1. Situationen, für die die Patientenverfügung gelten soll:

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1 Ich, geboren am: wohnhaft in bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann: Alternative Situationen, für die die gelten soll: Wenn in Folge einer Gehirnschädigung, bei schwerstem körperlichem Leiden oder Dauerbewusstlosigkeit meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach der Einschätzung zweier erfahrener Ärzte (Hausarzt, Neurologe sind namentlich zu nennen) aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Alternative 2 Wenn ich bereits in Folge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.b. Demenzerkrankungen) auch mit ausdauernden Hilfestellungen nicht mehr in der Lage bin, Nahrung oder Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen. Alternative 3 Wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren Erkrankung befinde. Alternative 4 Ich bin bereits an einer schwerwiegenden Erkrankung, die zu meinem Tode führen kann, erkrankt, nämlich: Besondere Behandlungsvorstellungen für diese Erkrankung: I. Lorenz Erstellt von QB Änderungsstand 0 1 von 5 VD VW 0

2 2. So treffe ich folgende Festlegungen: Baustein 1 Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, ggf. mit Hilfe bei der Nahrungsaufnahme und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche eine fachgerechte Pflege von Mund- und Schleimhäuten, sowie eine menschengerechte Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderen belastenden Symptome. Ich erwarte eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung, in Form der speziellen Schmerztherapie. Ich wünsche keine antiinfektiöse Therapie mit Antibiotika, sondern nur eine Symptombehandlung. Wenn alle medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, sollen bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung eingesetzt werden. Dabei nehme ich die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch Schmerz- und Symptom lindernde Maßnahmen in Kauf. Eine künstliche Ernährung soll unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke; venöse Zugänge) nicht erfolgen. Die künstliche Flüssigkeitszufuhr soll nach ärztlichem Ermessen reduziert werden. Baustein 2 Künstliche Beatmung soweit sie nicht nur für einen kurzen, vorübergehenden Zeitraum ist, lehne ich ab und eine schon eingeleitete Beatmung soll eingestellt werden, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit der Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf. Baustein 3 Ich lehne eine Dialyse ab und möchte auch keine fremden Gewebe oder Organe empfangen. Ich wünsche Blut oder Blutersatzstoffe nur zur Beschwerdelinderung. Baustein 4 Zu einer Entnahme von Organen und den hierzu erforderlichen lebenserhaltenden Maßnahmen zu Transplantationszwecken bin ich bereit, mit Ausnahme folgender Organe: Ich besitze einen Organspenderausweis I. Lorenz Erstellt von QB Änderungsstand 0 2 von 5 VD VW 0

3 Baustein 5 In Situationen, die in dieser nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür soll diese als Richtschnur maßgeblich sein. Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu unterlassene ärztliche/pflegerische Maßnahmen liegt bei meinem Bevollmächtigten. Weitere Festlegungen: Ich wünsche mir persönlichen Beistand vor allem in der Sterbephase. Wenn dies nicht möglich ist, bitte ich um den Beistand einer Hospizgruppe. Ich wünsche, dass mein Hausarzt / meine Hausärztin verständigt wird. Ich bitte um den Beistand eines Geistlichen. Evangelisch Katholisch andere Glaubensgemeinschaft bitte informieren Sie: Wenn ich meine nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird. Ergänzungen/ Als Interpretationshilfe zu meiner habe ich nachfolgend unter Punkt 3 meine allgemeinen Wertvorstellungen dargestellt. (Eigene Biografie darstellen und wichtige Ereignisse mit Wertungen versehen, z. B. Tod des Ehegatten, Erfahrungen mit dem Älterwerden, Umgang mit derzeitigen Krankheiten) I. Lorenz Erstellt von QB Änderungsstand 0 3 von 5 VD VW 0

4 2. Meine Wertvorstellungen: Ich habe zusätzlich zur eine Vorsorgevollmacht für gesundheitliche Angelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen. Bevollmächtigter: Name: Adresse: Telefon: 2.Bevollmächtigter: Name: Adresse: Telefon: Soweit ich in dieser Verfügung bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf weitere ärztliche Aufklärung. Ich habe die in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt. Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer bekannt. Diese gilt, solange ich sie nicht widerrufe. Datum Unterschrift der Verfasserin / des Verfassers: I. Lorenz Erstellt von QB Änderungsstand 0 4 von 5 VD VW 0

5 3. Ergänzungen / Nachträge Die oben getroffene entspricht nach wie vor meinem Willen. Dies bestätige ich durch meine erneute(n) Unterschrift(en). Empfehlung: Jeweils nach ein bis zwei Jahren wieder unterschreiben. I. Lorenz Erstellt von QB Änderungsstand 0 5 von 5 VD VW 0

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