Patientenverfügung. Wichtige Hinweise:

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1 Patientenverfügung Wichtige Hinweise: Diesen Vordruck und weitere Vorlagen erhalten auf Mustertext dieser Vorlage sollte den persönlichen Anforderungen angepasst werden. Beachten Sie, dass diese Vorlage nur eine Orientierungshilfe bietet und fachliche Beratung durch einen Rechtsanwalt nicht ersetzt.

2 1 Ich, Vorname, achname, Geburtsdatum, Adresse, treffe für den Fall, dass ich vorübergehend oder dauerhaft nicht in der Lage bin, mich zu äußern oder einen freien Willen zu bilden, folgende Verfügung: Vorbemerkung An mir sollen keine lebensverlängernden Maßnahmen vorgenommen werden, wenn medizinisch festgestellt ist, oder dass ich mich in einem unmittelbaren Sterbeprozess befinde, bei dem jede lebenserhaltende Maßnahme das Sterben oder Leiden ohne Aussicht auf erfolgreiche Behandlung verlängern würde, dass es zu einem nicht behebbaren Ausfall lebenswichtiger Funktionen meines Körpers kommt, der zum Tode führt. Ärztliche Begleitung und Behandlung sowie sorgsame Pflege sollen in diesen Fällen auf die Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendige Schmerzbehandlung eine Lebensverkürzung nicht auszuschließen ist. Ich möchte in Würde und Frieden sterben können, nach Möglichkeit in Nähe und Kontakt mit meinen Angehörigen und nahestehenden Personen und in meiner vertrauten Umgebung. Ich bitte um seelsorgerlichen Beistand. Maßnahmen aktiver Sterbehilfe lehne ich ab. 1 Gültigkeit Die Verfügung ist für den Fall gültig, wenn ich mich nach ärztlicher Diagnose im unmittelbaren Sterbeprozess befinde, auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht abzusehen ist. Darüber hinaus soll diese Verfügung gelten, wenn ich nicht mehr in der Lage bin, Entscheidungen zu treffen und diese anderen mitzuteilen und wenn es sich hierbei nicht um einen nur vorübergehenden, sondern einen dauerhaften Zustand, etwa aufgrund einer Gehirnschädigung, handelt. Dies ist von zwei Ärzten festzustellen. Die Verfügung soll schließlich auch dann gelten, wenn ich aufgrund eines sehr weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses auch mit dauernder Hilfestellung nicht mehr fähig bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise aufzunehmen. Es ist mir bewusst, dass bei Dauerbewusstlosigkeit oder bei wachkomaähnlichen Zuständen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und ein Aufwachen nicht ganz sicher auszuschließen ist. 1

3 2 2 Lebenserhaltende Maßnahmen Ich wünsche, dass sämtliche lebenserhaltende oder lebensverlängernde Maßnahmen, die lediglich den Todeszeitpunkt verzögern, unterlassen/getroffenen werden, solange solche Maßnahmen ärztlicherseits nicht als sinnlos bewertet werden. Ich wünsche ferner nicht, Organspende oder fremdes Gewebe zu erhalten, wenn dadurch mein Leben verlängert werden könnte. Ich wünsche Hilfe bei der Nahrungs-und Flüssigkeitsaufnahme. Eine künstliche Zufuhr von Nahrung oder Flüssigkeit lehne ich nicht ab. 3 Schmerz- und Symptombehandlung Ich wünsche eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung, insbesondere lindernde pflegerische Maßnahmen. Wenn andere medizinische Mittel keine Linderung mehr bringen, sollen auch bewusstseinsdämpfende Mittel eingesetzt werden. Eine dadurch bedingte Verkürzung meiner Lebenszeit nehme ich in Kauf/ lehne ich ab. Das Stillen von Hunger- und Durstempfinden soll so lange wie möglich auf natürliche Weise erfolgen, ggf. mit Hilfe (Handreichung) bei der Nahrungsund Flüssigkeitsaufnahme. 4 Ernährung Ich wünsche eine/keine künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, gleichgültig auf welchem Weg und in welcher Form. Auf die fachgerechte Mundpflege und -befeuchtung ist besonderer Wert zu legen. 5 Beatmung Ich wünsche eine/keine künstliche Beatmung. Eine bisher durchgeführte künstliche Beatmung soll nicht eingestellt werden. Die Linderung von Atembeschwerden soll ausschließlich mit Medikamenten und pflegerischen Methoden erfolgen. 6 Wiederbelebung Ich wünsche, dass in der in 1 bezeichneten Situation keine/in jedem Fall Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführt werden. 2

4 3 Unabhängig davon lehne ich Versuche zur Wiederbelebung nach Herz-und Stillstand sowie intensiv medizinischer Eingriffe ab. Alternativ Versuche zur Wiederbelebung sollen nur unter folgenden Bedingungen durchgeführt werden: spätestens 5 min nach einem Herz- oder Kreislaufstillstand, solange noch keine bleibenden Gehirnsschäden zu befürchten sind; im Rahmen eines geplanten medizinischen Eingriffes, zu dem ich meine Einwilligung erteilt habe. Wiederbelebungsversuche sollen grundsätzlich nur dann durchgeführt werden, wenn die Aussicht auf ein weiteres lebenswertes, würdiges und bewusstes Leben besteht. 7 Medizinische Maßnahmen Ich wünsche auf keinen Fall die Durchführung einer künstlichen Dialyse. Die Einnahme von Antibiotika wünsche ich nur zur Linderung meiner Beschwerden, falls dies unumgänglich ist. 8 Organspende Ich besitze einen/keinen Organspendeausweis. Dieser befindet sich bei/ in: 9 Sterbebegleitung Ich wünsche eine Sterbebegleitung durch folgende Person/ en: Ich wünsche darüber hinaus eine Sterbebegleitung durch einen Vertreter folgender Kirche: Außerdem wünsche ich eine Sterbebegleitung durch folgenden Arzt meines Vertrauens: 3

5 4 10 Verbindlichkeit Ich erwarte, dass mein in dieser Patientenverfügung geäußerter Wille, bestimmte ärztliche und pflegerischen Maßnahmen durchzuführen oder zu unterlassen, von sämtlichen Personen befolgt wird, die mit meiner Pflege und Betreuung beauftragt sind. Der in dieser Patientenverfügung zum Ausdruck kommende Wille soll auch dann gelten, wenn eine Situation eintritt, die in dieser Verfügung nicht geregelt, aber damit vergleichbar ist. Bei Zweifelsfragen soll die letzte Entscheidung, welche ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen getroffen beziehungsweise unterlassen werden sollen, folgende Person treffen: Vorname, achname, Anschrift 11 Sonstiges Zusätzlich zu dieser Patientenverfügung habe ich folgende Dokumente erstellt: Betreuungsverfügung Vorsorgevollmacht Testament Diese befinden sich bei/in: Vorname, achname, Anschrift 12 Schlussformel Name: geboren am: Anschrift: Ort, Datum: Unterschrift: Ich unterschreibe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts. Ich wünsche nicht, dass mir in der akuten Situation eine Änderung meines hiermit bekundeten Willens unterstellt wird. Sollte ich meine Meinung ändern, werde ich dafür sorgen, dass mein geänderter Wille erkennbar zum Ausdruck kommt. 4

6 5 Diese Patientenverfügung wird von mir erneut bestätigt: Ort, Datum: Ort, Datum: Unterschrift: Unterschrift: (Ort, Datum, Unterschrift) 5

Patientenverfügung. Ich Familienname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Adresse:...

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