Formular. Unfall-Schaden-Anzeige

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1 Formular Unfall-Schaden-Anzeige

2 Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, benötigen wir Ihre Mithilfe, damit wir die vertraglich vereinbarten Leistungen erbringen können. Um der ab 1. Januar 2008 geltenden Reform des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) zu entsprechen, sind wir nach 28 VVG dazu verpflichtet, Sie zunächst auf die Punkte Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten und Leistungsfreiheit aufmerksam zu machen. Der Inhalt der folgenden Belehrungen ist durch das VVG vorgegeben. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit) und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie uns entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich verlangte Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. Freundliche Grüße BADEN-BADENER VERSICHERUNG AG BB_U_FO_002_0313_TARE Baden-Badener Versicherung AG Ein Mitglied der Zurich Insurance Group Schlackenbergstraße St. Ingbert Telefon (06894) Telefax (06894) Aufsichtsratsvorsitzender: Ralph Brand Vorstand: Michael Reuter, Axel Schmitz Bank 1 Saar eg BLZ , Konto Steuernummer Amtsgericht Saarbrücken HRB Bitte hier abtrennen

3 Unfall-Schaden-Anzeige Schaden-Nummer: Versicherungsschein-Nummer: Vermittler-Nummer: Fragen an den Antragsteller: Die genaue und vollständige Beantwortung der nachfolgenden Fragen ist für die Feststellung des Versicherungsfalles und die Beurteilung unserer Leistungspflicht erforderlich. Durch bewusst falsche oder lückenhafte Angaben kann der Versicherungsschutz verloren gehen. Beachten Sie bitte hierzu die beigefügte Belehrung über die Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten sowie Leistungsfreiheit. Wenn der vorgesehene Platz nicht ausreicht, ergänzen Sie bitte ein Beiblatt. Versicherungsnehmer (Name und Vorname) Zahlungsempfänger (Name und Vorname) Straße, Hausnummer Geldinstitut PLZ, Wohnort BLZ, Kontonummer Verletzte Person (Name und Vorname) Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefonnummer Geburtsdatum Geschlecht, Staatsangehörigkeit Arbeitgeber, Ort Ausgeübter Beruf 1 Wann ereignete sich der Unfall? (Datum und Uhrzeit) 1a Wo ereignete sich der Unfall? 2 Wie war der genaue Hergang des Unfalls? (Wenn dieser Platz nicht ausreicht, bitte Schilderung auf Beiblatt fortsetzen) 3 Waren bei dem Unfall Zeugen zugegen? (Bitte gegebenenfalls Namen und Anschrift angeben) 4 Nahm der Verletzte in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall 5 Wurde eine Blutprobe entnommen? Wenn, welches Ergebnis alkoholische Getränke, Rauschmittel, Medikamente zu sich? Art? (z. B. Promillewert) hatte sie? Menge? Zeit? 6 Welche Polizeidienststelle (Name, Anschrift, Aktenzeichen) hat 7 Welche Staatsanwaltschaft (Name, Anschrift, Aktenzeichen) den Unfall aufgenommen? befasst sich mit dem Unfall? BB_U_FO_002_0313_TARE 8 Welche Verletzungen erlitt der Versicherte? (Verletzungsart und betroffene Körperstelle bitte genau angeben)

4 9 Wann und durch wen erfolgte die erste ärztliche Behandlung? (Datum, Name, Anschrift) 10 Von welchen Ärzten wurde der Verletzte seit Eintritt des Unfalles behandelt? (Name, Anschrift) vom bis 11 In welchen Krankenhäusern wurde der Verletzte seit Eintritt des Unfalles behandelt? (Anschrift) stationär vom bis 12 War der Verletzte bei Eintritt des Unfalles völlig gesund? Wenn, welche Krankheiten bestanden? Seit wann? : 13 War der Verletzte vor dem Unfall schon am Gebrauch seiner Glieder und Sinnesorgane gehindert? Welcher Art war die Behinderung? 14 Hatte der Verletzte im Bereich der jetzigen Unfallverletzung schon einmal eine Erkrankung oder Verletzung? Wann? Welche? 15 Hatte der Verletzte schon früher Unfälle erlitten? Zeitpunkt der Unfälle? Art der Verletzung? Dauerfolgen? 16 Besteht oder bestand bei dem Verletzten ein Anfallsleiden? z. B. Epilepsie? Welches? Seit wann? 17 Wurde der Verletzte in den letzten drei Jahren vor dem Unfall ärztlich behandelt und weswegen? (Name des Arztes, Anschrift, Zeitraum, Art der Krankheit) 18 Bezog der Verletzte wegen früherer Unfälle oder sonstiger Invalidität (z. B. Arbeitsunfähigkeit, Kriegsverletzung) eine Rente? Seit wann? Von wem? Weswegen? 19 Sind Sie noch woanders gegen Unfälle abgesichert? (Name der Gesellschaften, Versicherungsschein-Nummer und -Summen) 20 Name und Versicherungsnummer der Krankenversicherung 21 Wurde der Unfall einer Berufsgenossenschaft gemeldet? (Name und Anschrift, Aktenzeichen) Ich erkläre hiermit, dass die Angaben von mir wahrheitsgemäß und vollständig gemacht wurden. Es ist mir bekannt, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum teilweisen oder gänzlichem Verlust des Anspruches führen können. Das hierzu beigefügte Beiblatt über die Belehrungen und Hinweise der Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten sowie Leistungsfreiheit habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bestätige den Erhalt des Schadeninformationsblattes Unfall. Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich in Verbindung mit der beantragten Versicherungsleistung ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft und andere Versicherer, unseren Vertragspartner im Rehamanagement und den beratenden Gesellschaftsarzt zur Beurteilung der Ansprüche übermittelt. Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht die Angaben überprüft, die ich hier zur Begründung der Ansprüche mache oder die sich aus den von mir eingereichten Unterlagen (z. B. Bescheinigungen, Atteste) oder von mir veranlasste Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Zu diesem Zweck befreie ich hiermit die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht. Ebenso entbinde ich von der Schweigepflicht zur Prüfung von Leistungsansprüchen im Falle meines Todes. Diese Schweigepflicht-Entbindung gilt auch für Behörden mit Ausnahme von Sozialversicherungsträger ; ferner für die Angehörigen von anderen Unfall- sowie Krankenoder Lebensversicherungen, die nach dort bestehenden Versicherungen befragt werden dürfen. Diese Erklärung gebe ich für die/den von mir gesetzlich vertretene(n) ab, die/der die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen kann. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift des Versicherten/Verletzten bzw. des gesetzlichen Vertreters

5 Schadeninformationsblatt UNFALL 1. Was ist ein Unfall? Ein Unfall liegt vor, wenn Sie und/oder eine andere versicherte Person von einem plötzlich von außen auf den Körper wirkendem Ereignis (z. B. Sturz, Anprall) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleiden. Als Unfall gilt auch, wenn durch erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden (z. B. Bizepssehnenriss nach Heben eines Zementsackes). 2. Wann habe ich einen Unfall zu melden? Der Unfall ist dem Versicherer unverzüglich dann zu melden, wenn aus dem Unfall Leistungen aus der privaten Unfallversicherung zu erwarten sind, spätestens jedoch dann, wenn Sie mehrfach wegen der Unfallverletzung bei einem Arzt vorstellig wurden. 3. Was habe ich zu den versicherten Leistungen zu beachten? a) Invalidität: Eine unfallbedingte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) muss innerhalb von 12 Monaten nach einem Unfall eingetreten sein. Der Eintritt einer Invalidität muss weiterhin innerhalb von15 bzw. 24 Monaten nach einem Unfall von einem Arzt ärztlich festgestellt und bei dem Versicherer geltend gemacht sein. Die Geltendmachung beim Versicherer muss beinhalten, welcher Art von Dauerschädigung aus dem Unfall verblieben ist. Sie muss dem Versicherer innerhalb von 15 bzw. 24 Monaten schriftlich vorliegen. Es genügt, wenn der Versicherungsnehmer dem Versicherer dies schriftlich mitteilt ohne ein ärztliches Attest beizufügen. Die ärztliche Feststellung eines unfallbedingten Dauerschadens muss nicht die Höhe der dauernden Beeinträchtigung enthalten und muss dem Versicherer auch nicht innerhalb von 15 bzw. 24 Monaten nach einem Unfall vorliegen. Sie erfordert jedoch eine auf objektiven Befunden beruhende ärztliche Prognose, die innerhalb von 15 bzw. 24 Monaten nach einem Unfall erhoben wurde, dass als Unfallfolge eine dauernde Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit gegeben ist und muss das Datum der ärztlichen Feststellung enthalten. Welche Frist Ihrem Vertrag zugrunde liegt, entnehmen Sie bitte Ihren Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen unter der Leistungsart Invalidität. Wenn Sie uns den unfallbedingten Dauerschaden rechtzeitig melden, stellen wir Ihnen hierzu eine Invaliditätsbescheinigung zur Verfügung. b) Krankenhaustagegeld und Genesungsgeld: Krankenhaustagegeld wird für jeden Kalendertag gezahlt, an dem sich der Versicherte wegen eines Unfalls in medizinisch notwendiger vollstationärer Krankenhausbehandlung befindet. Als Nachweis genügt ein ärztliches Attest, das die Dauer der stationären Behandlung sowie die Diagnose enthält. Es wird längstens 2 bzw. 4 Jahre, maximal jedoch 1000 Tage (je nach Bedingungskonzept) gewährt. Genesungsgeld wird nach der Entlassung aus dem Krankenhaus für die gleiche Anzahl von Tagen gezahlt, für die auch Unfall-Krankenhaustagegeld gewährt wurde, höchstens jedoch für 100 Tage bzw. 365 Tage (je nach Bedingungskonzept). Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit bzw. der ambulanten Behandlung ist also nicht entscheidend. c) Übergangsleistung: Anspruch auf die Übergangsleistung entsteht, wenn beim Versicherten nach Ablauf von sechs Monaten ohne Einwirkung von Krankheiten oder Gebrechen noch eine unfallbedingte Beeinträchtigung der normalen körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit von mindestens 50 % besteht und diese bis dahin ununterbrochen bestanden hat. Ein Anspruch ist spätestens sieben Monate nach Eintritt des Unfalles geltend zu machen und unter Vorlage eines ärztlichen Attestes zu begründen. Kontakt: Bei Fragen steht Ihnen unser Serviceteam Schaden gerne unter der Telefonnummer (06894) zur Verfügung. BB_U_FL_025_0313_TARE Baden-Badener Versicherung AG Ein Mitglied der Zurich Insurance Group Schlackenbergstraße St. Ingbert Telefon (06894) Telefax (06894) versicherung@baden-badener.de Aufsichtsratsvorsitzender: Ralph Brand Vorstand: Michael Reuter, Axel Schmitz Bank 1 Saar eg BLZ , Konto Steuernummer Amtsgericht Saarbrücken HRB 32872