergestellt werden, da z.b. andere Internetseiten die Fotos und Videos kopiert oder verändert haben könnten. Das Studio kann nicht hafbar gemacht werden für Art und Form der Nutzung durch Drite wie z. B. für das Herunterladen von Fotos und Videos und deren anschließender Nutzung und Veränderung. Ich wurde ferner darauf hingewiesen, dass trotz meines Widerrufs Fotos und Videos von meiner Person im Rahmen der Teilnahme an öfentlichen Veranstaltungen des Studios gefertgt und im Rahmen der Öfentlichkeitsarbeit veröfentlicht werden dürfen. Ort und Datum Unterschrif 4 von 5

5 Bei Minderjährigen bzw. Geschäfsunfähigen: Bei Minderjährigen, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, ist neben der Einwilligung des Minderjährigen auch die Einwilligung des/der gesetzlichen Vertreter erforderlich. Ich/Wir habe/haben die Einwilligungserklärung zur Veröfentlichung der Personenbilder und Videoaufzeichnungen zur Kenntnis genommen und bin/sind mit der Veröfentlichung einverstanden. Vor- und Nachname/n des/der gesetzlichen Vertreter/s: Datum und Unterschrif des/der gesetzlichen Vertreter/s: Der Widerruf ist zu richten an: Jürgen Gabriel, evactve Das Frauenftnessstudio, Voßkuhle 37b, Dortmund, 5 von 5