DRG-Entgelttarif und Unterrichtung des Patienten gemäß 8 KHEntgG

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1 Qualitätshandbuch Richtlinie Geltungsbereich Altmark-Klinikum ggmbh Finanzbuchhaltung DRG-Entgelttarif und Unterrichtung des Patienten gemäß 8 KHEntgG Die Altmark-Klinikum ggmbh berechnet ab dem folgende Entgelte: 1. Fallpauschalen (DRG s) gemäß 17 KHG Das Entgelt für die allgemeinen voll- und teilstationären Leistungen des Krankenhauses richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben des KHG sowie des KHEntgG in der jeweils gültigen Fassung. Danach werden allgemeine Krankenhausleistungen überwiegend über diagnoseorientierte Fallpauschalen (sog. Diagnosis Related Groups - DRG -) abgerechnet. Entsprechend der DRG-Systematik bemisst sich das konkrete Entgelt nach den individuellen Umständen des Krankheitsfalls. Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschiedene Parameter. Die wichtigsten sind hierbei die Hauptdiagnose sowie gegebenenfalls durchgeführte Prozeduren (Operationen, aufwändige diagnostische oder therapeutische Leistungen). Eventuell vorhandene Nebendiagnosen können zudem die Schweregradeinstufung beeinflussen. Für die Festlegung der Diagnosen beziehungsweise Prozeduren stehen Kataloge mit circa Diagnosen (ICD-10-GM Version 2015) und circa Prozeduren (OPS Version 2015) zur Verfügung. Neben den bisher genannten können auch andere Faktoren wie z. B. das Alter oder die Entlassungsart Auswirkung auf die Zuweisung einer DRG haben. Die genauen Definitionen der einzelnen DRGs sind im jeweils aktuell gültigen DRG-Klassifikationssystem (DRG-Definitionshandbuch) festgelegt. Das DRG-Definitionshandbuch beschreibt die DRGs einerseits alphanumerisch, andererseits mittels textlichen Definitionen. Ergänzend finden sich hier auch Tabellen von zugehörigen Diagnosen oder Prozeduren. Die jeweilige DRG ist mit einem entsprechenden Relativgewicht bewertet, welches im Rahmen der DRG-Systempflege jährlich variieren kann. Diesem Relativgewicht ist ein in Euro ausgedrückter Basisfallwert (festgesetzter Wert einer Bezugsleistung) zugeordnet. Der derzeitig gültige Basisfallwert liegt bei 3.117,36 Euro und unterliegt jährlichen Veränderungen. Aus der Multiplikation von Relativgewicht und Basisfallwert ergibt sich der Preis für den Behandlungsfall. Beispiel (Relativgewicht und Basisfallwert): DRG DRG-Definition Relativgewicht Basisfallwert Erlös B79Z Schädelfrakturen 0, , ,31 I04Z Implantation, Wechsel oder Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk mit komplizierender Diagnose oder Arthrose 3, , ,27 Welche DRG bei Ihrem Krankheitsbild letztlich für die Abrechnung heranzuziehen ist, lässt sich nicht vorhersagen. Hierfür kommt es darauf an, welche Diagnose(n) am Ende des stationären Aufenthaltes gestellt und welche diagnostischen beziehungsweise therapeutischen Leistungen im Fortgang des Behandlungsgeschehens konkret erbracht werden. Für das Jahr 2015 werden die bundeseinheitlichen Fallpauschalen durch die Anlage 1 FPV 2015 vorgegeben. Finanzabteilung AMK-AMK-RL /2015 Finanzabteilung 1 von 8

2 2. Über- und Unterschreiten der Grenzverweildauer bzw. der mittleren Verweildauer der Fallpauschale (DRG) gem. 1 Abs. 2 u. 3. sowie 3 Abs.1 u. 2 FPV 2015 Der nach der oben beschriebenen DRG-Systematik zu ermittelnde Preis setzt voraus, dass DRGspezifische Grenzen für die Verweildauer im Krankenhaus nicht über oder unterschritten werden. Bei Über- oder Unterschreiten dieser Verweildauern werden gesetzlich vorgegebene Zu- oder Abschläge fällig. Die näheren Einzelheiten und das Berechnungsverfahren hierzu regelt die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (FPV 2015). 3. Zusatzentgelte nach einem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog gem. 5 FPV 2015 Gem. 17 b Abs. 1 Satz 12 KHG können die für die Entwicklung und Pflege des deutschen DRG- Systems zuständigen Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene (Spitzenverband Bund der Krankenkassen, PKV-Verband und Deutsche Krankenhausgesellschaft) Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren sowie die Höhe der Entgelte. Für das Jahr 2015 werden die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte durch die Anlage 2 in Verbindung mit der Anlage 5 FPV 2015 vorgegeben. Daneben können für die in Anlage 4 in Verbindung mit Anlage 6 zur FPV 2015 genannten Zusatzentgelten krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbart werden. Diese Zusatzentgelte können zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen oder den Entgelten nach 6 Abs. 1 KHEntgG abgerechnet werden. Können für die Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 FPV 2015 aufgrund einer fehlenden Vereinbarung noch keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte abgerechnet werden, sind für jedes Zusatzentgelt 600,00 abzurechnen. Das Krankenhaus berechnet folgende krankenhausindividuellen Zusatzentgelte: ZE k Modulare Endoprothese - Knie 1.942,35 ZE Versorgung von Schwerstbehinderten(pro Tag) 71,65 ZE j1 Andere Operationen am Ösophagus: Maßnahmen bei selbstexpandierender Prothese: Einlegen oder Wechsel, endoskopisch, eine Prothese ohne Antirefluxventil ZE m0 Endoskopische Operationen an den Gallengängen: Einlegen oder Wechsel von selbstexpandierenden ungecoverten Stent- Prothesen: Eine Stentprothese ZE n0 Endoskopische Operationen an den Gallengängen: Einlegen oder Wechsel von selbstexpandierenden gecoverten Stent- Prothesen: Eine Stentprothese. 610,94 618,73 599,78 Finanzabteilung AMK-AMK-RL /2015 Finanzabteilung 2 von 8

3 4. Entgelte für Leistungen, die im Jahr 2015 noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden gem. 7 FPV 2015 Für die Vergütung von Leistungen, die nach 7 Abs. 1 FPV 2015 noch nicht von den DRG- Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden, hat das Krankenhaus gem. 6 Abs. 1 KHEntgG mit den zuständigen Kostenträgern folgende fall- bzw. tagesbezogene Entgelte vereinbart: B61B - Bestimmte akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks ohne komplexen Eingriff oder mehr als 13 Behandlungstage oder nicht wegverlegt E76A - Tuberkulose, mehr als 14 Belegungstage 321,62 pro Tag 300,15 pro Tag Können für die Leistungen nach Anlage 3a FPV 2015 aufgrund einer fehlenden Vereinbarung noch keine krankenhausindividuellen Entgelte abgerechnet werden, sind für jeden Belegungstag 600,00 abzurechnen. Können für die Leistungen nach Anlage 3b FPV 2015 aufgrund einer fehlenden Vereinbarung noch keine krankenhausindividuellen Entgelte abgerechnet werden, sind für jeden Belegungstag 300,00 abzurechnen. Wurden in der Budgetvereinbarung für das Jahr 2015 für Leistungen nach Anlage 3a FPV 2015 keine Entgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von 8 Abs. 1 S. 3 KHEntgG für jeden Belegungstag 450,00 abzurechnen. 5. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gem. 7 Ziff. 6 KHEntgG Für die Vergütung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und bundeseinheitlich festgelegten Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können und die nicht gem. 137c SGB V von der Finanzierung ausgeschlossen sind, rechnet das Krankenhaus zurzeit keine fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte gem. 6 Abs. 2 KHEntgG ab. 6. Entgelte für vor- und nachstationäre Behandlungen gem. 115a SGB V Gem. 115a SGB V berechnet das Krankenhaus für vor- und nachstationäre Behandlungen folgende Entgelte: a) vorstationäre Behandlung - Chirurgie 100,72 - Innere Medizin 147,25 - Kinderheilkunde 94,08 - Frauenheilkunde und Geburtshilfe 119,13 b) nachstationäre Behandlung - Chirurgie 17,90 - Innere Medizin 53,69 - Kinderheilkunde 37,84 - Frauenheilkunde und Geburtshilfe 22,50 c) Leistungen für medizinisch-technische Großgeräte: Computertomografiegerät (CT) CT-Kopf 81, Punkte als Höchstwert f. d. Nr , CT im Hals- und Thoraxbereich 94, CT im Abdominalbereich 106,35 Finanzabteilung AMK-AMK-RL /2015 Finanzabteilung 3 von 8

4 CT Skelett 77, CT Zwischenwirbelräume 77, CT Aorta in gesamter Länge 81, Ergänzende Tomografie 20, Zuschlag für computergesteuerte Analyse 32, CT zur Bestrahlungsplanung 40, Osteodensitometrie 12,27 Magnetresonanztomograf (MRT) , 5720 Magnetresonanztomografie Kopf 179, Magnetresonanztomografie, Wirbelsäule 171, Magnetresonanztomografie Thorax 175, , 5730 Magnetresonanztomografie Mamma 163, Magnetresonanztomografie eines oder mehrerer Gelenke 98, , 5732 ergänzende Serie, Zuschlag für Positionswechsel 40, Zuschlag für computergesteuerte Analyse 32, Höchstwert 5700 bis ,42 Gem. 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG ist eine vorstationäre Behandlung neben einer Fallpauschale (DRG) nicht gesondert abrechenbar. Eine nachstationäre Behandlung kann zusätzlich zur Fallpauschale (DRG) berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale (DRG) übersteigt. 7. Zuschläge gem. 7 Abs. 1 Ziff. 4 KHEntgG Gem. 17 a KHG berechnet das Krankenhaus einen krankenhausindividuellen Zuschlag je vollund teilstationären Fall zur Finanzierung von Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen. Der Ausbildungszuschlag beträgt gegenwärtig: - 420,61 pro Fall Ferner berechnet das Krankenhaus gem. 17b Abs. 1 Satz 4 und 6 KHG folgende Zuschläge/Abschläge: - Zuschlag für die Aufnahme von Begleitpersonen aus medizinischen Gründen in Höhe von 45,00 pro Tag. 8. Qualitätssicherungszuschläge nach 7 Abs. 1 Ziff. 7 KHEntgG - Qualitätssicherungszuschlag - in Höhe von 1,13 9. Zuschläge zur Finanzierung von Selbstverwaltungen und besondere Tatbestände - DRG-Systemzuschlag nach 17b Abs. 5 KHG für jeden abzurechnenden voll- u. teilstationären Krankenhausfall in Höhe von 1,13 - GBA (Gemeinsamer Bundesausschuss) nach 91 i.v.m. 139c SGB V für jeden abzurechnenden voll- u. teilstationären Krankenhausfall in Höhe von 1,36 Finanzabteilung AMK-AMK-RL /2015 Finanzabteilung 4 von 8

5 10. Versorgungszuschlag nach 7 Abs. 1 Satz Ziff. 8 KHEntgG 0,80 % von der abrechenbaren DRG 11. Zuschlag Hygieneförderprogramm nach 4 Abs. 11 KHEntgG 0,15 % von der abrechenbaren DRG 12. Erlöszuschlag nach 5 Abs. 4 KHEntgG 4,04 % von der abrechenbaren DRG 13. Entgelte für sonstige Leistungen Für Leistungen im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt aus Anlass einer Begutachtung berechnen das Krankenhaus sowie der liquidationsberechtigte Arzt ein Entgelt nach Aufwand. Für die Vornahme der Leichenschau und die Ausstellung einer Todesbescheinigung berechnet das Krankenhaus nach dem Deutschen Krankenhaus-Nebenkostentarif(DKG-NT). 14. Zuzahlungen Als Eigenbeteiligung zieht das Krankenhaus vom gesetzlich versicherten Patienten von Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an - innerhalb eines Kalenderjahres für höchstens 28 Tage - eine Zuzahlung ein ( 61 Satz 2 SGB V). Der Zuzahlungsbetrag beträgt zurzeit 10,00 je Kalendertag ( 61 Satz 2 SGB V). Dieser Betrag wird vom Krankenhaus nach 43b Abs. 3 SGB V im Auftrage der gesetzlichen Krankenkassen eingezogen. 15. Wiederaufnahme und Rückverlegung Im Falle der Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus gemäß 2 FPV 2015 oder der Rückverlegung gemäß 3 Abs. 3 FPV 2015 werden die Falldaten der Krankenhausaufenthalte nach Maßgabe des 2 Abs. 4 FPV zusammengefasst und abgerechnet. 16. Belegärzte und Beleghebammen Mit den Entgelten nach Nr sind nicht abgegolten: 1. die ärztlichen Leistungen von Belegärzten und Belegkrankenhäusern und Belegabteilungen sowie die von ihnen veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; 2. die Leistungen von Beleghebammen bzw. -entbindungspflegern. Die Leistungen werden von dem Belegarzt bzw. der Beleghebamme/ dem Belegentbindungspfleger gesondert berechnet. Finanzabteilung AMK-AMK-RL /2015 Finanzabteilung 5 von 8

6 17. Entgelte für Wahlleistungen Die außerhalb der allgemeinen Krankenhausleistungen in Anspruch genommenen Wahlleistungen werden gesondert berechnet ( 17 KHEntgG): a. Ärztliche Leistungen Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung ärztliche Leistungen kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden ( 17 Abs. 3 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung ( 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, soweit das Krankenhaus selbst wahlärztliche Leistungen berechnet. Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung Anwendung. Nach 6a GOÄ erfolgt bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen/privatärztlichen Leistungen eine Minderung der Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 %, bei Leistungen und Zuschlägen von Belegärzten und anderen niedergelassenen Ärzten um 15 %. Das Arzthonorar wird in der Regel gesondert von den jeweils liquidationsberechtigten Krankenhausärzten geltend gemacht, sofern nicht die Verwaltung des Klinikums oder eine externe Abrechnungsstelle für den liquidationsberechtigten Arzt tätig wird. Die gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen werden, auch soweit sie vom Krankenhaus berechnet werden, vom nachfolgend aufgeführten Wahlarzt der Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtung persönlich oder unter der Aufsicht des Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der Abteilung bzw. des Instituts ( 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ/ GOZ) oder von dem Ständigen ärztlichen Vertreter ( 4 Abs. 2 Satz 3 GOÄ/ GOZ) erbracht: Altmark-Klinikum ggmbh Krankenhaus Salzwedel Medizinische Fachabteilung Wahlarzt Ständiger ärztlicher Vertreter Klinik für Innere Medizin CA Dr. med. S. Roth OÄ Dr. med. U. Prüße Klinik für Orthopädie, Unfall- und CA Dr. med. L. Yücel Wiederherstellungschirurgie Klinik für Allgemein- und CA MUDr. V. Horak Viszeralchirurgie Klinik für Frauenheilkunde und CA Dr. med. R. Müller Geburtshilfe Klinik für Kinder- u. Jugendmedizin CÄ Dipl.-Med. V. Baum OA Dr. med. H. Rodewohl OA Dr. med. J. Ruff OA Dr. med. K. Szmaglinski OÄ Dipl.-Med. G. Telser Klinik für Anästhesiologie und CA Dr. med. G. Mitschke OÄ Dr. med. H. Müller Intensivmedizin Radiologie / CT / MRT CA Dr. med. U. Lahnert OA F. Junger Finanzabteilung AMK-AMK-RL /2015 Finanzabteilung 6 von 8

7 Altmark-Klinikum ggmbh Krankenhaus Gardelegen Medizinische Fachabteilung Wahlarzt Ständiger ärztlicher Vertreter Klinik für Innere Medizin CA Dr. med. M. Schoof OA H. Koppatz Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wirbelsäulenchirurgie Orthopädie Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe CA Dr. med. Ch. Luck CA Dr. med. A. Paszkier Dr. med. Th. Bittner OA A. Rajabi OA T. Frischalowski CÄ Dipl.-Med. A. Schmäcke Herr A. Joe Klinik für Kinder- u. Jugendmedizin CA Dr. med. R. Genseke OÄ U. Schulz Klinik für Anästhesie u. CA Dipl.- Med. K. Wehde N. N. Intensivmedizin Radiologie / CT / MRT CA Dr. med. M. Bäse OA T. Labuhn Schmerztherapie CÄ Dr. med. C. Milde Die ärztlichen Leistungen der Konsiliarärzte und der fremden ärztlich geleiteten Einrichtungen werden von diesen nach den für sie geltenden Tarifen berechnet. Hierunter fallen insbesondere Laborleistungen. Diese werden von synlab Berlin Medizinisches Versorgungszentrum, dem Pathologischen Institut Celle, Priv.-Doz. Dr. med. Flemming und Prof. Dr. Wellmann und der Gemeinschaftspraxis Dres. Kay-Alexander Braxein, Meinald Schultz und Petra Lüders Stendal liquidiert. b. Unterkunft Die Gesamtkosten für die Unterbringung werden aus den Kosten pro Berechnungstag gebildet. Berechnungstag in diesem Sinne ist der Tag der Aufnahme zuzüglich jedes weiteren Aufenthaltstages. Der Tag der Entlassung bzw. Verlegung wird bei der Berechnung nicht berücksichtigt. Unterbringung in einem 1-Bett-Zimmer Altmark-Klinikum Krankenhaus Salzwedel Altmark-Klinikum Krankenhaus Gardelegen (Neubau) Altmark-Klinikum Krankenhaus Gardelegen (Altbau) Unterbringung in einem 2-Bett-Zimmer Altmark-Klinikum ggmbh Krankenhaus Salzwedel Altmark-Klinikum ggmbh Krankenhaus Gardelegen 79,59 Entgelt je Berechnungstag 69,56 Entgelt je Berechnungstag 65,18 Entgelt je Berechnungstag 38,96 Entgelt je Berechnungstag 31,01 Entgelt je Berechnungstag c. Unterbringung einer Begleitperson für Kinder in der Kinderklinik: 1. Begleitpersonen von Patienten ab dem 7. Lebensjahr Unterkunft je Nacht 10 Finanzabteilung AMK-AMK-RL /2015 Finanzabteilung 7 von 8

8 d. Unterkunft für Begleitperson außerhalb der Kinderklinik je Berechnungstag Über die Mitaufnahme von Begleitpersonen entscheidet der leitende Abteilungsarzt, wobei das Platzangebot und die medizinische Indikation ausschlaggebend sind. Im Falle der Mitaufnahme einer Begleitperson ist für die Unterkunft inkl. des Essens ein Preis von 40 zu zahlen. e. Unterbringung eines Patienten nach einer ambulanten Operation Sollte ein Patient nach einer ambulanten Operation auf eigenen Wunsch zur weiteren Beobachtung im Krankenhaus verweilen, ist für die Unterkunft inklusive des Essens ein Preis von 40 je Berechnungstag zu begleichen. INKRAFTTRETEN Dieser DRG-Entgelttarif tritt am in Kraft und ersetzt damit den DRG-Entgelttarif vom Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sollten Sie zu Einzelheiten noch ergänzende Fragen haben, stehen Ihnen die Mitarbeiter der Finanzabteilung unseres Krankenhauses hierfür zur Verfügung. Gleichzeitig können Sie dort auch jederzeit Einsicht in das DRG-Klassifikationssystem mit den zugehörigen Kostengewichten sowie die zugehörigen Abrechnungsregeln nehmen. Insgesamt kann die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen und der Wahlleistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung bedeuten. Dies gilt insbesondere für Selbstzahler. Prüfen Sie bitte, ob Sie in vollem Umfang für eine Krankenhausbehandlung versichert sind. Gardelegen, M. Lauterbach Geschäftsführer Altmark-Klinikum ggmbh Finanzabteilung AMK-AMK-RL /2015 Finanzabteilung 8 von 8