Donnerstag 10. Berliner Symposium für Kinder- und Jugendgynäkologie April 2017 in Berlin

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1 10:00 Donnerstag 10. Berliner Symposium für Kinder- und Jugendgynäkologie Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e.v. dbb forum berlin DA G G Deutsche Akademie für Gynäkologie und Geburtshilfe April 2017 in Berlin zwei Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e.v. FBA empfohlen Impressum: Inhalt & Konzeption: Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e.v. Gestaltung: Bernhard Kalteich, graphicdesign Homburg, Fotos: dbb forum berlin, privat

2 Grußwort Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, im Herzen von Berlin, in der Friedrichstraße, dürfen wir Sie 2017 zu unserem Jubiläum dem 10. Berliner Symposium begrüßen. Es ist uns eine besondere Freude, die 10. Jahrestagung gemeinsam mit der österreichischen und schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Kinder- und Jugendgynäkologie zu gestalten. Das Symposium ist der wissenschaftliche Kongress unserer Arbeitsgemeinschaft, wir greifen Themen wie Migration, Transsexualismus, sexuell übertragbare Krankheiten und vieles mehr im Kontext neuer Erkenntnisse mit Praxisbezug auf. Daneben kann das Wissen zu wichtigen Bestandteilen der Kinder- und Jugendgynäkologie in Seminaren vertieft werden. Zur Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses bieten wir dieses Jahr die Abstract-Einreichung mit Posterpräsentation an. Unser Symposium lebt von der Begeisterung und Diskussion der Teilnehmer/innen aus unterschiedlichsten Fachrichtungen mit dem Ziel eines regen Wissensaustauschs. Wir freuen uns, wenn wir Sie in Berlin 2017 begrüßen dürfen. Ihre Priv.-Doz. Dr. Patricia G. Oppelt 1.Vorsitzende der AG Kinderund Jugendgynäkologie Prof. Dr. Helmuth-Günther Dörr 2. Vorsitzender der AG Kinderund Jugendgynäkologie Ass. Prof. Dr. Daniela Dörfler Vorsitzende der österreichischen AG PräsiKinder- Jugendgynäkologie Dr. Ruth Draths Präsidentin der schweizerischen und Kinder- Jugendgynäkologie, Gynea drei

3 Donnerstag, 27. April Donnerstag, 27. April 10:00 11:00 Eröffnung Status quo und quo vadis Kinder- und Jugendgynäkologie in Deutschland Patricia G. Oppelt Status quo Österreich Daniela Dörfler Status quo Schweiz Ruth Draths Situation of PAG in Europe - an Overview Paul Wood Fertilitätserhalt Vorsitz: Helmuth-Günther Dörr, Patricia G. Oppelt Möglichkeiten der Fertilitätsprotektion - wo stehen wir? Frank Nawroth Uterus - wie weit sind wir mit der Uterustransplantation? Ralf Dittrich Hysterie der Moderne? 'Tiefkühlbaby' und 'wandernder Uterus' in medizinhistorischer Perspektive Karl-Heinz Leven 15:30 16:00 17:30 Kaffeepause und Besuch der Industrieausstellung Früh-Normale Pubertät Vorsitz: Birgit Delisle, Stephanie Lehmann-Kannt Säkulärer Trend für Pubertätsbeginn Bettina Gohlke Bedeutung der Ernährung für den Pubertätsbeginn Ergebnisse aus der DONALD-Studie Anette Buyken Psychosoziale und psychosexuelle Auswirkungen Inga Wermuth Sexuell übertragbare Krankheiten Prävention Vorsitz: Gisela Gille, Elmar Armin Joura Fallpräsentation: "Denn Sie wissen nicht was sie tun..." Ungebremste Ausbreitung von STI, wie erreichen wir die heutigen Jugendlichen? Dorit Hoffmann Update HPV-Impfungen - Gardasil 9 Elmar Armin Joura 12:30 Mittagspause und Besuch der Industrieausstellung Meet the Expert - Fragen rund um die HPV-Impfung Monika Hampl, Elmar Armin Joura 13:30 Migration Vorsitz: Ivonne Bedei, Daniela Dörfler 19:00 Ende des ersten Tages Zahlen und Fakten zur genitalen Verstümmelung von Mädchen in Deutschland Christoph Zerm Jugendsexualität und Migration Angelika Heßling Migration - Hymenbeurteilung aus sexualpädagogischer und forensischer Sicht Daniela Dörfler Wissenswertes bei der Betreuung muslimischer Teenager und Frauen Emine Yüksel vier fünf

4 Freitag, 28. April Freitag, 28. April 08:30 08:30 09:30 Seminarblock 1 Rationelle endokrinologische Diagnostik Desirée Dunstheimer, Esther M. Nitsche Kinder- und Jugendgynäkologische Sprechstunde in der Praxis Ivonne Bedei, Ingeborg Voß-Heine Sonographie Stephanie Lehmann-Kannt Posterbegehung Kaffeepause und Besuch der Industrieausstellung 13:45 14:45 Seminarblock 2 Basiswissen der Kontrazeption Birgit Delisle, Patricia G. Oppelt Adrenogenitales Syndrom (klassisch, nicht klassisch) Helmuth-Günther Dörr Adipositas/PCOS Thomas Reinehr, Bettina Toth Kaffeepause und Besuch der Industrieausstellung 09:45 11:15 Pharmakotherapie in der Kinder- und Jugendgynäkologie Vorsitz: Berthold Hauffa, Herbert Kuhl Antiandrogene Pillen im Vergleich Herbert Kuhl Aktuelle Therapie bei PCOS - Aus gynäkologischer und pädiatrischer Sicht Thomas Reinehr, Bettina Toth Aktuelle Therapie bei Pubertas Praecox Berthold Hauffa Diagnostik und Therapie bei Transsexuellen Vorsitz: Alexander Korte, Achim Wüsthof 15:00 16:30 Kontrazeptive Therapien von Mädchen mit chronischen Erkrankungen Vorsitz: Ruth Drahts, Ingeborg Voß-Heine Übersichtsreferat: Verfügbare Verhütungsmethoden in der Adoleszenz Birgit Delisle Chronische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter Kirsten Salzgeber Kontrazeption bei ausgewählten chronischen Erkrankungen Thomas Römer Kaffeepause und Besuch der Industrieausstellung Mädchen oder Junge? Was ist Geschlechtsdysphorie und Homosexualität? Alexander Korte 17:00 Mitgliederversammlung mit Wahl des Vorstandes Transgender in der Pubertät - Innsbrucker Erfahrungen Katharina Winkler-Crepaz 18:00 Ende des zweiten Tages Transsexualität im Kindes- und Jugendalter - Endokrinologie Achim Wüsthof 12:45 Mittagspause und Besuch der Industrieausstellung sechs sieben

5 Samstag, 29. April Referenten 08:30 10:30 10:50 12:30 acht Aus der Praxis für die Praxis Vorsitz: Marlene Heinz, Francesca Navratil Verhütungssituation und Verhütungsberatung in der Adoleszenz - Ergebnisse der weltweit größten Studie Friederike Baier Abklärung und Diagnostik von Zyklusstörungen Ruth Draths Dysmenorrhoe in der Adoleszenz Bettina Böttcher Besonderheiten bei der Hypermenorrhoe bei jungen Mädchen: Diagnostik und Therapie Susan Halimeh Kaffeepause und Besuch der Industrieausstellung Plastische chirurgische Eingriffe bei jungen Mädchen Vorsitz: Ivonne Bedei, Bettina Löhrs Schönheitschirurgie bei jungen Mädchen Bettina Löhrs The cutting edge of labiaplasty Paul Wood Genitalkorrektur-OP bei Mädchen mit AGS und 21-Hydroxylase-Defekt Clothilde Leriche Verabschiedung mit Pauken und Trompeten Patricia G. Oppelt PD Prof. Dr. rer. nat. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. PD Prof. Prof. Prof. Dr. Dr. Friederike Baier Ivonne Bedei Bettina Böttcher Anette Buyken Birgit Delisle Ralf Dittrich Daniela Dörfler Helmuth-Günther Dörr Ruth Draths Desirée Dunstheimer Gisela Gille Bettina Gohlke Susan Halimeh Monika Hampl Berthold Hauffa Marlene Heinz Angelika Heßling Dorit Hoffmann Elmar Armin Joura Alexander Korte Herbert Kuhl Stephanie Lehmann-Kannt Clothilde Leriche Karl-Heinz Leven Bettina Löhrs Francesca Navratil Frank Nawroth Esther M. Nitsche Patricia G. Oppelt Thomas Reinehr Thomas Römer Kirsten Salzgeber Bettina Toth Ingeborg Voß-Heine Inga Wermuth Katharina Winkler-Crepaz Paul Wood Achim Wüsthof Emine Yüksel Christoph Zerm Erlangen Frankfurt am Main Innsbruck (A) Dortmund München Erlangen Seyring (A) Erlangen Luzern (CH) Augsburg Lüneburg Bonn Duisburg Düsseldorf Essen Berlin Köln Winterthur (CH) Wien (A) München Frankfurt am Main Homburg/Saar Ulm Erlangen Landshut Zürich (CH) Hamburg Lübeck Erlangen Datteln Köln Ulm Heidelberg Werl München Innsbruck (A) Kettering (UK) Hamburg Berlin Witten neun

6 Call for Abstracts Der Vorstand der Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e.v. lädt alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer des 10. Berliner Symposiums ein, sich mit der Einreichung eines Abstracts in das wissenschaftliche Programm des Symposiums einzubringen. Beiträge zu klinischen Studien, experimenteller Forschung und/oder Kasuistiken aus dem Bereich der Kinder- und Jugendgynäkologie sind willkommen. KLEODINA EINTAUCHEN in pure Verhütung mit Levonorgestrel Präsentationsart: Poster Einreichungsfrist: Abstractgestaltung: Auswahl: zehn Preise: Montag, der 9. Januar 2017 Ab sofort steht Ihnen das Online-System zur Einreichung Ihres Abstracts zur Verfügung. Bitte beachten Sie, dass Abstracts ausschließlich über das Online- Formular über bis spätestens Montag, den 9. Januar 2017 eingereicht werden können. Per Fax oder eingereichte Abstracts können leider keine Berücksichtigung finden. Eine Mitteilung über die Annahme Ihres Abstracts erhalten Sie spätestens Ende Januar Die Gestaltung Ihres Abstracts sollte strukturiert und in folgende Bereiche gegliedert sein: Zielsetzung, Patienten/Materialien, Methoden, Ergebnisse sowie Zusammenfassung. Das Abstract sollte in deutsch verfasst werden und darf nicht mehr als 2500 Zeichen inklusive Leerzeichen umfassen. Alle angenommenen Abstracts können in Form eines Posters im Rahmen der Posterausstellung des 10. Berliner Symposiums präsentiert werden. Hierbei sollte das Poster eine maximale Postergröße (Nutzfläche) von 196 cm Höhe und 96 cm Breite nicht überschreiten. Entsprechendes Befestigungsmaterial wird Ihnen vor Ort zur Verfügung gestellt. Alle eingereichten Abstracts werden durch den Vorstand der Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e.v. bewertet. Die Autoren werden nach der Begutachtung entsprechend benachrichtigt. Die Arbeitsgemeinschaft der Kinder- und Jugendgynäkologie e.v. vergibt im Rahmen der Posterpräsentation an die Autoren der drei besten Poster eine kostenfreie Kongressteilnahme sowie die Erstattung der Reisekosten für das 11. Berliner Symposium Klare Vorteile: ausgewogene Hormonbalance von 125 μg Levonorgestrel und 30 μg EE 1 fairer Preis, bis zu -32 % im Vergleich zu Minisiston und Monostep * 1 BfArM, Kombinierte hormonale Kontrazeptiva: Umsetzung der Durchführungsbeschlüsse der EU, Datum * Ersparnis bezogen auf die Packungsgröße N3 Minisiston. Stand Lauer-Taxe axe Kleodina 30 μg/125 μg Verschreibungspflichtig Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: 1 Tablette enthält 30μg Ethinylestradiol und 125 μg Levonorgestrel. Sonstige Bestandteile: Kern: Siliciumdioxid, Magnesiumstearat t (Ph. Eur.), Talkum, Maisstärke, Lactose-Monohydrat, Überzug: Sucrose, Talkum, Calciumcarbonat, Titandioxid (E 171), Copovidone K90, Macrogol 6000, Siliciumdioxid, Povidon K30, Carmellose-Natrium, Eisen-(III)-hydroxid-oxid (E 172). Anwendungsgebiet: Orale Empfängnisverhütung. Gegenanzeigen und Gründe für das sofortige Absetzen, wenn einer dieser Umstände während der Einnahme auftritt: vorausgegangene oder bestehende arterielle oder venöse Thromboembolie, erhebliche oder mehrere Risiko- faktoren für Venen- oder Arterienthrombose, vorausgegangene prodromale Thrombosesymptome, kardiovaskuläre Störungen, schwere Hypertonie, Diabetes mit Mikro- oder Makroangiopathie als Komplikation, Augenerkrankung vaskulären Ursprungs, bekannte oder vermutete durch Sexualsteroide beeinflusste maligne Erkrankungen der Brüste oder Genitalorgane, schwere oder kurz zurückliegende Lebererkrankungen, so lange sich die Leberfunktionswerte noch nicht wieder normalisiert haben, bestehende oder vorausgegangene gg g gutartige g oder bösartige Lebertumoren, ungeklärte vaginale Blutungen, Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen, schwere Depressionen, Überempfindlichkeit empfindlichkeit gegen einen der wirksamen oder sonstigen Bestandteile. Bes. Vors. bei: zunehmendem Alter, positiver Familienanamnese, Adipositas, längerer Immobilisierung, Varizen und oberflächlicher Thrombophlebitis, Rauchen (das Risiko steigt weiter mit zunehmendem Zigarettenkonsum und zunehmendem Alter, insbesondere bei Frauen über 35 Jahre), Dyslipoproteinämie, Adipositas, Hypertonie. Herzklappenfehler, Vorhofflimmern. flimmern. Diabetes mellitus, systemischer Lupus erythematodes, hämolytisches urämisches Syndrom, chronische-entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) und Sichelzellanämie, biochemische Faktoren, die auf eine ererbte oder erworbene Veranlagung für venöse oder arterielle Thrombose hinweisen, bei Frauen mit Hypertriglyceridämie oder Hypertriglyceridämie yceridämie in der Familienanam- nese, Hyperlipidämie, Ikterus und/oder generalisierter Pruritus in Verb. mit Cholestase, insbesondere während einer vorangegangenen Schwangerschaft, Entstehung von Gallensteinen, Porphyrie, systemischer Lupus erythematodes, hämolytisches urämisches Syndrom, Sydenham-Chorea, Herpes gestationis, tionis, Gehörverlust durch Otosklerose, engmaschige Überwachung von Diabeti- kerinnen unter Einnahme von KOK, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, Chloasma, Nebenwirkungen: schwerwiegende unerwünschte Ereignisse wurden bei Frauen unter KOK berichtet: Venöse Thromboembolien, Arterielle thromboembolische Störungen; Gebärmutterhalskrebs; Brustkrebsdiagnosen leicht erhöht, Lebertumoren, Erkrankungen von Haut und Unterhautgewebe: Chloasma, Erythema nodosum. Sehr häufig: unregelmäßige Blutungen, Übelkeit, Gewichtszunahme, Druckempfindlichkeit der Brust, Kopfschmerzen. Häufig: Flüssigkeitsretention, veränderte Libido, Depression, Reizbarkeit, Nervosität, Augenreizung beim Tragen von Kontaktlinsen, Sehstörungen, Migräne, Akne, Amenorrhö, Hypomenorrhö. Gelegentlich und selten: Brustkrebs, Leberadenom, Hepatozelluläres Karzinom, Gebärmutterhalskrebs, Lupus erythematodes, Hyperlipidämie, Chorea, Otosklerose, Hypertonie, Venöse Thromboembolie, arterielle thromboembolische Störungen, Erbrechen, Cholelithiasis, Pankreatitis, Erythema nodosum und -multiforme, Chloasma, Veränderungen im Vaginalsekret. Warnhinweis: Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten Kleodina nicht einnehmen. Patienten mit der seltenen hereditären Fructose-Intoleranz, Glucose-Galactose-Malabsorption Galactose-Malabsorption oder Saccharase-Isomaltase-Mangel sollten Kleodina nicht einnehmen. Stand der Information: 06/2012 Gedeon Richter Plc. H Budapest Gyömrői út Ungarn Ihr direkter Kontakt zu uns: Gedeon Richter Pharma GmbH Eiler Straße 3 W Köln Tel. 0221/ Fax 0180/ service@gedeonrichter.de Gynäkologie

7 Allgemeine Hinweise Allgemeine Hinweise Veranstalter: Kongressorganisation: Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e.v. Hausvogteiplatz Berlin Homepage: if-kongress management gmbh Hainbuchenstraße Taufkirchen Tel.: +49 (0) Fax: +49 (0) Tel.: +49 (0) Fax: +49 (0) Homepage: Hotelübersicht: Anmeldung: The Westin Grand Friedrichstraße Berlin Eine Reservierung ist bis spätestens Donnerstag, den 30. März 2017 unter dem Stichwort 10. Berliner Symposium der Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie eigenständig vorzunehmen. Tel.: +49 (0) Einzelzimmer: 159,00 inkl. Frühstück Doppelzimmer: 179,00 inkl. Frühstück Online-Anmeldung unter Anmeldeschluss: Montag, der 17. April 2017 Die Vor-Ort-Anmeldung ist mit einem Aufpreis auf die Teilnahmegebühr in Höhe von 30,00 möglich. Wissenschaftliche Leitung: Priv.-Doz. Dr. Patricia G. Oppelt, Erlangen, Gynäkologie Prof. Dr. Helmuth-Günther Dörr, Erlangen, Pädiatrie Teilnahmegebühren: Gesamtteilnahme Frühbucher bis ab Mitglied AG Ki.- u. Jugendgyn. 370,00 400,00 Nichtmitglied 400,00 430,00 Veranstaltungsort: Hotelübersicht: dbb forum berlin Friedrichstraße Berlin ARCOTEL John F Berlin Werderscher Markt Berlin Eine Reservierung ist bis spätestens Donnerstag, den 16. März 2017 unter dem Stichwort 10. Berliner Symposium eigenständig vorzunehmen. Tageskarte Mitglied (Do/Fr) je 150,00 je 180,00 Tageskarte Mitglied (Sa) 100,00 130,00 Tageskarte Nichtmitglied (Do/Fr) je 170,00 je 200,00 Tageskarte Nichtmitglied (Sa) 140,00 170,00 Seminarteilnahme* Seminarblock 1 und 2, Mitglied 25,00 25,00 Seminarblock 1 und 2, Nichtmitglied 40,00 40,00 zwölf reservation.johnf@arcotelhotels.com Tel.: +49 (0) Einzelzimmer: 149,00 inkl. Frühstück Doppelzimmer: 201,00 inkl. Frühstück *Bitte beachten Sie, dass aus jedem Seminarblock nur ein Seminar gewählt werden kann und die Buchung eines Seminars nur in Verbindung mit der Buchung einer Tageskarte oder der Gesamtteilnahme möglich ist. Die Teilnahmeplätze sind begrenzt. dreizehn

8 Stornierung: Allgemeine Hinweise Bei einer schriftlichen Stornierung bis Montag, den 27. März 2017 werden 30,00 Bearbeitungsgebühr berechnet. Bei einer schriftlichen Stornierung nach diesem Termin werden Bearbeitungsgebühren i. H. v. 100,00 fällig. Gut beraten. Mit den jugendgerechten Servicematerialien. Zertifizierung: Die Veranstaltung wurde wie folgt von der Ärztekammer Berlin zertifiziert: Punkte, Kategorie B Punkte, Kategorie B Punkte, Kategorie B Jedes Seminar wurde mit 2 Punkten der Kategorie C zertifiziert. Kurzfristige Änderungen im Programm können aufgrund dienstlicher, privater und organisatorischer Belange notwendig sein und werden auf der Kongresshomepage bekannt gegeben. Es leiten sich daraus keinerlei Regressansprüche ab. Programmänderungen: Haftungsausschluss/ Urheberrecht: Hilfreiche Telefonnummern: Der Veranstalter übernimmt keine Haftung für Unfälle, Personenschäden, Diebstahl, zusätzliche Kosten durch Änderung des Veranstaltungsdatums, -ortes, -programmes oder Ähnliches. Die Vervielfältigung, Weitergabe oder anderweitige Nutzung der Tagungsunterlagen ist nur mit ausdrücklicher, schriftlicher Zustimmung des Veranstalters gestattet. Deutsche Bahn: +49 (0) Taxi: +49 (0) oder +49 (0) ADAC Pannendienst: +49 (0) Lufthansa Servicehotline: +49 (0) Startersets für die Teenagerberatung mit Aufklärungsbroschüre, Zykluskalender, Produktproben o.b. & CAREFREE 15 zusätzliche Aufklärungsbroschüren optional mit Beckenmodell Bestellen Sie Ihr kostenloses Service paket! Per prof-forum@its.jnj.com Per Fax: 00800/ * Per Service-Hotline: 00800/ * * kostenfrei Bitte geben Sie bei der Bestellung Ihre vollständige Postanschrift an. vierzehn

9 Mit freundlicher Unterstützung DAS VERANSTALTUNGSTICKET. GUT FÜR DIE UMWELT. BEQUEM FÜR SIE. Mit dem Kooperationsangebot des dbb forum berlin und der Deutschen Bahn reisen Sie sicher und komfortabel zu Ihrer Veranstaltung in Berlin. Mit Ihrem Umstieg auf die Bahn sparen Sie Reisekosten und leisten einen aktiven Beitrag zum Klimaschutz. Ihre An- und Abreise im Fernverkehr der Deutschen Bahn mit dem Veranstaltungsticket wird mit 100 % Ökostrom durchgeführt. Die für die Reise benötigte Energie wird ausschließlich aus europäischen erneuerbaren Energiequellen bezogen. Der Preis für Ihr Veranstaltungsticket zur Hin- und Rückfahrt von jedem DB-Bahnhof nach Berlin beträgt: 2. Klasse 99,00 EURO 1. Klasse 159,00 EURO Das Angebot gilt für alle Veranstaltungen im dbb forum berlin. Ihre Fahrkarte gilt für einen Reisezeitraum von längstens zwei Wochen zur einmaligen Hin- und Rückfahrt. Je Fahrtrichtung gilt das Ticket für zwei Tage. Buchen Sie Ihre Reise telefonisch unter der Service-Nummer: +49. (0) ** mit dem Stichwort: dbb forum berlin. WIR WÜNSCHEN IHNEN EINE ANGENEHME ANREISE! P.S. Umweltgerechte Veranstaltungen im dbb forum berlin wir beraten Sie gern. für Werbezwecke in Höhe von Euro * Vorausbuchungsfrist mindestens drei Tage. Mit Zugbindung und Verkauf, solange der Vorrat reicht. Ein Umtausch oder eine Erstattung ist bis zum Tag vor dem ersten Geltungstag gegen ein Entgelt möglich. Es gelten die Umtausch- und Erstattungskonditionen zum Zeitpunkt der Ticketbuchung gemäß Beförderungsbedingungen der DB für Sparpreise. Ab dem ersten Geltungstag ist Umtausch oder Erstattung ausgeschlossen. Gegen einen Aufpreis von 40,00 Euro sind innerhalb ** Die Hotline ist Montag bis Samstag von 7:00 bis 22:00 Uhr erreichbar. Die Telefonkosten betragen 20 Cent pro Anruf aus dem *** Preisänderungen vorbehalten. Angaben ohne Gewähr. dbb forum berlin Friedrichstraße 169/ Berlin Telefon info@dbb-forum-berlin.de für Werbezwecke in Höhe von Euro: siebzehn

10 Notizen Aufnahmeantrag Antrag auf Mitgliedschaft in der AG Kinder- und Jugendgynäkologie e.v. Hiermit beantrage ich die Aufnahme in die Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e.v. als Ordentliches Mitglied - jährlicher Mitgliedsbeitrag zurzeit 60,- (Approbierte Ärztinnen und Ärzte können Ordentliche Mitglieder werden) Außerordentliches Mitglied - jährlicher Mitgliedsbeitrag zurzeit 40,- (Angehörige anderer Berufe können aufgrund eines besonderen Interesses an der Kinder- und Jugendgynäkologie Außerordentliche Mitglieder werden) Gynäkologe Pädiater Hausvogteiplatz Berlin Titel Name Vorname Geburtsdatum Adresse dienstlich: Straße Fachbereich PLZ/Ort AG Kinder- und Jugendgynäkologie e.v. Repräsentanz der DGGG u. Fachgesellschaften Telefon / Fax Kinder- und jugendgynäkologische Sprechstunde vorhanden Absolvent(in) der Intensivkurse I und II (Bitte die Kopie der Zertifikate beilegen!) IFEPAG-Absolvent(in) -- (Bitte die Kopie des Zertifikats beilegen!) Adresse privat: Straße PLZ/Ort Telefon / Fax Veröffentlichung meiner Kontaktdaten in der Rubrik ARZTSUCHE auf der HP der Kinder- u. Jugendgynäkologie: vollständige Veröffentlichung Veröffentlichung außer... keine Veröffentlichung Der Einzug des jährlichen Mitgliedsbeitrages erfolgt mittels SEPA-Basis-Lastschrift. IBAN:... BIC:... Die Mandatsreferenz und die Termine der Einzüge teilen wir Ihnen frühzeitig mit der Bestätigung der Mitgliedschaft mit. Bitte leserlich, in Druckbuchstaben ausfüllen und unterschrieben zusenden: Fax hier anlegen und absenden an +49 (0) achtzehn Ort / Datum Unterschrift neunzehn