A. Umfang der Befugnis Beantragt wird die Befugnis zur Weiterbildung im zeitlichen Umfang von (Angabe in Monaten, s. Kriterien)

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1 Ärztekammer Hamburg Weidestraße 122 B (Alstercity) Hamburg Tel.: Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis zum Facharzt für Allgemeinmedizin bezogen auf den Abschnitt der ambulanten hausärztlichen Versorgung A. Umfang der Befugnis Beantragt wird die Befugnis zur Weiterbildung im zeitlichen Umfang von (Angabe in Monaten, s. Kriterien) B. Antragsteller Name Vorname geb. am Anschrift (bitte ankreuzen) der Praxis des Institutes des Krankenhauses sonstige Einrichtung Tel. selbständige Abteilung ja / nein niedergelassen als: Facharzt/Fachärztin für Allgemeinmedizin seit Hausärztliche(r) Internistin/Internist seit im MVZ 1 mit Weisungsbefugnis seit in Vollzeit Teilzeittätigkeit mit Stunden 1 Bei einer Tätigkeit in einem Medizinischen Versorgungszentrum muss sichergestellt werden, dass der zur Weiterbildung befugte Arzte in jedem Fall unmittelbar seine Weisungsbefugnis gegenüber den Weiterbildungsassistenten ausübt. Bitte fügen Sie diesem Antrag eine entsprechende Bestätigung als gesonderte ANLAGE bei. Seite 1

2 Kassenarztnummer Anerkennung Facharzt/Fachärztin für Allgemeinmedizin seit Innere Medizin seit Waren Sie bereits zu einem früheren Zeitpunkt für die beantragte Qualifikation zur Weiterbildung befugt? Ja / Nein Falls Ja, bitte angeben: Weiterbildungsstätte Zeitraum von _ bis zeitlicher Umfang Monate Weitere Angaben zum beruflichen Werdegang (bitte Stichworte angeben sofern zutreffend) 1. Ärztliche Ausbildung 2. Fachärztliche Weiterbildung (ggf. einschl. AiP-Zeit) 3. Zusatzqualifizierungen 4. Ärztliche Tätigkeiten im Ausland C. Angaben zur Praxis: 1. Praxisform (bitte ankreuzen) Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Anzahl der Partner und Nennung der Namen Seite 2

3 Praxisgemeinschaft Anzahl der Partner und Nennung der Namen Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Anzahl der Partner und Nennung der Namen ggf. andere Formen der gemeinsamen Praxisausübung z.b. Praxisnetz, Partnerschaftsgesellschaft (bitte angeben) 2. Räumliche Ausstattung Größe der Praxis in m²: Gesamtzahl der Räume: davon: Sprechzimmer Behandlungszimmer EKG / Ergometrieraum OP-Raum Aufenthaltsraum Arbeits-/Untersuchungszimmer für WB-Assistenten Ja / Nein 3. Personelle Ausstattung (Bitte Anzahl angeben) a) Ärztinnen / Ärzte: davon Fachärzte: davon davon Vollzeit / Teilzeit Vollzeit / Teilzeit / / b) Medizinisches Assistenzpersonal Vollzeit: Medizinische Fachangestellte MTA / MTRA Krankenschwestern Azubis Sonstige (bitte nennen) Teilzeit: Seite 3

4 4. Möglichkeiten zur Fachinformation 1) Angaben zur Bibliothek: Ihre Angaben beziehen sich auf Online-Medien vor Ort einsehbare Medien International anerkannte Fachzeitschriften des Gebietes, und zwar Fachbücher des Gebietes, und zwar 2) Zugang zu Datennetzen: Ja Nein D. Patientenstatistik (Angaben pro Quartal, inklusive Privatpatienten) Durchschnittliche Anzahl aller Patienten im Quartal der Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft MVZ ggf. andere Form der Praxisausübung davon entfallen auf den Antragsteller Teilnahme am organisierten Notfalldienst der KV Ich bin damit einverstanden, dass die Richtigkeit meiner Angaben von der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg bestätigt wird. (Hinweis: In Einzelfällen sind Rückfragen bei der KVH notwendig. Es dient der gegenseitigen Verfahrensvereinfachung, wenn Sie hierfür Ihr Einverständnis erklären.) E. Fortbildung / Qualitätssicherung Fortbildungszertifikat, 250 Punkte in 5 Jahren ja / nein Bitte Zertifikat Punktekonto (der letzten 2 Jahre) beifügen Seite 4

5 F. Ausstattung und Leistungsspektrum der Praxis (Bitte kreuzen Sie an, welche der genannten Untersuchungen/Behandlungen Sie durchführen und wie oft diese ca. pro Jahr vorkommt) Untersuchungen / Jahr EKG, Baujahr Belastungs-EKG, Baujahr. Langzeit-EKG, Baujahr. Lungenfunktionsgerät, Baujahr. Langzeit-Blutdruckmeßgerät, Baujahr. Sonographie, Baujahr (Organe: Abdomen, Schilddrüse) Gefäßdopplergerät (unidirektional), Baujahr. Sonstige Geräte Behandlungen./ Jahr Gipstherapie große/ kleine Wundversorgung Lokal-/ Leitungsanästhesie Infusionstherapie Proktoskopie/ Rektoskopie Notfall-Labor Hausbesuchstätigkeit Psychosomatik Betreuung Sterbender Diabetikerschulungen Typ II Präsenzlabor G. Vorsorgemedizin (Bitte kreuzen Sie an, welche der genannten Untersuchungen Sie durchführen und wie oft diese ca. pro Jahr vorkommt Arbeitsmedizinische G-Untersuchungen (welche?) Jugendarbeitsschutzuntersuchungen Krebsvorsorgeuntersuchungen bei Frauen Krebsvorsorgeuntersuchungen bei Männern Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern/ Jugendlichen Gesundheitsberatung/ -untersuchung Sporttauglichkeitsuntersuchungen Verkehrsmedizinische Begutachtung Hautkrebsscreening Seite 5

6 H. Spezielle Leistungen / (bitte ankreuzen) Allergologie Schmerztherapie Akupunktur Sportmedizin Diabetologie Manuelle Medizin/ Chirotherapie Proktologie Sonstige (bitte angeben, z. B. Betreuung einer Koronarsportgruppe, eines Altenheims) I. Dokumentation des Leistungsspektrum der Praxis Um die in Ihrer Praxis vorgehaltene Patientenstruktur und das Leistungsspektrum zu belegen, (benötigen die Fachbeisitzer als prüfende KollegInnen) ist je aus demselben Quartal eine: Diagnosenstatistik (nach ICD 10) Leistungsstatistik (KV-Abrechnung) - bitte lassen Sie sich diese Statistik von der KV erstellen! Kennzeichen Sie die Leistungen mit den Modul-Kennziffern in den beiden Statistiken! (s. Anlage 1) ANLAGE 1 Tabellarische Aufstellung der Module (s. Kriterien) und ihrer Inhalte zur Eintragung der jährlichen Leistungszahlen Ihrer Praxis bzw. der Nachweise auf der Basis der Dokumentation in den Statistiken. Die Ärztekammer Hamburg benötigt diese Unterlagen um sicherzustellen, dass der Weiterzubildende alle Inhalte der Weiterbildungsordnung während seiner Weiterbildungszeit bei Ihnen erlernen kann. Die Richtzahlen für die einzelnen Module sind im Logbuch Allgemeinmedizin zu dokumentieren. Das Logbuch ist verpflichtend (vergl. 8 Abs. 1 WBO). Wenn Sie eine 24-monatige Weiterbildungsbefugnis beantragen, müssen alle Module erfüllt bzw. können höchstens 2 Module durch Kooperation mit anderen Praxen bzw. Seminare ersetzt werden. Bei Beantragung einer 18- bzw. 12- monatigen Befugnis sind es entsprechend weniger Module (s. beigefügte Kriterien). Um zu prüfen, welche Module bei Ihnen vermittelt werden können, ist es für die Bearbeitung Ihres Antrags durch die ehrenamtlich diese Anträge prüfenden Kollegen der Übersichtlichkeit halber zwingend notwendig, dass Sie die Statistiken in der angegebenen Form mit den Kennziffern der Module versehen. Ansonsten kann Ihr Antrag leider nicht bearbeitet werden! Seite 6

7 J. Vertretung Wer vertritt Sie im Rahmen der Weiterbildung im Falle einer Verhinderung durch Krankheit, Kongressbesuch Urlaub? K. Weiterbildungsplan und Dokumentation der Weiterbildung Dem Antrag auf Erteilung der Weiterbildungsbefugnis ist gemäß 5 Abs. 5 Weiterbildungsordnung der Hamburger Ärzte und Ärztinnen vom i.d.f. vom ein gegliedertes Programm (sog. Weiterbildungsplan) für die Weiterbildung beizufügen. Dieser Weiterbildungsplan ist dem/den unter Ihrer Verantwortung stehenden Weiterbildungsassistenten auszuhändigen. Es soll klar ersichtlich sein, wie Sie die Weiterbildung organisatorisch und strukturell gestalten, so dass der Weiterbildungsassistent die von der Weiterbildungsordnung geforderten Inhalte erlernen kann. Bitte reichen Sie einen auf Ihre Praxis zugeschnittenen Weiterbildungsplan ein. Die Weiterbildung wird in Form eines Logbuches dokumentiert ja Hamburg, den Unterschrift/Stempel des/der Antragstellers/-stellerin Seite 7

8 ANLAGE 1 Mindest-anforderungen / Module Stichwort 1 Ambulant Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Hinweis zu den gemäß WBO geforderten Richtzahlen (RZ): Diese sind vom Assistenten im Rahmen des 24-monatigen Abschnitts in der ambulanten hausärztlichen Versorgung nachzuweisen Dokumentation von Behandlungsfällen einschl. Beratungsanlass, Diagnostik, Beratungsergebnis, Therapie und Begründung im unausgelesenen Patientengut (RZ 100), davon NACHWEIS Hinweis Sie können die Module 1,2,3,6,7 auch in der vorzulegenden ICD 10 Statistik durch Kennzeichnung der entsprechenden Ziffern nachweisen Altersstatistik, Leistungsstatistik und Diagnosestatistik (nach ICD 10 aufgeschlüsselt ) Erstellung durch die KV eines Quartals aus demselben Zeitraum Aufgrund Statistiken plausibel: Leistungszahlen pro Jahr Nachweise (bitte ankreuzen) bei Kindern (RZ 25) bei geriatrischen Syndromen und Krankheitsfolgen im Alter (RZ 25) Mindestzahl pro Quartal: 75 Patienten unter 18 Jahre 100 Patienten über 65 Jahre 2 Psych. 3 Familie Integration medizinischer, psychischer und sozialer Belange im Krankheitsfall einschl. Erkennung von psychogenen Symptomen, somatopsychischen Reaktionen, psychosozialen Zusammenhängen unter Berücksichtigung der Krisenintervention sowie der Beratung und Führung Suchtkranker (RZ 25) Langzeit- und familienmedizinische Betreuung mit Dokumentation von mindestens 4 Patientenkontakten pro Jahr und Bestimmung von Behandlungszielen gemeinsam mit dem Patienten (RZ 10) Vorlage eines schriftlichen Kooperationsvertrages über eine 4-wöchige strukturierte Kooperation mit einer Kinder-Praxis, d.h. Freistellung des Assistenten für diesen Zeitraum. Eine Weiterbildungsbefugnis muss für die Kinder-Praxis vorliegen. Nachweis Psychosomatische Grundversorgung (PSGV) bzw. der KV- Abrechnungsgenehmigung PSGV Verbindliche Selbstauskunft (Hinweis: Bitte geben Sie nicht nur die Anzahl der Patientenkontakte sondern erläutern Sie stichwortartig wie die langzeit- und familienmedizinische Betreuung aussieht) 4 Kinder- und Jugendmedizin Erkennung und koordinierte Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter (RZ 10) Kennzeichnung in der Diagnosenstatistik eines Quartals ( 4 ) sowie ggf. in der Leistungsstatistik Durchführung von J1 und / U4-9 Vorlage eines schriftlichen Kooperationsvertrages über eine 4-wöchige strukturierte Kooperation mit einer Kinder-Praxis, d.h. Freistellung des Assistenten für diesen Zeitraum. Eine Weiterbildungsbefugnis muss für die Kinder-Praxis vorliegen. Verbindliche Zusage über die Teilnahme des Assistenten an einem 12- stündigen Kurs Kinder- und Jugendmedizin und Absolvierung eines 20-stündigen Praktikums in einer kinder- und jugendmedizinischen Praxis (Weiterbildungsbefugnis muss nicht vorliegen) auf Kosten der Weiterbildungspraxis Seite 1

9 5 Betreuung Interdisziplinäre Koordination einschließlich der Einbeziehung weiterer ärztlicher, pflegerischer und sozialer Hilfen in Behandlungs- und Betreuungskonzepte, insbesondere bei multimorbiden Patienten (RZ 25) Kennzeichnung in Leistungsstatistik ( 5 ) Verbindliche Selbstauskunft 6 Hausbesuche Behandlung von Patienten in ihrem familiären Umfeld und häuslichen Milieu, in Pflegeeinrichtungen sowie in ihrem weiteren sozialen Umfeld einschließlich der Hausbesuchstätigkeit und Einschätzung der Pflegebedürftigkeit (RZ 10) Kennzeichnung in Leistungsstatistik ( 6 ): mind. 20 pro Quartal 7 Gesundh.-Förderung Dokumentation von gesundheitsfördernden Maßnahmen, z. B. im Rahmen gemeindenaher Projekte wie Seniorensport, Koronar-Sportgruppen, Raucherentwöhnungsgruppe, Rückengruppe einschl. Gesundheitsberatung u. a. diätetischer Beratung und Schulung (RZ 25) Verbindliche Selbstauskunft mit Darstellung eigener vermittelter Projekte (z.b. Herzsportgruppe, Raucherentwöhnung, DMP- Schulungen, EBM-Risikostratifizierung mittels Beratungstools, Ernährungsberatung) ggf. Anlage beifügen 8 Vorsorge 9 Sucht Maßnahmen der Vorsorge- und Früherkennung, davon Impfwesen und Impfberatung (RZ 50), Prävention von Gesundheitsstörungen, Einleitung und Durchführung rehabilitativer Maßnahmen (RZ 50) Erkennung von Suchtkrankheiten und Einleitung von spezifischen Maßnahmen einschl. Gewalt- und Suchtprävention (RZ 10) Kennzeichnung in Leistungsstatistik ( 8 ) /Mindestzahl pro Quartal: 30 Impfungen 30 Gesundheitscheck u. 10 Krebsvorsorge Verordnung von Funktionstraining/ Rehasport Verbindliche Selbstauskunft zur Anzahl der betreuten Suchtkranken pro Jahr, Kennzeichnung in der Diagnosestatistik für ein Quartal ( 9 ) und / Anerkennung der Zusatz-Weiterbildung Suchtmedizinische Grundversorgung 10 Orthopädie Behandlung von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates unter besonderer Berücksichtigung funktioneller Störungen einschl. Indikationsstellung und Überwachung physikalischer Therapiemaßnahmen (RZ 25) Verbindliche Selbstauskunft Kennzeichnung in der Diagnosenstatistik und ggf. Leistungsstatistik (Chirotherapie) für ein Quartal ( 10 ) Seite 2

10 11 Notfallmedizin 12 Chirurgie Medizinische Notfallsituationen sowie Erkennung und Behandlung akuter Notfälle wie Synkopen, paroxysmale Tachykardien, akute Dyspnoen, einschließlich der Behandlungsfälle im Rahmen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes (RZ 50), davon - lebensrettende Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen und Wiederbelebung (RZ 10) Für die hausärztliche Versorgung erforderliche Techniken der Wundversorgung und der Wundbehandlung, der Inzision, Extraktion, Exstirpation und Probeexzision auch unter Anwendung der Lokal- und peripheren Leitungsanästhesie (RZ 50) Verbindliche Selbstauskunft über Notfallausrüstung der Praxis Nachweis eines jährlichen Notfalltrainings des Praxisteams bzw. Teamunterweisung (praxisintern praxisextern) 10 anonymisierte Einweisungsscheine bzw. Kasuistiken in Form von Krankenhausberichten aus einem Jahr ggf. Kennzeichnung in der Diagnosenstatistik eines Quartals sowie ggf. in der Leistungsstatistik ( 11 ) (z.b. HI, TAA, Status Asthmatikus, Reanimation) 2-tägiger Einsatz des Assistenten auf dem NEF der Nachweis eines zertifizierten Reanimationsstandards am Phantom (nach den ERC-Kriterien) Kennzeichnung in Diagnosenstatistik ( 12 ) GOP ggf. GOÄ / Mindestzahl 20 pro Quartal Nachweis der Behandlung chronischer und sek. verheilender Wunden GOP Vorlage eines schriftlichen Kooperationsvertrages über eine 4-wöchige strukturierte Kooperation mit einer Chirurgie-Praxis, d.h. Freistellung des Assistenten für diesen Zeitraum. Eine Weiterbildungsbefugnis muss für die Chirurgie-Praxis vorliegen. Verbindliche Zusage über die Teilnahme des Assistenten an einem 12- stündigen Kurs Chirurgie und Absolvierung eines 20-stündigen Praktikums in einer chirurgischen Praxis (Weiterbildungsbefugnis muss nicht vorliegen) auf Kosten der Weiterbildungspraxis Bitte beachten Sie: Sollte kein Nachweis der Module 4 (Kinder- u. Jugendmedizin) und 12 (Chirurgie) - weder in der eigenen Praxis noch durch die genannten Alternativen - vorliegen, ist die Erteilung einer 24-monatigen Befugnis nicht möglich. Unterschrift der/s AntragstellerIn Stempel Seite 3