BERNINA GRAN TURISMO 2018

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Oldwig Roland Beck
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1 Bitte füllen Sie dieses Formular in GROSSBUCHSTABEN aus, und schicken Sie es bis DIENSTAG, , per an: Die Anmeldung wird ohne die vollständige Bezahlung der Anmeldegebühr nicht bestätigt. ZAHLUNGSMETHODE UND EINZELHEITEN ZUR ZAHLUNG 1. Per Banküberweisung erfolgt die Zahlung an folgendes Konto: Kontoinhaber : INTERNATIONALE ST. MORITZER AUTOMOBILWOCHEN AG Bank: Graubündner Kantonalbank, CH 7000 Chur IBAN: CH BIC: GRKBCH2270A 2. Die Rechnung wird an den Wettbewerber ausgestellt. Bitte teilen Sie es uns mit, falls die Rechnungsadresse abweichen sollte. 3. Bitte vermerken Sie Ihren Namen und HILL-CLIMB BERNINA GRAN PRIX im Zahlungsbetreff. Bitte senden Sie uns eine Kopie der Zahlungsbestätigung zusammen mit dem Namen des Wettbewerbers an: info@bernina-granturismo.com (zusammen mit allen anderen geforderten Unterlagen) OBLIGATORISCHE DOKUMENTE aktuelle Farbfotos des Wagens für das Auswahlkomitee: - Frontal 3/4-Ansicht - 3/4-Ansicht der Rückseite - Seitenansicht Einen Scan der 1. Seite des FIA Historical Passport/ Fahrzeugpasses (FIA HTP) (Obligatorische Dokumente für Competitionklasse ) Einen Scan der 1. Seite des FIA Historical Passport/Fahrzeugpasses, oder FIA HRCP (Historic Regularity Car Pass, kurz HRCP), oder FIVA ID Karte (für Regelmässigkeit ) Einen Scan der Competitor Licence für 2018 (falls vorhanden) 1

2 ANLASS COMPETITIONKLASSE REGELMÄSSIGKEIT TEILNEHMER Driver Herr Frau Telefon: Handy Geburtstag Alternativ (für den Notfall) Nationalität Adresse Stadt Postleitzahl Land Rennlizenz Nummer für 2018 (TYP UND NUMMER) Ausgestellt von Land Vorläufige Lizenzen können VOR der Veranstaltung (nicht während der administrativen und technischen Prüfungen am Fr ) von der Auto Sport Schweiz ausgestellt werden. Vorläufige Lizenzen gelten NUR für Regelmässigkeitsrennen. Bitte alle notwendigen Dokumente vollständig abgeben. 2

FIVA Identity Card N Versicherung ( Unternehmen und Police) Hat ihr Auto die benötigte Bewilligung um auf normalen

3 FAHRZEUG Marke und Model Baujahr Registrierung / Motor Nr. Chassis Nr. Hubraum (cc) Kategorie* ( FIA HTP falls vorhanden) FIA Historical Technical Passport (FIA HTP)** Nr. FIVA Identity Card N Versicherung ( Unternehmen und Police) Hat ihr Auto die benötigte Bewilligung um auf normalen Strassen zu fahren? YES NO (für die Presse) Anhänger / Truck YES NO * cf the Hillclimb Bernina Gran Turismo Bestimmungen Art. 6 ** FIA HTP obligatorisch für Competitionsklasse 3

4 CO-DRIVER, WEITERE TEILNEHMER, TECHNISCHE HILFSKRÄFTE Co-driver (nur bei Regelmässigkeit) Herr Frau 4

5 TYP EINZELPREIS QUANTITÄT TOTAL (CHF) Wettbewerber / Fahrer 2150,00 CHF Co-driver / Partner / Gast 500,00 CHF Teams (4 Fahrzeuge) 8000,00 CHF Mechaniker / Techniker 150,00 CHF ENDSUMME HAFTUNGSERKLÄRUNG ICH ERKENNE OHNE VORBEHALT DIE IN DEN ALLGEMEINEN GESCHÄFTSBEDINGUNGEN DES HILLCLIMB BERNINA GRAN TURISMO 2018 FESTGELEGTEN BESTIMMUNGEN UND DIE VORSCHRIFTEN DES HILLCLIMB BERNINA GRAN TURISMO AN. FERNER VERPFLICHTE ICH MICH, DIE VERKEHRSREGELN DER GEMEINDEN, DIE DURCHFAHREN WERDEN, EINZUHALTEN, BESONDERS IM BEZUG AUF DIE GESCHWINDIGKEITSBEGRENZUNGEN ENTLANG DES WEGES. ICH NEHME HIERMIT ZUR KENNTNIS, DASS GEMÄSS ABSCHNITT 12.1 DER BESTIMMUNGEN JEDER TEILNEHMER AUF EIGENES RISIKO TEILNIMMT UND DASS DER ORGANISATOR JEGLICHE HAFTUNG FÜR KÖRPERLICHE SCHÄDEN ODER SACHSCHÄDEN GEGENÜBER DEN WETTKAMPFTEILNEHMERN, FAHRERN, MECHANIKERN, HELFERN ODER DRITTEN ABLEHNT. AUSSERDEM IST MIR BEWUSST, DASS ICH ALLEIN FÜR MEINE VERSICHERUNG VERANTWORTLICH BIN UND JEDE ZUSATZVERSICHERUNG ABSCHLIESSEN SOLLTE, DIE ICH FÜR ANGEMESSEN HALTE, UM MEINE EIGENEN KÖRPERLICHEN SCHÄDEN UND SACHSCHÄDEN ABZUSICHERN. ICH STIMME HIERMIT ZU, DIE INTERNATIONALE ST. MORITZER AUTOMOBILWOCHEN AG, IHRE STELLVERTRETER UND IHRE MITARBEITER HINSICHTLICH KÖRPERLICHER, SACH- UND ANDERER SCHÄDEN, DIE ICH ERLITTEN ODER VERURSACHT HABE, DIE SICH AUS DEM WETTKAMPF ERGEBEN UND WELCHE NICHT DURCH DIE VERSICHERUNG ABGEDECKT WÄREN, DIE DIE INTERNATIONALE ST. MORITZER AUTOMOBILWOCHEN AG FÜR DEN HILLCLIMB BERNINA GRAN TURISMO ABGESCHLOSSEN HAT, SCHAD- UND KLAGLOS ZU HALTEN. Unterschrift 5

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