Versicherungsbedingungen 2003

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1 Versicherungsbedingungen 00

2 Obligatorische Krankenpflegeversicherung Seite 9 Freiwillige Taggeldversicherung Seite 9 Zusatzversicherungen Seite 5 Krankenpflege-Plus-Versicherung Seite 45 Natura-Versicherung Seite 47 Unfallzusatzversicherung für Pflegeleistungen Seite 49 Privatpatientenversicherung Seite 5 Spitalkostenversicherung Seite 5 Spitalkostenversicherung privilega Seite 59 Spitaltaggeldversicherung Seite 6 Seniorenspitalversicherung Seite 6 Freiwillige Krankenversicherung Seite 65 B Zahnbehandlungsversicherung Seite 69 Unfallversicherung für Tod und Invalidität Seite 7 Reise- und Ferienversicherung Seite 77 Erwerbsausfallversicherung Seite 87 Haushalt-Taggeldversicherung Seite 9 Joker-Versicherung Seite 9 Joker light-versicherung Seite 95

3 Abkürzungen Abs. Art. AVB Bst. BVB EDA EDI EVB FSP IPA KVG LPPV LSV OKP SPV UVG VVG ZVB Absatz Artikel Allgemeine Versicherungsbedingungen Buchstabe Besondere Versicherungsbedingungen Eidgenössisches Departement des Äussern Eidgenössisches Departement des Innern Ergänzende Versicherungsbedingungen Föderation der Schweizer Psychologen Inter Partner Assistance Krankenversicherungsgesetz Liste der pharmazeutischen Präparate zu Lasten des Versicherten Lastschriftverfahren Obligatorische Krankenpflegeversicherung Schweizer Psychotherapeutenverband Unfallversicherungsgesetz Versicherungsvertragsgesetz Zusatzversicherungsbedingungen

4 Versicherungsbedingungen 00 nach KVG

5 Obligatorische Krankenpflegeversicherung Seite 9 Freiwillige Taggeldversicherung Seite 9

6 Inhaltsverzeichnis Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Obligatorische Krankenpflegeversicherung; KVG Artikel Seite I. Allgemeine Bestimmungen Geltungsbereich 9 Begriffe 9 II. Abschluss von Versicherungen Bedingungen für den Abschluss 0 Versicherungsantrag 4 0 Ruhen der Unfalldeckung und Prämienreduktion 5 0 Besondere Versicherungsformen 6 0 Beginn der Versicherung 7 Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland 8 Ende der Versicherung 9 III. Leistungen/Kostenbeteiligung Allgemeines 0 Leistungen bei Krankheit Medizinische Prävention Geburtsgebrechen Unfälle 4 Mutterschaft 5 Strafloser Abbruch der Schwangerschaft 6 Zahnärztliche Behandlungen 7 Wahl des Leistungserbringers 8 Anwendbare Tarife 9 Erledigung der Rechnungen 0 Schadenminderungspflicht Abtretung und Verrechnung 4 Meldepflichten 4 Kürzungen 4 4 Rückgriffsrecht 5 4 Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) 6 4 IV. Prämien Grundsatz 7 5 Ermässigung für Kinder und Jugendliche 8 6 Zahlungstermine 9 6 Artikel Seite V. Verschiedenes Zuteilungen/Adressänderungen/Bekanntmachungen 0 6 Akteneinsicht 6 Verfügung 6 Einsprache 6 Verwaltungsgerichtsbeschwerde 4 7 Schweigepflicht 5 7 Datenschutz 6 7 VI. Inkrafttreten 7 7 Freiwillige Taggeldversicherung; KVG I. Allgemeine Bestimmungen Geltungsbereich 9 Begriffe 9 II. Abschluss von Versicherungen Bedingungen für den Abschluss 0 Versicherungsantrag 4 0 Aufnahme unter Vorbehalt 5 0 Beginn der Versicherung 6 0 Höhe der Versicherung 7 Ende der Versicherung 8 lll. Leistungen Allgemeines 9 Leistungsdauer 0 Überversicherung und Einkommensausfall Koordination mit der Arbeitslosenversicherung Taggeld bei Mutterschaft Unfälle 4 Meldepflicht 5 Schadenminderungspflicht 6 Abtretung und Verrechnung 7 Kürzungen 8 Rückgriffsrecht 9 7

7 Artikel Seite IV. Prämien Grundsatz 0 4 Zahlungstermine 4 Einteilung in Altersgruppen 4 V. Verschiedenes Zuteilungen/Adressänderungen/Bekanntmachungen 4 Artikel Seite Akteneinsicht 4 4 Verfügung 5 5 Einsprache 6 5 Verwaltungsgerichtsbeschwerde 7 5 Schweigepflicht 8 5 Datenschutz 9 5 VI. Inkrafttreten 0 5 8

8 Obligatorische Krankenpflegeversicherung; KVG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Ausgabe Einleitung Unter dem Begriff KPT/ CPT wird jeweils die KPT/ CPT Krankenkasse verstanden. I. Allgemeine Bestimmungen Art. Geltungsbereich Diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) regeln die obligatorische Krankenpflege gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 8. März 994. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind nicht abschliessend, sondern nur ein Auszug aus den gesetzlichen Bestimmungen. Massgebend sind das KVG und die Verordnungen dazu. Die KPT/ CPT gewährt Leistungen bei: a) Krankheit; b) Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt; c) Mutterschaft. Art. Begriffe Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat. Folgende, abschliessend aufgeführten Körperschädigungen sind, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt: a) Knochenbrüche; b) Verrenkungen von Gelenken; c) Meniskusrisse; d) Muskelrisse; e) Muskelzerrungen; f) Sehnenrisse; g) Bandläsionen; h) Trommelfellverletzungen. 4 Keine Körperschädigung im Sinne von Abs. stellen nicht unfallbedingte Schäden an Sachen dar, welche infolge einer Krankheit eingesetzt wurden und einen Körperteil oder eine Körperfunktion ersetzen. 5 Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter. 9

9 II. Abschluss von Versicherungen Art. Bedingungen für den Abschluss Alle Personen können sich bei der KPT/ CPT für Krankenpflege versichern, sofern sie nach den gültigen gesetzlichen Bestimmungen, namentlich dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) obligatorisch der Versicherungspflicht unterstellt sind oder sich dieser unterstellen können. Art. 4 Versicherungsantrag Der Bewerber hat die gewünschte Versicherung schriftlich mit dem dafür vorgesehenen Formular «Versicherungsantrag» zu beantragen. Für eine nicht handlungsfähige Person hat deren gesetzlicher Vertreter den Versicherungsantrag zu unterschreiben. Die KPT/ CPT stellt dem Bewerber auf Verlangen vor dem Ausfüllen des Versicherungsantrages die AVB sowie nötigenfalls die Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) zu. 4 Mit der Unterzeichnung des Versicherungsantrages a) anerkennt der Bewerber die AVB, ZVB, Tarife und allfällig weitere verpflichtende Bestimmungen der KPT/ CPT als rechtsverbindlich; b) ermächtigt er die von ihm beigezogenen Ärzte und die bisherigen Versicherer, der KPT/ CPT Angaben über allfällig erlittene Unfälle und deren Folgen zu machen, die sie zur Festsetzung von Leistungen benötigt. Art. 5 Ruhen der Unfalldeckung und Prämienreduktion a Wenn die versicherte Person nachweist, dass sie für die obligatorische Nichtberufsunfall- Deckung (NBU), die freiwillige Unfallversicherung oder die Abredeversicherung gemäss UVG versichert ist, wird die Unfalldeckung sistiert. Bei versicherten Personen, die eine Abredeversicherung oder eine freiwillige Versicherung nach UVG abgeschlossen haben, kann die KPT/ CPT die Prämien der Krankenpflegeversicherung, während der Dauer der Unfalldeckung, reduzieren. Der Antrag hat schriftlich zu erfolgen und ist vom Arbeitgeber oder der UVG-Versicherung bestätigen zu lassen. Die besonderen Formulare können bei der zuständigen Stelle der KPT/ CPT verlangt werden. Die Prämie wird frühestens am ersten Tag des dem Antrag folgenden Monats entsprechend herabgesetzt. b Erlöschen die Deckungen gemäss UVG, so hat der Versicherte dies der KPT/ CPT innerhalb eines Monates nach der Information durch den Arbeitgeber oder die Arbeitslosenversicherung schriftlich mitzuteilen. Bei versicherten Personen, die während mehr als 60 aufeinanderfolgenden Tagen der Militärversicherung unterstellt sind, kann die KPT/ CPT die Prämien der Krankenpflegeversicherung, während der Dauer der Verhältnisse und Tätigkeiten, auf die sich diese Versicherung erstreckt (Art. MVG), reduzieren. Art. 6 Besondere Versicherungsformen Die KPT/ CPT kann besondere Versicherungsformen betreiben, z.b. eine Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers. Abweichende Bestimmungen zu den AVB werden in den ZVB geregelt. 0

10 Art. 7 Beginn der Versicherung Die Versicherung beginnt in der Regel auf den Ersten des dem Antrag folgenden Monates. Aufgrund der obligatorischen Versicherungspflicht kann der Versicherungsbeginn auf einen anderen Zeitpunkt festgelegt werden. Art. 8 Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen, die ins Ausland entsandt werden, sowie in gewissen Fällen die sie begleitenden Familienangehörigen, bleiben in der Schweiz versicherungspflichtig, wenn sie: a) unmittelbar vor der Entsendung in der Schweiz versicherungspflichtig waren; und b) für einen Arbeitgeber oder eine Arbeitgeberin mit Wohnsitz oder Sitz in der Schweiz tätig sind. Die Weiterdauer der Versicherungspflicht beträgt Jahre. Die Versicherung wird von der KPT/ CPT auf Gesuch hin bis auf insgesamt 6 Jahre verlängert. Vorbehalten bleiben zwischenstaatliche Vereinbarungen. Für Personen im öffentlichen Dienst, die im Aussendienst für die Eidgenossenschaft tätig sind, gelten besondere Regelungen. Beim Wegzug von Personen aus der Schweiz, die nicht unter Absatz und fallen, endet das Versicherungsobligatorium und die Versicherung wird aufgehoben. 4 Bei Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland ist die KPT/ CPT schriftlich darüber zu verständigen. Art. 9 Ende der Versicherung Die Versicherung wird aufgehoben bei a) Wechsel des Versicherers b) Wegfall des Versicherungsobligatoriums (Krankenpflege) c) Tod Ein Wechsel des Versicherers ist unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf den 0. Juni oder. Dezember möglich (Datum Poststempel), vorbehältlich Art. 6 Abs.0. Bei einer Prämienerhöhung ist eine Kündigungsfrist von einem Monat seit Ankündigung der Prämienerhöhung auf Ende eines Monates einzuhalten. Die Kündigung hat schriftlich zu erfolgen. Das Versicherungsverhältnis endet jedoch erst, wenn der neue Versicherer der KPT/ CPT mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. III. Leistungen/ Kostenbeteiligung Art. 0 Allgemeines Die Leistungen der Krankenversicherer sind im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und den Verordnungen dazu abschliessend definiert. Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfen keine anderen Kosten als diejenigen gemäss Gesetz übernommen werden.

11 Art. Leistungen bei Krankheit Die KPT/ CPT übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen: a) die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von:. Ärzten und Ärztinnen;. Chiropraktoren und Chiropraktorinnen;. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen; b) die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; c) einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren; d) die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; e) den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals; f) den Aufenthalt in einer teilstationären Einrichtung; g) einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Art. Medizinische Prävention Die KPT/ CPT übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet. Art. Geburtsgebrechen Die KPT/ CPT übernimmt bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Art. 4 Unfälle Die KPT/ CPT übernimmt bei Unfällen nach Art. Abs. Bst. b die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit, soweit keine Unfallversicherung oder kein Dritter dafür aufkommen muss. Art. 5 Mutterschaft Die KPT/ CPT übernimmt zusätzlich zu den gleichen Leistungen wie bei Krankheit die besonderen Leistungen bei Mutterschaft. Diese Leistungen umfassen: a) die von Ärzten, Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft; b) die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einer Einrichtung der teilstationären Krankenpflege sowie die Geburtshilfe durch Ärzte, Ärztinnen oder Hebammen; c) die notwendige Stillberatung.

12 Art. 6 Strafloser Abbruch der Schwangerschaft Bei straflosem Abbruch einer Schwangerschaft nach Art. 0 des Strafgesetzbuches übernimmt die KPT/ CPT die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Art. 7 Zahnärztliche Behandlungen Die KPT/ CPT übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, wenn diese: a) durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt sind; oder b) durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt sind; oder c) zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind. Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. Abs. Bst. b verursacht worden sind. Art. 8 Wahl des Leistungserbringers Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Vorbehalten bleiben die Regelungen der Krankenpflegeversicherung mit eingeschränkter Wahlfreiheit des Leistungserbringers. Art. 9 Anwendbare Tarife Bei ambulanter Behandlung übernimmt die KPT/ CPT die Kosten höchstens nach dem Tarif, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Bei stationärer oder teilstationärer Behandlung übernimmt die KPT/ CPT die Kosten höchstens nach dem Tarif, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt. Art. 0 Erledigung der Rechnungen Soweit die KPT/ CPT auf vertraglicher Basis gegenüber Rechnungsstellern Kostengutsprachen oder Garantien abgegeben hat, rechnet sie vorbehalten anderslautender Regelungen in den Tarifverträgen direkt mit dem Versicherten ab. Es sind immer die Originalrechnungen bzw. Rückerstattungsbelege einzusenden. Anhand von Quittungen, Zahlungsbestätigungen oder Buchhaltungsauszügen können keine Leistungen erbracht werden. Die Rückerstattung an den Versicherten erfolgt spesenfrei auf dessen Postkonto oder das Bankkonto. Wünscht der Versicherte eine Auszahlung mittels Auszahlungsschein (ASR), werden ihm die Postspesen vollumfänglich überbunden. Art. Schadenminderungspflicht Der Versicherte hat die ärztlichen Anordnungen (z.b. Bettruhe, Medikamenteneinnahme, Therapien usw.) gewissenhaft zu befolgen und alles zu unterlassen, was die Genesung gefährdet oder verzögert. Der Versicherte darf den Arzt nicht zu unnötigen oder unwirtschaftlichen Behandlungen oder Abklärungen veranlassen (z.b. unnötige Hausbesuche, stationäre statt ambulante Behandlung, unnötige Arztwechsel mit Doppelabklärungen).

13 Art. Abtretung und Verrechnung Ohne ausdrückliche Zustimmung der KPT/ CPT sind die Versicherten nicht berechtigt, Leistungsansprüche abzutreten, zu verpfänden oder zu verrechnen. Treffen Versicherte mit leistungspflichtigen Dritten ohne Einwilligung der KPT/ CPT eine Vereinbarung, in welcher sie teilweise oder gänzlich auf Versicherungs- oder Schadenersatzleistungen verzichten, fällt der Leistungsanspruch gegenüber der KPT/ CPT dahin. Die KPT/ CPT kann eine fällige Leistung mit einer Forderung gegenüber der versicherten Person verrechnen. Art. Meldepflichten Der Versicherte ist verpflichtet, der KPT/ CPT jeden Unfall innert 5 Tagen anzuzeigen. Badekurverordnungen sind der KPT/ CPT 4 Tage vor Antritt der Badekur zur Prüfung zuzustellen. Art. 4 Kürzungen Die KPT/ CPT kann die Leistungen kürzen, wenn die Krankheit oder der Unfall absichtlich herbeigeführt worden ist. Die Leistungen der Krankenversicherung oder deren Zusammentreffen mit denjenigen anderer Sozialversicherungen dürfen nicht zu einer Überentschädigung der versicherten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person aufgrund des Versicherungsfalles ausgerichtet werden. Art. 5 Rückgriffsrecht Gegenüber Dritten, die für den Versicherungsfall haften, tritt die KPT/ CPT im Zeitpunkt des Ereignisses bis zur Höhe der gesetzlichen Leistungen in die Ansprüche der versicherten Person ein. Ein Rückgriffsrecht steht der KPT/ CPT gegen den Ehegatten des Versicherten, Verwandte des Versicherten in auf- und absteigender Linie oder mit dem Versicherten in häuslicher Gemeinschaft lebende Personen nur zu, wenn sie den Versicherungsfall absichtlich oder grobfahrlässig herbeigeführt haben. Art. 6 Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht aus: a) einem festen Jahresbetrag (Franchise); und b) 0 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest. 4 Volljährige Versicherte (nach Vollendung des 8. Altersjahres) haben an die Kosten der ambulanten und der stationären Krankenpflege vorweg 0 Franken Franchise zu übernehmen. Ihnen wird zudem ein Selbstbehalt von 0 Prozent der die Franchise übersteigenden ambulanten und stationären Krankenpflegekosten belastet. Von minderjährigen Versicherten wird nur der Selbstbehalt von 0 Prozent erhoben. 5 Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes beläuft sich (ohne Franchise) auf 600 Franken. 4

14 Bei Kindern beträgt dieser jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes 00 Franken. 6 Sind mehrere Kinder einer Familie bei der KPT/ CPT versichert, so beträgt der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes maximal 80 Franken. 7 Die Versicherten leisten zudem einen Beitrag von 0 Franken pro Tag an die Kosten des Aufenthaltes im Spital. Keinen Beitrag an die Kosten des Spitalaufenthaltes haben zu entrichten: a) Versicherte, welche mit einer oder mehreren Personen, mit denen sie in einer familienrechtlichen Beziehung stehen, in gemeinsamem Haushalt leben; b) Frauen für Leistungen bei Mutterschaft. 8 Gegen eine entsprechende Prämienreduktion in der Krankenpflegeversicherung können sich die Versicherten für eine höhere Franchise entscheiden. Für volljährige Versicherte betragen die höheren Franchisen 400, 600, 00 und 500 Franken, für Kinder 50, 00 und 75 Franken je Kalenderjahr. 9 Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes bei wählbarer Franchise entspricht jenem von Abs. 5. Sind mehrere Kinder bei der KPT/ CPT versichert, so darf ihre maximale Kostenbeteiligung das Zweifache des Höchstbetrages je Kind nicht übersteigen. Falls verschiedene Franchisen gewählt worden sind, gilt die höchste. 0 Die Versicherten können von einer Franchise zur anderen unabhängig von ihrem Gesundheitszustand und ihrem Alter unter Wahrung der bisherigen Altersgruppeneinteilung wechseln. Der Wechsel ist möglich: a) von einer höheren zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer frühestens Jahr nach dem Beitritt zur Versicherung unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf Ende eines Kalenderjahres. Bei einer Prämienerhöhung gilt jedoch die Kündigungsfrist von Monat seit Ankündigung der Prämienerhöhung auf das Ende eines Monats. b) von einer tieferen zu einer höheren Franchise nur auf den Beginn eines Kalenderjahres. Für die Erhebung der Franchise gilt die ambulante und die stationäre Behandlung einer oder mehrerer Krankheiten innerhalb eines Kalenderjahres. Massgebend für die Berechnung der Franchise und des Selbstbehaltes ist das Behandlungsdatum. Ist die KPT/ CPT Honorarschuldnerin, so wird die Franchise den Versicherten bei der Abrechnung des Krankheitsfalles zusammen mit dem Selbstbehalt belastet. Ist der Versicherte Honorarschuldner, so hat dieser die Rechnungen laufend der KPT/ CPT einzureichen, auch wenn der Franchisebetrag nicht erreicht ist. Versicherten, die während des Jahres in die KPT/ CPT eintreten, werden die beim früheren Kassenversicherer bezahlte Franchise sowie der Selbstbehalt angerechnet, sofern diese belegt werden. 4 Auf Leistungen bei Mutterschaft wird keine Kostenbeteiligung erhoben. 5 Das Departement des Innern (EDI) kann Leistungen bezeichnen, für welche die Kostenbeteiligung erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ist, und bestimmt deren Höhe. IV. Prämien Art. 7 Grundsatz Die Versicherten haben ihre Prämien unabhängig vom Gesundheitszustand im voraus zu bezahlen. Bei Beginn oder Ende der Versicherung im Laufe eines Monates ist eine ganze Monatsprämie geschuldet. Die Prämien werden so bemessen, dass damit die Ausgaben gedeckt und ausserdem die gesetzlichen Rückstellungen und Reserven gebildet werden können. Die Prämien der Krankenpflegeversicherung werden nach den ausgewiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional abgestuft. Massgebend ist der Wohnsitz der versicherten Person. 5

15 Art. 8 Ermässigung für Kinder und Jugendliche Versicherte zahlen bis Ende des Jahres, in dem sie das 8. Altersjahr vollenden, tiefere Prämien als die Erwachsenen. Ferner können die Prämien für Versicherte, die das 5. Altersjahr noch nicht vollendet haben, reduziert werden. Art. 9 Zahlungstermine Bei monatlicher Zahlung sind die Prämien bis Ende des Vormonats, bei quartalsweiser Zahlung bis zum 5. des zweiten Quartalsmonats, bei halbjährlicher Zahlung bis Ende März bzw. Ende September und bei jährlicher Zahlung bis Ende Juni zu entrichten. Vorbehalten bleiben die Prämienzahlungen bei Abzug vom Gehalt nach den separaten Regelungen zwischen dem Arbeitgeber bzw. dem Versicherten und der KPT/ CPT. Kommt der Versicherte mit der Zahlung in Verzug, so werden folgende Gebühren erhoben: 5 Franken für die erste Mahnung und 5 Franken für die zweite Mahnung. V. Verschiedenes Art. 0 Zuteilungen/Adressänderungen/Bekanntmachungen Jeder Versicherte wird derjenigen zuständigen Stelle zugeteilt, in deren Tätigkeitsgebiet er Wohnsitz hat. Für Wochenaufenthalter gilt der Wohnsitz. Der Versicherte hat der KPT/ CPT jede Adressänderung innert 4 Tagen zu melden. Unterlässt ein Versicherter die Meldung einer Adressänderung, so gilt für die rechtskräftige Zustellung sämtlicher Korrespondenzen die letzte der KPT/ CPT bekannte Adresse. 4 Bekanntmachungen allgemeiner Art werden in rechtsverbindlicher Form in der Kundenzeitschrift «Inform» oder mit separatem Mitteilungsschreiben veröffentlicht. Bei mehreren Versicherten in der Familie wird pro Familie nur ein Exemplar zugestellt. Art. Akteneinsicht Die Akten stehen den Beteiligten zur Einsicht offen. Schützenswerte private Interessen der Versicherten und ihrer Angehörigen sowie überwiegende öffentliche Interessen sind zu wahren. Art. Verfügung Ist ein Versicherter mit einem Entscheid der KPT/ CPT betreffend die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht einverstanden, so kann er von der KPT/ CPT verlangen, dass diese innerhalb von 0 Tagen eine schriftliche Verfügung erlässt. Die KPT/ CPT muss die Verfügung begründen und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen; aus der mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf den Betroffenen kein Nachteil erwachsen. Art. Einsprache Gegen Verfügungen kann innerhalb von 0 Tagen nach der Eröffnung bei der Direktion der KPT/ CPT Einsprache erhoben werden. 6

16 Art. 4 Verwaltungsgerichtsbeschwerde Gegen Einspracheentscheide der Direktion kann Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 0 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in welchem der Versicherte zur Zeit der Beschwerdeerhebung seinen Wohnsitz hat, oder beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, einzureichen. Die Verfügung der KPT/ CPT gemäss Art. erwächst in Rechtskraft mit dem unbenutzten Ablauf der Beschwerdefrist oder, wenn dagegen Beschwerde erhoben wurde, mit deren rechtskräftiger Abweisung. Art. 5 Schweigepflicht Personen, die an der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der sozialen Krankenversicherung beteiligt sind, haben über ihre Wahrnehmungen gegenüber Dritten Schweigen zu bewahren. Wo keine schützenswerten privaten Interessen entgegenstehen, kann der Bundesrat Ausnahmen von der Schweigepflicht vorsehen. Art. 6 Datenschutz Der Datenschutz richtet sich nach dem Bundesgesetz vom 9. Juni 99 über den Datenschutz; die Art. 5 des genannten Gesetzes sind dabei nicht anwendbar. VI. Inkrafttreten Art. 7 Inkrafttreten Diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen treten am. Januar 00 in Kraft. Bern,. Juli 00 Geschäftsleitung Etienne Habegger Tiziano Liniger 7

17 Freiwillige Taggeldversicherung; KVG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Ausgabe Einleitung Unter dem Begriff KPT/ CPT wird jeweils die KPT/ CPT Krankenkasse verstanden. I. Allgemeine Bestimmungen Art. Geltungsbereich Diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) regeln die freiwillige Taggeldversicherung der KPT/ CPT gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 8. März 994. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind nicht abschliessend, sondern nur ein Auszug aus den gesetzlichen Bestimmungen. Massgebend sind das KVG und die Verordnungen dazu. Die KPT/ CPT gewährt Leistungen bei: a) Krankheit; b) Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt; c) Mutterschaft. Art. Begriffe Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat. Folgende, abschliessend aufgeführten Körperschädigungen sind, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt: a) Knochenbrüche; b) Verrenkungen von Gelenken; c) Meniskusrisse; d) Muskelrisse; e) Muskelzerrungen; f) Sehnenrisse; g) Bandläsionen; h) Trommelfellverletzungen. 4 Keine Körperschädigung im Sinne von Abs. stellen nicht unfallbedingte Schäden an Sachen dar, welche infolge einer Krankheit eingesetzt wurden und einen Körperteil oder eine Körperfunktion ersetzen. 5 Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter. 9

18 II. Abschluss von Versicherungen Art. Bedingungen für den Abschluss Jede Person, die in der Schweiz wohnt oder erwerbstätig ist, und das 5., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, kann sich bei der KPT/ CPT für ein Taggeld mit einer Wartefrist von, 4,, 0, 60, 90, 0, 50, 80 oder 60 Tagen versichern, soweit dadurch voraussichtlich keine Überentschädigung entsteht. Art. 4 Versicherungsantrag Der Antragsteller hat die gewünschte Versicherung schriftlich mit dem dafür vorgesehenen Formular «Versicherungsantrag» zu beantragen. Die darin gestellten Fragen sind vollständig und wahrheitsgetreu zu beantworten. Für eine nicht handlungsfähige Person hat deren gesetzlicher Vertreter den Versicherungsantrag zu unterschreiben. Die KPT/ CPT stellt dem Antragsteller auf Verlangen vor dem Ausfüllen des Versicherungsantrages die AVB sowie nötigenfalls die Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) zu. 4 Mit der Unterzeichnung des Versicherungsantrages a) anerkennt der Antragsteller die AVB, ZVB, Tarife und allfällig weitere verpflichtende Bestimmungen der KPT/ CPT als rechtsverbindlich; b) ermächtigt er die von ihm beigezogenen Ärzte und die bisherigen Versicherer, der KPT/ CPT diejenigen Angaben über den Gesundheitszustand oder den Verlauf einer Krankheit oder eines Unfalls zu machen, die sie zur Beurteilung des Versicherungsantrages sowie für die Festsetzung von Leistungen benötigt. Art. 5 Aufnahme unter Vorbehalt Die KPT/ CPT kann Krankheiten und Unfallfolgen, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das gleiche gilt für frühere Krankheiten oder Unfallfolgen, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können. Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach 5 Jahren dahin. Die Versicherten können vor Ablauf dieser Frist den Nachweis erbringen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist. Der Versicherungsvorbehalt wird der versicherten Person schriftlich mitgeteilt und die vorbehaltene Krankheit oder Unfallfolge sowie Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist werden genau bezeichnet. 4 Wurden im Versicherungsantrag in schuldhafter Weise unrichtige oder unvollständige Angaben über bestehende oder vorbestandene Krankheiten oder Unfallfolgen gemacht, kann die KPT/ CPT einen rückwirkenden Vorbehalt anbringen. 5 Bei einer Erhöhung des versicherten Taggeldes und bei einer Verkürzung der Wartefrist gelten die Abs. bis 4 sinngemäss. Art. 6 Beginn der Versicherung Die Versicherung beginnt auf das vom Antragsteller gewünschte Datum, frühestens auf den Ersten des dem Antrag folgenden Monates. 0

19 Art. 7 Höhe der Versicherung Es kann ein Taggeld von bis 0 Franken mit aufgeschobenem Leistungsbeginn ab dem., 5.,.,., 6., 9.,., 5., 8. oder 6. Tag versichert werden. Die Aufschubzeit gilt bei jeder neuen Arbeitsunfähigkeit sowie auch bei Mutterschaft. Das Taggeld kann bis zur Vollendung des 65. Altersjahres erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben werden, in der Regel auf den Ersten des folgenden Monates. Die Änderung ist mit dem Formular «Versicherungsantrag» zu beantragen. Die Fragen über den Gesundheitszustand sind bei einer Erhöhung der Versicherung oder einer Verkürzung der Wartefrist zu beantworten. Art. 5, Abs. 4, gelten sinngemäss. 4 Bei einer Änderung des Taggeldes ändert die Altersgruppe gemäss Art. nicht. Art. 8 Ende der Versicherung Die Versicherung wird aufgehoben bei: a) Kündigung b) Erreichen des 65. Altersjahres c) Tod d) Ausschluss e) Wohnsitzverlegung ins Ausland f) Ablauf der Leistungsdauer gemäss Art. 0 Ein Wechsel des Versicherers ist unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf den 0. Juni oder. Dezember möglich. Bei einer Prämienerhöhung ist eine Kündigungsfrist von Monat seit Ankündigung der Prämienerhöhung auf Ende eines Monates einzuhalten. Die Kündigung hat schriftlich zu erfolgen. III. Leistungen Art. 9 Allgemeines Die KPT/ CPT gewährt das versicherte Taggeld im Falle vollständiger Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit oder Unfall. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 Prozent wird den Versicherten ein entsprechend gekürztes Taggeld während der Dauer gemäss Art. 0 Abs. ausgerichtet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten. Bezog der Versicherte vor der Erkrankung oder dem Unfall eine Arbeitslosenentschädigung der Arbeitslosenversicherung, so darf das Taggeld der KPT/ CPT jenes der Arbeitslosenversicherung nicht übersteigen. 4 Beginnt die Arbeitsunfähigkeit im Ausland, werden während der Dauer des Aufenthaltes im Ausland keine Leistungen erbracht. 5 Die Rückerstattung an den Versicherten erfolgt spesenfrei auf dessen Postkonto oder das Bankkonto. Wünscht der Versicherte eine Auszahlung mittels Auszahlungsschein (ASR), werden ihm die Postspesen vollumfänglich überbunden.

20 Art. 0 Leistungsdauer Das Taggeld wird für eine oder mehrere Erkrankungen während 70 Tagen innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen ausgerichtet. Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung erfolgt die Feststellung der anrechenbaren Krankheitstage in der Weise, dass der Gesamtbetrag des ausgerichteten Taggeldes durch das volle Taggeld geteilt wird. Die so ermittelten Tage sind als geschlossene Zeitperiode vom ersten Tag des Taggeldbezuges an auf die Bezugsdauer anzurechnen. Nach Ablauf der Leistungsdauer gemäss Abs. und erlischt die Versicherung automatisch. Art. Überversicherung und Einkommensausfall Anspruch auf Taggeldleistungen besteht nur in dem Masse, als der versicherten Person kein Versicherungsgewinn erwächst. Als Versicherungsgewinn gelten alle Versicherungsleistungen, welche die Deckung des Einkommensausfalles der versicherten Person übersteigen. Die versicherte Person hat den Nachweis von ungedecktem Einkommensausfall zu erbringen, ansonsten kein Anspruch auf Taggeldleistungen besteht. Bezog der Versicherte vor der Erkrankung oder dem Unfall eine Arbeitslosenentschädigung der Arbeitslosenversicherung, so darf das Taggeld der KPT/ CPT jenes der Arbeitslosenversicherung nicht übersteigen. Art. Koordination mit der Arbeitslosenversicherung Arbeitslosen wird bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50 Prozent das volle und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 5 und bis 50 Prozent das halbe versicherte Taggeld ausgerichtet. Arbeitslose Versicherte haben gegen angemessene Prämienanpassung Anspruch auf Änderung ihrer bisherigen Versicherung in eine Versicherung mit Leistungsanspruch ab dem. Tag unter Beibehaltung der bisherigen Taggeldhöhe und ohne Berücksichtigung des Gesundheitszustandes im Zeitpunkt der Änderung. Art. Taggeld bei Mutterschaft Die KPT/ CPT richtet bei Schwangerschaft und Niederkunft das versicherte Taggeld aus, wenn die Versicherte bis zum Tag der Niederkunft während mindestens 70 Tagen und ohne Unterbrechung von mehr als Monaten versichert war. Das Taggeld wird während 6 Wochen ( Tagen) ausgerichtet, wovon mindestens 8 Wochen (56 Tage) nach der Niederkunft liegen müssen. Das Mutterschaftstaggeld wird nicht an die Bezugsdauer gemäss Art. 0, Abs., angerechnet. Art. 4 Unfälle Die KPT/ CPT übernimmt bei Unfällen nach Art. Abs. Bst. b die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit, sofern keine Unfallversicherung oder kein Dritter dafür aufkommen muss.

21 Art. 5 Meldepflicht Der Versicherte ist verpflichtet, der KPT/ CPT jede Arbeitsunfähigkeit innert 5 Tagen seit deren Eintritt zu melden. Erfolgt die Meldung nach dem 5. Tag der Erkrankung oder des Unfalles, werden für die Zeit bis zur erfolgten Meldung keine Leistungen ausgerichtet. Ist ein erkrankter oder verunfallter Versicherter zuerst noch arbeitsfähig und wird erst im Laufe der Behandlung teilweise oder ganz arbeitsunfähig, so hat er die KPT/ CPT vom Eintritt der teilweisen oder gänzlichen Arbeitsunfähigkeit innert 5 Tagen in Kenntnis zu setzen. Nach Abschluss der Arbeitsunfähigkeit oder nach Änderung des Arbeitsunfähigkeitsgrades ist der KPT/ CPT unverzüglich eine Bestätigung über Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzureichen. 4 Das versicherte Taggeld kann nur ausbezahlt werden, sofern eine ärztliche Bescheinigung über den Grad und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit vorliegt. 5 Die Versicherten haben sich die Arbeitsunfähigkeit in der Regel alle 4 Tage vom Arzt neu bestätigen zu lassen. Art. 6 Schadenminderungspflicht Der Versicherte hat die ärztlichen Anordnungen (z.b. Bettruhe, Medikamenteneinnahme, Therapien usw.) gewissenhaft zu befolgen und alles zu unterlassen, was die Genesung gefährdet oder verzögert. Art. 7 Abtretung und Verrechnung Ohne ausdrückliche Zustimmung der KPT/ CPT sind die Versicherten nicht berechtigt, Leistungsansprüche abzutreten, zu verpfänden oder zu verrechnen. Treffen Versicherte mit leistungspflichtigen Dritten ohne Einwilligung der KPT/ CPT eine Vereinbarung, in welcher sie teilweise oder gänzlich auf Versicherungs- oder Schadenersatzleistungen verzichten, fällt der Leistungsanspruch gegenüber der KPT/ CPT dahin. Die KPT/ CPT kann eine fällige Leistung mit einer Forderung gegenüber der versicherten Person verrechnen. Art. 8 Kürzungen Die KPT/ CPT kann die Leistungen kürzen, wenn die Krankheit oder der Unfall absichtlich oder infolge von Wagnissen herbeigeführt worden ist. Die Leistungen der Krankenversicherung oder deren Zusammentreffen mit denjenigen anderer Sozialversicherungen sowie des Arbeitgebers dürfen nicht zu einer Überentschädigung der versicherten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person aufgrund des Versicherungsfalles ausgerichtet werden. Art. 9 Rückgriffsrecht Gegenüber Dritten, die für den Versicherungsfall haften, tritt die KPT/ CPT im Zeitpunkt des Ereignisses bis zur Höhe des versicherten Taggeldes in die Ansprüche der versicherten Person ein. Ein Rückgriffsrecht steht der KPT/ CPT gegen den Ehegatten des Versicherten, Verwandte des Versicherten in auf- und absteigender Linie oder mit dem Versicherten in häuslicher Gemeinschaft lebende Personen nur zu, wenn sie den Versicherungsfall absichtlich oder grobfahrlässig herbeigeführt haben.

22 IV. Prämien Art. 0 Grundsatz Die Versicherten haben ihre Prämien unabhängig vom Gesundheitszustand im voraus zu bezahlen. Bei Ende der Versicherung im Laufe eines Monates ist eine ganze Monatsprämie geschuldet. Die Prämien werden so bemessen, dass damit die Ausgaben gedeckt und ausserdem die gesetzlichen Rückstellungen und Reserven gebildet werden können. Art. Zahlungstermine Bei monatlicher Zahlung sind die Prämien bis Ende des Vormonats, bei quartalsweiser Zahlung bis zum 5. des zweiten Quartalsmonats, bei halbjährlicher Zahlung bis Ende März bzw. Ende September und bei jährlicher Zahlung bis Ende Juni zu entrichten. Vorbehalten bleiben die Prämienzahlungen bei Abzug von Gehalt oder Rente nach den separaten Regelungen zwischen dem Arbeitgeber bzw. dem Versicherten und der KPT/ CPT. Kommt der Versicherte mit der Zahlung in Verzug, so werden folgende Gebühren erhoben: 5 Franken für die erste Mahnung und 5 Franken für die zweite Mahnung. Art. Einteilung in Altersgruppen Taggeldversicherte werden je nach dem Alter beim Eintritt in folgende Altersgruppen eingereiht: Altersgruppe: 5. bis 0. Altersjahr; Altersgruppe:. bis 40. Altersjahr; Altersgruppe: 4. bis 50. Altersjahr; Altersgruppe: 5. bis 60. Altersjahr; Altersgruppe: ab 6. Altersjahr. V. Verschiedenes Art. Zuteilungen/Adressänderungen/Bekanntmachungen Jeder Versicherte wird der zuständigen Stelle zugeteilt, in deren Tätigkeitsgebiet er Wohnsitz hat. Für Wochenaufenthalter gilt der Wohnsitz. Der Versicherte hat der KPT/ CPT jede Adressänderung innert 4 Tagen zu melden. Unterlässt ein Versicherter die Meldung einer Adressänderung, so gilt für die rechtskräftige Zustellung sämtlicher Korrespondenzen die letzte der KPT/ CPT bekannte Adresse. 4 Bekanntmachungen allgemeiner Art werden in rechtsverbindlicher Form in der Kundenzeitschrift «Inform» oder mit separatem Mitteilungsschreiben veröffentlicht. Bei mehreren Versicherten in der Familie wird pro Familie nur ein Exemplar zugestellt. Art. 4 Akteneinsicht Die Akten stehen den Beteiligten zur Einsicht offen. Schützenswerte private Interessen der Versicherten und ihrer Angehörigen sowie überwiegende öffentliche Interessen sind zu wahren. 4

23 Art. 5 Verfügung Ist ein Versicherter oder Aufnahmebewerber mit einem Entscheid der KPT/ CPT betreffend die freiwillige Taggeldversicherung nicht einverstanden, so kann er von der KPT/ CPT verlangen, dass diese innerhalb von 0 Tagen eine schriftliche Verfügung erlässt. Die KPT/ CPT muss die Verfügung begründen und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen; aus der mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf den Betroffenen kein Nachteil erwachsen. Art. 6 Einsprache Gegen Verfügungen kann innerhalb von 0 Tagen nach der Eröffnung bei der Direktion der KPT/ CPT Einsprache erhoben werden. Art. 7 Verwaltungsgerichtsbeschwerde Gegen Einspracheentscheide der Direktion kann Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 0 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in welchem der Versicherte oder der Aufnahmebewerber zur Zeit der Beschwerdeerhebung seinen Wohnsitz hat, oder beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, einzureichen. Die Verfügung der KPT/ CPT gemäss Art. 5 erwächst in Rechtskraft mit dem unbenutzten Ablauf der Beschwerdefrist oder, wenn dagegen Beschwerde erhoben wurde, mit deren rechtskräftiger Abweisung. Art. 8 Schweigepflicht Personen, die an der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der sozialen Krankenversicherung beteiligt sind, haben über ihre Wahrnehmungen gegenüber Dritten Schweigen zu bewahren. Wo keine schützenswerten privaten Interessen entgegenstehen, kann der Bundesrat Ausnahmen von der Schweigepflicht vorsehen. Art. 9 Datenschutz Der Datenschutz richtet sich nach dem Bundesgesetz vom 9. Juni 99 über den Datenschutz; die Art. 5 des genannten Gesetzes sind dabei nicht anwendbar. VI. Inkrafttreten Art. 0 Inkrafttreten Diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen treten am. Januar 00 in Kraft. Bern,. Juli 00 Geschäftsleitung Etienne Habegger Tiziano Liniger 5

24 Versicherungsbedingungen 00 nach VVG

25 Zusatzversicherungen Seite 5 Krankenpflege-Plus-Versicherung Seite 45 Natura-Versicherung Seite 47 Unfallzusatzversicherung für Pflegeleistungen Seite 49 Privatpatientenversicherung Seite 5 Spitalkostenversicherung Seite 5 Spitalkostenversicherung privilega Seite 59 Spitaltaggeldversicherung Seite 6 Seniorenspitalversicherung Seite 6 Freiwillige Krankenversicherung Seite 65 B Zahnbehandlungsversicherung Seite 69 Unfallversicherung für Tod und Invalidität Seite 7 Reise- und Ferienversicherung Seite 77 Erwerbsausfallversicherung Seite 87 Haushalt-Taggeldversicherung Seite 9 Joker-Versicherung Seite 9 Joker light-versicherung Seite 95

26 Inhaltsverzeichnis Artikel Seite Artikel Seite Krankenzusatzversicherungen nach Versicherungsvertragsgesetz Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Zusatzversicherungen I. Allgemeine Bedingungen Gegenstand der Versicherung A 5 Versicherungsmöglichkeiten A 5 Versicherte Personen A 6 Vertragsgrundlagen A4 6 Örtlicher Geltungsbereich A5 6 Begriffe A6 6 Anerkannte Leistungserbringer A7 6 II. Abschluss von Versicherungen Beginn und Dauer der Versicherung A8 7 Obliegenheiten bei Aufnahme in die Versicherung und während deren Dauer A9 7 Kündigung durch den Versicherungsnehmer A0 7 Kündigungsverzicht, vertragswidriges Verhalten und Anpassungen der Versicherungsbedingungen A 7 Erlöschen der Zusatzversicherungen A 8 Übertritt aus einer Kollektivversicherung A 8 III. Leistungsvoraussetzungen Erfüllungsort A4 9 Obliegenheiten im Schadenfall A5 9 Zahlungspflicht A6 9 Honorarvereinbarungen A7 40 Rückzahlungen von Jahresfranchisen und Selbstbehalt A8 40 Verrechnung A9 40 Verpfändung und Abtretung von Leistungen A0 40 Tarife der Leistungserbringer A 40 Reihenfolge der Leistungsansprüche A 40 Ausschluss von Leistungen A 40 Kürzungen und Verweigerungen A4 4 Subsidiarität und Leistungen Dritter A5 4 Vorleistung und Regressrecht A6 4 IV. Prämien Grundsatz A7 4 Prämienanpassung A8 4 Änderung von Prämientarif, Franchise und Selbstbehalt A9 4 Leistungseinstellung und Vertragsauflösung bei Zahlungsverzug A0 4 Rückerstattung von Prämien A 4 Teilweise Begleichung der Prämien A 4 V. Verschiedenes Zuteilungen/Adressänderungen/Bekanntmachungen A 44 Mitteilungen/Meldestellen A4 44 Fristen A5 44 Gerichtsstand A6 44 Zusätzliche Versicherungsbedingungen (ZVB) Krankenpflege-Plus-Versicherung Abschluss der Versicherung D 45 Leistungen D 45 Reise- und Ferienversicherung D 46 Natura-Versicherung Abschluss der Versicherung M 47 Aufhebung der Versicherung M 47 Leistungsklassen M 47 Leistungen M4 47 Unfallzusatzversicherung für Pflegeleistungen Beginn und Dauer N 49 Leistungen N 49 Abrechnungsverfahren N 50

27 Artikel Seite Privatpatientenversicherung Abschluss der Versicherung C 5 Aufhebung der Versicherung C 5 Leistungen C 5 Leistungsdauer C4 5 Spitalkostenversicherung Leistungen: Allgemeines E 5 Leistungsklassen E 5 Karenzzeit E 54 Leistungen im Akutspital E4 54 Klassenwechsel im Spital E5 54 Auslandbehandlung E6 55 Weitere Leistungen E7 55 Rehabilitation E7. 55 Psychiatrische Behandlung E7. 55 Mutterschaft und Geburt E7. 56 Erholungskuren E Badekuren E Transporte/Rettung E Rooming-In (Aufenthalte von Begleitern) E Geburtshaus E Haushalthilfe E Freiwillige Kostenbeteiligung im Spital (Franchise) E8 58 Artikel Seite Freiwillige Krankenversicherung Zweck B 65 Abschluss der Versicherung B 65 Adresse/Meldepflicht B 65 Aufhebung der Versicherung B4 65 Anerkannte Leistungserbringer B5 65 Leistungen B6 66 Ambulante Behandlung B6. 66 Stationäre Behandlungen (Spitalaufenthalte) B6. 66 Leistungsdauer B7 67 Weitere Leistungen B8 67 Franchise B9 67 Meldung von Krankheit und Unfall B0 67 Rechnungen/Tarife B 68 Überentschädigung B 68 Postzustellung B 68 Prämieninkasso B4 68 Anwendbares Recht B5 68 Gerichtsstand B6 68 Zahnbehandlungsversicherung Leistungen P 69 Leistungsbeginn/Karenzzeit P 69 Abrechnungsverfahren P 69 Spitalkostenversicherung privilega Abschluss der Versicherung G 59 Aufhebung der Versicherung G 59 Leistungsklassen G 59 Leistungen G4 59 Karenzzeit G5 60 Spitaltaggeldversicherung Zweck H 6 Abschluss der Versicherung H 6 Aufhebung der Versicherung H 6 Leistungsklassen H4 6 Leistungen H5 6 Karenzzeit H6 6 Kündigung im Schadenfall H7 6 Seniorenspitalversicherung Leistungen J 6 Leistungsdauer J 6 Unfallversicherung für Tod und Invalidität Abschluss der Versicherung O 7 Beginn und Dauer O 7 Örtlicher Geltungsbereich O 7 Versicherte Person O4 7 Gegenstand der Versicherung O5 7 Unfallbegriff O6 7 Leistungen im Todesfall O7 7 Verrechnung O8 7 Leistungen im Invaliditätsfall O9 7 Umschulungskosten O0 74 Ausschlüsse O 74 Mitwirkung fremder Ursachen O 74 Ärztekommission O 74 Regeln für den Schadenfall O4 75 Gegenseitige Mitteilungen O5 75 Unverschuldete Vertragsverletzung O6 75 Gerichtsstand/Erfüllungsort O7 75 Anwendbares Recht O8 75

28 Reise- und Ferienversicherung Artikel Seite I. Gemeinsame Bestimmungen; KPT, IPA, Coop Rechtsschutz Zweck der Versicherung Q 77 Versicherungsabschluss Q 77 Beginn und Dauer Q 77 Örtlicher Geltungsbereich Q4 78 Versicherungseinschränkung Q5 78 Ausschlüsse der Versicherungsdeckung Q6 78 Leistungen Dritter Q7 78 Meldung von Schadenfällen Q8 79 Verletzung von Verhaltenspflichten Q9 79 Rückzahlung der Kostenvorschüsse Q0 79 Gerichtsstand Q 79 Anwendbares Recht Q 79 II. Heilungskosten; Versicherer KPT Leistungen Q 79 Kostenbeteiligung Q4 80 Abrechnungsverfahren Q5 80 III. Personen-Assistance; Versicherer IPA Leistungen Q6 80 IV. Reisegepäck-Versicherung; Versicherer IPA Versicherte Sachen Q7 80 Nicht versicherte Sachen und Kosten Q8 80 Versicherte Gefahren und Schäden Q9 8 Nicht versicherte Schäden Q0 8 Versicherungsleistungen Q 8 Selbstbehalt Q 8 Pflichten im Schadenfall Q 8 Artikel Seite VI. Auslandrechtsschutz-Versicherung; Versicherer Coop Rechtsschutz Für Ereignisse im Verkehr Q9 8 Für Ereignisse ausserhalb des Verkehrs Q0 8 Rechtsschutz-Leistungen im Einzelnen Q 84 Umfang der Rechtsschutz- Leistungen Q 84 Örtlicher Geltungsbereich Q 85 Zeitlicher Geltungsbereich Q4 85 Allgemeine Einschränkungen Q5 85 Meldung eines Schadenfalles Q6 85 Schadenregulierung und Beauftragung eines Sachverständigen Q7 85 Ablehnung aussichtsloser Rechtsschutz-Massnahmen Q8 86 Verletzung der Obliegenheiten durch den Versicherten Q9 86 Anwendbares Recht Q40 86 Gerichtsstand Q4 86 Erwerbsausfallversicherung nach VVG Zweck K 87 Kranken- und Unfalltaggeld K 87 Indexierte Versicherung K 87 Umwandlung der Versicherung K4 87 Reduktion, Kündigung sowie Erlöschen der Versicherung K5 88 Leistungsvoraussetzung K6 88 Schadenminderungspflicht K7 88 Obliegenheiten im Schadenfall K8 88 Teilweise Arbeitsunfähigkeit K9 88 Wartefristen und Leistungsbeginn K0 88 Rückfälle K 89 Leistungsdauer K 89 Überversicherung und Einkommensausfall K 89 Mutterschaft K4 89 Leistungsanspruch im Ausland K5 90 V. Annullierungskosten-Versicherung; Versicherer IPA Beginn und Dauer der Versicherung Q4 8 Versicherte Kosten Q5 8 Anspruchsberechtigung Q6 8 Ausschlüsse Q7 8 Pflichten im Schadenfall Q8 8 Haushalt-Taggeldversicherung (Hausfrauen/Hausmänner) Zweck L 9 Umwandlung der Versicherung L 9 Reduktion, Kündigung sowie Erlöschen der Versicherung L 9 Leistungsvoraussetzungen L4 9 Obliegenheiten im Schadenfall L5 9

29 Artikel Seite Wartefristen und Leistungsbeginn L6 9 Leistungsumfang L7 9 Leistungsdauer L8 9 Teilweise Arbeitsunfähigkeit L9 9 Mutterschaft L0 9 Leistungsanspruch im Ausland L 9 Versicherung und Leistungen im AHV-Alter L 9 Joker-Versicherung Abschluss der Versicherung R 9 Zweck R 9 Artikel Seite Aufhebung der Versicherung R 9 Leistungen R4 9 Ausschluss von Leistungen R5 94 Überentschädigung R6 94 Joker light-versicherung Abschluss der Versicherung S 95 Zweck S 95 Aufhebung der Versicherung S 95 Leistungen S4 95 4

30 KPT Versicherungen AG, Tellstrasse 8, 000 Bern Zusatzversicherungen Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Ausgabe Einleitung Diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) gelten für alle Zusatzversicherungen. Einzelheiten über die verschiedenen Leistungen sowie Abweichungen von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen finden sich in den Zusätzlichen Versicherungsbedingungen der entsprechenden Zusatzversicherungen. Die Begriffe «versicherte Person», «Anspruchsberechtigter», «Versicherungsnehmer» sowie «Antragsteller» sind geschlechtsneutral zu verstehen. Unter der Bezeichnung KPT wird jeweils die KPT Versicherungen AG verstanden. Unter dem Begriff «Versicherungsbedingungen» sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB), die Besonderen Versicherungsbedingungen (BVB) sowie die Ergänzenden Versicherungsbedingungen (EVB) zu verstehen. I. Allgemeine Bedingungen A Gegenstand der Versicherung Versichert sind durch die Zusatzversicherungen zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder der Freiwilligen Krankenversicherung im Rahmen der nachfolgenden Bestimmungen die wirtschaftlichen Folgen, d.h. wo nichts anderes erwähnt ist, ausschliesslich die Heilungskosten von Krankheit, Mutterschaft und Unfall während der Dauer, in welcher die Versicherung besteht. A Versicherungsmöglichkeiten Der Vertrag kann die folgenden Zusatzversicherungen umfassen: Zusatzbedingungen Krankenpflege-Plus-Versicherung D Natura-Versicherung M Unfallzusatzversicherung für Pflegeleistungen N Privatpatientenversicherung C Spitalkostenversicherung E Spitalkostenversicherung privilega G Spitaltaggeldversicherung H Seniorenspitalversicherung J Freiwillige Krankenversicherung B Zahnbehandlungsversicherung P Unfallzusatzversicherung für Tod und Invalidität O Reise- und Ferienversicherung Q Erwerbsausfallversicherung K Haushalt-Taggeldversicherung L Joker R Joker light S 5