Patientenverfügung. Empfohlener Aufbau

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1 Hinweis Die Formulierungen für eine Patientenverfügung orientieren sih überwiegend an denen des Bundesministeriums der Justiz und für Verbrauhershutz. An einigen Stellen wurden sie aufgrund der besseren Lesbarkeit leiht abgewandelt. Es werden jedoh auh zusätzlihe Vorshläge gemaht. Sie erkennen die Textbausteine des Bundesjustizministeriums und für Verbrauhershutz an dem Sternhen in Klammern am Ende des Satzes (*). Das Bundesministerium der Justiz und für Verbrauhershutz empfiehlt grundsätzlih, sih von fahkundigen Personen beraten zu lassen, bevor man einen Patientenverfügung aufsetzt. Das können ¾rzte, Juristen Berufsbetreuer sein. Wie wihtig der professionelle Rat sein kann, zeigt der im Sommer 2016 vor dem Bundesgerihtshof verhandelte Fall: Die Formulierung keine lebensverlängernden Maßnahmen sei niht konkret genug, urteilte das Geriht. Eine Konkretisierung sei dementsprehend erforderlih, heißt es in einer entsprehenden Mitteilung. Dazu könne man beispielsweise ärztlihe Maßnahmen nennen Bezug nehmen auf spezielle Krankheiten Behandlungssituationen. Da ein Laie dazu kaum in der Lage sein wird, ist es siherlih sinnvoll, sih bei einem Experten abzusihern. Empfohlener Aufbau Eingangsformel Situationen, in denen die Patientenverfügung gelten soll Festlegung der ärztlihen/medizinishen Maßnahmen Ort der Behandlung, Beistand Entbindung von der ärztlihen Shweigepfliht Aussagen zur Verbindlihkeit, zur Auslegung und Durhsetzung und zum Widerruf Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen Beigefügte Erläuterungen Organspende Shlussformel Information, Beratung Shlussbemerkungen ¾rztlihe Aufklärung/Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit Datum, Untershrift Anhang: Wertvorstellungen 1

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3 Eingangsformel Ih, Vorname, Name:... Anshrift:... Geburtsdatum:... Geburtsort:... bestimme hiermit für den Fall, dass ih meinen Willen niht mehr bilden verständlih äußern kann: (*) bestimme im jetzigen Vollbesitz meiner geistigen Kräfte für den Fall, dass ih niht mehr in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln: bringe mit dieser Verfügung meinen Willen zum Ausdruk, für den Fall, dass ih in Zukunft meine Entsheidungskraft unwiderruflih verloren habe und meine Wünshe zur medizinishen Versorgung meiner Person niht mehr äußern kann: Situationen, in denen die Patientenverfügung gelten soll Hinweis Es können mehrere Situationen ausgewählt werden. Wenn ih mih aller Wahrsheinlihkeit nah unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde... (*) Wenn ih mih im Endstadium einer unheilbaren, tödlih verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noh niht absehbar ist... (*) Wenn in Folge einer Gehirnshädigung meine Fähigkeit, Einsiht zu gewinnen, Entsheidungen zu treffen und mit anderen Menshen in Kontakt zu treten, nah Einshätzung zweier erfahrener ¾rzte (gegebenenfalls Namen angeben:) aller Wahrsheinlihkeit nah unwiederbringlih erloshen ist, selbst wenn dertodeszeitpunkt noh niht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnshädigung zum Beispiel durh Unfall, Shlaganfall Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnshädigung zum Beispiel nah Wiederbelebung, Shok Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solhen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwahen aus diesem Zustand niht ganz siher auszushließen, aber unwahrsheinlih ist... (*) 3

4 Wenn ih in Folge eines weit fortgeshrittenen Hirnabbauprozesses zum Beispiel bei Demenzerkrankungen auh mit ausdauernder Hilfestellung niht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürlihe Weise zu mir zu nehmen... (*) Wenn zwei ¾rzte diagnostizieren, dass ein Sterbeprozess eingetreten ist... Wenn ih aufgrund einer shweren Hirnshädigung das Bewusstsein verloren habe und dann eventuell dauerhaft niht mehr mit meiner Umwelt kommunizieren kann und auf künstlihe Ernährung Beatmung angewiesen bin, um niht zu sterben... Wenn die Wahrsheinlihkeit hoh ist, dass ih eine shwere Dauershädigung meines Gehirns davon trage... Wenn keine Aussiht auf Besserung auf ein für mih erträglihes Leben besteht und ih shwerste körperlihe Leiden, Dauerbewusstlosigkeit fortshreitenden geistigen Verfall erleben muss... Wenn nur eine sehr riskante Operation mit einer Todeswahrsheinlihkeit von über 75 Prozent helfen könnte... Wenn lebenswihtige Funktionen meines Körpers dauerhaft ausfallen und ein eigenständiges Leben nur noh mit Hilfe von Apparaten möglih ist... Wenn ih (eigene Beshreibung) Festlegung der ärztlihen/medizinishen Maßnahmen Hinweis Hier gibt es in der Regel mindestens eine Oder -Variante. Sollten Sie sih in einigen der oben beshriebenen Situationen für den Lebenserhalt, in anderen für die Lebensverkürzung entsheiden, müssen Sie die Patientenverfügung individuell aufsetzen und die Module nah Ihren Vorstellungen ordnen. Die Aussagen dürfen sih niht widersprehen! Lebenserhaltende beziehungsweise lebensverlängernde Maßnahmen In den oben beshriebenen Situationen wünshe ih......, dass alles medizinish Möglihe und Sinnvolle getan wird, um mih am Leben zu erhalten. (*)..., dass, wenn zu meiner Behandlung bereits lebensverlängernde Maßnahmen eingesetzt werden, diese nah Feststellung des irreversiblen Zustandes beibehalten werden...., dass, wenn zu meiner Behandlung bereits lebensverlängernde Maßnahmen eingesetzt werden, diese nah Feststellung des irreversiblen Zustandes eingestellt werden. 4

5 ..., dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natürlihe Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ih wünshe fahgerehte Pflege von Mund- und Shleimhäuten sowie menshenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Shmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome. (*) Shmerz- und Symptombehandlung In den oben beshriebenen Situationen wünshe ih eine fahgerehte Shmerz- und Symptombehandlung, aber keine bewusstseinsdämpfenden Mittel zur Shmerz- und Symptombehandlung.(*)... wenn alle sonstigen medizinishen Möglihkeiten zur Shmerz- und Symptomkontrolle versagen, auh bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beshwerdelinderung. (*) Die unwahrsheinlihe Möglihkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durh shmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ih in Kauf. (*) Künstlihe Ernährung und Flüssigkeitszufuhr In den oben beshriebenen Situationen wünshe ih,......, dass eine künstlihe Ernährung und Flüssigkeitszufuhr begonnen weitergeführt wird, wenn damit mein Leben verlängert werden kann. (*)..., dass künstlihe Ernährung und Flüssigkeit für einen Zeitraum von... gegeben wird...., dass eine künstlihe Ernährung und/ eine künstlihe Flüssigkeitszufuhr nur bei palliativmedizinisher Indikation zur Beshwerdelinderung erfolgt/erfolgen. (*)... dass keine künstlihe Ernährung unabhängig von der Form der künstlihen Zuführung der Nahrung (zum Beispiel Magensonde durh Mund, Nase Bauhdeke, venöse Zugänge) und keine künstlihe Flüssigkeitszufuhr erfolgen. (*)..., dass ih niht künstlih ernährt werde. Wiederbelebung In den oben beshriebenen Situationen wünshe ih Versuhe der Wiederbelebung. (*)... die Unterlassung von Versuhen der Wiederbelebung (*)..., dass kein Notarzt verständigt wird, beziehungsweise dass ein hinzugezogener Notarzt unverzüglih über meine Ablehnung von Wiederbelebungsversuhen informiert wird. (*) 5

6 Niht nur in den oben beshriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines Kreislaufstillstands Atemversagens lehne ih Wiederbelebungsmaßnahmen ab. (*)... lehne ih Wiederbelebungsmaßnahmen ab, sofern diese Situationen niht im Rahmen ärztliher Maßnahmen (wie zum Beispiel Operationen) unerwartet eintreten. (*) Künstlihe Beatmung In den oben beshriebenen Situationen wünshe ih......, eine künstlihe Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann. (*)..., dass ih für eine Zeit von... künstlih beatmet werde...., dass keine künstlihe Beatmung durhgeführt beziehungsweise eine shon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ih Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglihkeit einer Bewusstseinsdämpfung einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durh diese Medikamente nehme ih in Kauf. (*)..., dass ih niht künstlih beatmet werde. Sonstiges In den oben beshriebenen Situationen wünshe ih... Dialyse..., dass eine künstlihe Blutwäshe (Dialyse) durhgeführt wird, falls dies mein Leben verlängern kann. (*)..., dass keine Dialyse durhgeführt beziehungsweise eine shon eingeleitete Dialyse eingestellt wird. (*) Antibiotika... Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann. (*)..., dass ih Antibiotika nur bei palliativmedizinisher Indikation zur Beshwerdelinderung bekomme. (*)... keine Antibiotika. (*) 6

7 Blut/Blutbestandteile... die Gabe von Blut Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern kann. (*)..., dass ih Blut Blutbestandteile nur bei palliativmedizinisher Indikation zur Beshwerdelinderung bekomme. (*)... keine Gabe von Blut Blutbestandteilen. (*) Ort der Behandlung, Beistand Ih möhte zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden. (*) wenn möglih zu Hause beziehungsweise in vertrauter Umgebung sterben. (*) wenn möglih in einem Hospiz sterben. (*) Ih möhte Beistand durh folgende Person(en): (*) Beistand durh eine Vertreterin einen Vertreter folgender Kirhe Weltanshuungsgemeinshaft: (*)... hospizlihen Beistand (*) Beistand von meinem Hausarzt: Entbindung von der ärztlihen Shweigepfliht Ih entbinde die mih behandelnden ¾rztinnen und ¾rzte von der Shweigepfliht gegenüber folgenden Personen: (*)

8 Aussagen zur Verbindlihkeit, zur Auslegung und Durhsetzung und zum Widerruf Der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlihen und pflegerishen Maßnahmen soll von den behandelnden ¾rztinnen und ¾rzten und dem Behandlungsteam befolgt werden. Mein Vertreter (z. B. Bevollmähtigter/Betreuer) soll dafür Sorge tragen, dass mein Wille durhgesetzt wird. (*) Sollte eine ¾rztin ein Arzt das Behandlungsteam niht bereit sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ih, dass für eine anderweitige medizinishe und/ pflegerishe Behandlung gesorgt wird. Von meinem Vertreter (z. B. Bevollmähtigter/Betreuer) erwarte ih, dass er die weitere Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprohen wird. (*) In Lebens- Behandlungssituationen, die in dieser Patientenverfügung niht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßliher Wille möglihst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung als Rihtshnur maßgeblih sein. Bei untershiedlihen Meinungen über anzuwendende zu unterlassende ärztlihe/pflegerishe Maßnahmen soll der Auffassung folgender Person besondere Bedeutung zukommen: meiner/m Bevollmähtigten meiner Betreuerin/meinem Betreuer der behandelnden ¾rztin dem behandelnden Arzt (*) Wenn ih meine Patientenverfügung niht widerrufen habe, wünshe ih niht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine ¾nderung meines Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden ¾rztinnen und ¾rzte, das Behandlungsteam, mein Bevollmähtigter mein Betreuer aufgrund meiner Gesten, Blike anderer ¾ußerungen die Auffassung vertreten, dass ih entgegen den Festlegungen in meiner Patientenverfügung doh behandelt niht behandelt werden möhte, dann ist möglihst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die Festlegungen in meiner Patientenverfügung noh meinem aktuellen Willen entsprehen. Bei untershiedlihen Meinungen soll in diesen Fällen der Auffassung folgender Person besondere Bedeutung zukommen: meiner/m Bevollmähtigten meiner Betreuerin/meinem Betreuer der behandelnden ¾rztin dem behandelnden Arzt (*) 8

9 Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen Ih habe zusätzlih zu dieser Patientenverfügung eine Vorsorgevollmaht für Gesundheitsangelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmähtigten Person besprohen: (*) Vorname, Name:... Anshrift:... Telefon:... Mobiltelefon: Ihr/Ihm gegenüber entbinde ih die behandelnden ¾rzte von ihrer Shweigepfliht. Die notwendigen Maßnahmen sollen mit ihr/ihm an meiner Stelle besprohen werden. Ih habe eine Betreuungsverfügung zur Auswahl des Betreuers erstellt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit dem von mir gewünshten Person besprohen: (*) Vorname, Name:... Anshrift:... Telefon:... Mobiltelefon: Ihr/Ihm gegenüber entbinde ih die behandelnden ¾rzte von ihrer Shweigepfliht. Die notwendigen Maßnahmen sollen mit ihr/ihm an meiner Stelle besprohen werden. 9

10 Beigefügte Erläuterungen Hinweis Hierzu sollten Sie in einem separaten Dokument shriftlih Fragen beantworten wie: Bin ih mit meinem Leben bisher zufrieden gewesen? Oder wurde ih enttäusht? Möhte ih möglihst lange leben? Oder ist mir die Lebensqualität wihtiger als seine Länge? Welhe Rolle spielen Familie, Freunde, Bekannte für mih? Habe ih Angst, anderen zur Last zu fallen? Welhe Erfahrungen habe ih mit dem Thema Tod und Sterben gemaht? Aus welhen Gründen erstelle ih eine Patientenverfügung? Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ih beigelegt: Darstellung meiner Wertvorstellungen... (Bitte legen Sie die Erläuterungen Ihrer Patientenverfügung bei.) Organspende/Wissenshaftlihe Zweke Soweit die in meiner Betreuungsverfügung/Patientenverfügung genannten Voraussetzungen erfüllt werden, bin ih damit einverstanden, dass mein Körper nah meinem Tod wissenshaftlihen Zweken dient. Ih stimme einer Entnahme meiner Organe nah meinem Tod zu Transplantationszweken zu. Komme ih nah ärztliher Beurteilung bei einem sih abzeihnenden Hirntod als Organspender in Betraht und müssen dafür ärztlihe Maßnahmen durhgeführt werden, die ih in meiner Patientenverfügung ausgeshlossen habe, dann (Alternativen) geht die von mir erklärte Bereitshaft zur Organspende vor. gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfügung vor.(*) Ih habe einen Organspendeausweis ausgefüllt. (*) Ih lehne eine Entnahme meiner Organe nah meinem Tod zu Transplantationszweken ab. (*) 10

11 Shlussformel Soweit ih bestimmte Behandlungen wünshe ablehne, verzihte ih ausdrüklih auf eine (weitere) ärztlihe Aufklärung. (*) Information/Beratung Ih habe mih vor Erstellung dieser Patientenverfügung informiert durh:... beziehungsweise beraten lassen durh Vorname, Name:... Anshrift/Tel.:... Shlussbemerkungen Hinweis Es sind mehrere Antworten möglih. Mir ist bekannt, dass ih die Patientenverfügung widerrufen und ändern kann. (*) Ih bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen Entsheidungen bewusst. (*) Ih habe diese Verfügung aus eigenem Willen und in eigener Verantwortung sowie ohne äußeren Druk erstellt. Das bestätigen die folgenden zwei Zeugen: Vorname, Name:... Vorname, Name:... Anshrift:... Anshrift:... Geburtsdatum:... Geburtsdatum:... Ort, Datum:... Ort, Datum:... Untershrift:... Untershrift:... Ih bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte. (*) 11

12 ¾rztlihe Aufklärung/Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit Herr/Frau... wurde von mir am...bezüglih der möglihen Folgen dieser Patientenverfügung aufgeklärt. Er/Sie war in vollem Umfang einwilligungsfähig. (*) Datum:... Untershrift:... Stempel der Arztpraxis des Notars: Hinweis Die Einwilligungsfähigkeit kann auh durh einen Notar bestätigt werden. Datum/Untershrift Ort, Datum:... Untershrift des Erstellers:... Aktualisierung Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ih sie widerrufe. (*) Diese Patientenverfügung soll nah Ablauf von... ihre Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ih sie durh meine Untershrift erneut bekräftige. (*) Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ih diesen nahstehend: Datum:... Untershrift:... Datum:... Untershrift:... Datum:... Untershrift:... Datum:... Untershrift:... Datum:... Untershrift:... Datum:... Untershrift:... Datum:... Untershrift:... Datum:... Untershrift:... 12

13 Meine Wertvorstellungen Erläuterungen/Ergänzungen zu meiner Patientenverfügung... 13

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