Schlussbericht Nr des Büros für Flugunfalluntersuchungen

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1 Büro für Flugunfalluntersuchungen BFU Bureau d enquête sur les accidents d aviation BEAA Ufficio d inchiesta sugli infortuni aeronautici UIIA Uffizi d'inquisiziun per accidents d'aviatica UIAA Aircraft accident investigation bureau AAIB Schlussbericht Nr des Büros für Flugunfalluntersuchungen über den schweren Vorfall Airprox zwischen dem Flugzeug Boeing , D-ABXY, betrieben durch Deutsche Lufthansa unter ATC-Rufzeichen DLH 1LA und dem Flugzeug Airbus A , JY-AYF, betrieben durch Royal Jordanian Airlines unter ATC-Rufzeichen RJA 149 vom 24. Oktober NM nordnordöstlich des Funkfeuers Kloten Aéropôle 1, Route de Morens, CH-1530 Payerne

2 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht enthält die Schlussfolgerungen des Büros für Flugunfalluntersuchungen (BFU) über die Umstände und Ursachen des vorliegend untersuchten schweren Vorfalles. Gemäss Art. 3.1 der 9. Ausgabe des Anhanges 13, gültig ab 1. November 2001, zum Abkommen über die internationale Zivilluftfahrt vom 7. Dezember 1944 sowie Artikel 24 des Bundesgesetzes über die Luftfahrt ist der alleinige Zweck der Untersuchung eines Flugunfalls oder eines schweren Vorfalles die Verhütung von Unfällen oder schweren Vorfällen. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Flugunfällen und schweren Vorfällen ist ausdrücklich nicht Gegenstand der Flugunfalluntersuchung. Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, ein Verschulden festzustellen oder Haftungsfragen zu klären. Wird dieser Bericht zu anderen Zwecken als zur Unfallverhütung verwendet, ist diesem Umstand gebührend Rechnung zu tragen. Die deutsche Fassung dieses Berichts entspricht dem Original und ist massgebend. Alle in diesem Bericht erwähnten Zeiten sind, soweit nicht anders vermerkt, in koordinierter Weltzeit (co-ordinated universal time UTC) angegeben. Für das Gebiet der Schweiz galt im Unfallzeitpunkt/im Zeitpunkt des schweren Vorfalls die mitteleuropäische Sommerzeit (MESZ) als Normalzeit (local time LT). Die Beziehung zwischen LT, MESZ und UTC lautet: LT = MESZ = UTC + 2 h. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 2 von 35

3 Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung... 5 Untersuchung... 7 Kurzdarstellung... 7 Ursachen... 7 Sicherheitsempfehlungen Sachverhalt Vorgeschichte und Verlauf des schweren Vorfalls Allgemeines Vorgeschichte Verlauf des schweren Vorfalls Ort des schweren Vorfalls Angaben zu Personen Flugbesatzung DLH 1LA Kommandant unter Überwachung Copilot Flugbesatzung RJA Kommandant unter Überwachung Copilot Mitarbeiter der Flugsicherung Flugverkehrsleiter Flugverkehrsleiter Flugverkehrsleiter Flugverkehrsleiter Angaben zu den Luftfahrzeugen Flugzeug von DLH 1LA Flugzeug von RJA Meteorologische Angaben Allgemeines Allgemeine Wetterlage Wetter zur Zeit des schweren Vorfalls Flugplatzwettermeldungen Wetterverhältnisse nach Angaben der Besatzung von DLH 1LA Sicherheitssysteme Airborne collision avoidance system Short term conflict alert Angaben zu verschiedenen Organisationen und deren Führung Nationale Verfahrensvorgaben Allgemeines Anflüge Fehlanflüge und Durchstartverfahren Standardabflugstrecken für Instrumentenflüge von Piste Verfahrensvorgaben Flugsicherung Allgemeines Aufgabenverteilung Trennung zwischen Abflügen von Piste 10 und Anflügen auf Piste Pistenbenutzungskonzept des Flughafens Zürich Allgemeines Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 3 von 35

4 Benutzungskonzept Piste Sicherheitsabklärungen Überblick Zielsetzung Rahmen der Sicherheitsabklärung Beschreibung der Gefährdung Auswirkung der Gefährdung Umgang mit der Gefährdung Häufigkeit Beurteilung der Gefährdung Schlussfolgerung der Sicherheitsabklärung Empfehlung der Sicherheitsabklärung Analyse Technische Aspekte Menschliche und betriebliche Aspekte Betriebskonzept Flugverkehrsleitung Flugbesatzungen DLH 1LA RJA Organisatorische Aspekte und Rahmenbedingungen Schlussfolgerungen Befunde Technische Aspekte Besatzungen Mitarbeiter der Flugsicherung Verlauf des schweren Vorfalls Rahmenbedingungen Ursachen Sicherheitsempfehlungen und seit dem schweren Vorfall getroffene Massnahmen Sicherheitsempfehlungen Sicherheitsdefizit Sicherheitsempfehlung Nr Sicherheitsempfehlung Nr Seit dem schweren Vorfall getroffenen Massnahmen Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 4 von 35

5 Schlussbericht Zusammenfassung Luftfahrzeug 1 Eigentümer Halter Hersteller Deutsche Lufthansa AG, Köln Deutsche Lufthansa AG, Köln Boeing Commercial Airplanes, Seattle, Washington, USA Luftfahrzeugmuster Boeing Eintragungsstaat Eintragungszeichen ATC-Rufzeichen ATC-Rufzeichen Deutschland D-ABXY DLH 1LA Lufthansa one lima alfa Kommerzielle Flugnummer DLH 3728 Flugregeln Betriebsart Abflugort Bestimmungsort IFR Linienflug Frankfurt (EDDF) Zürich (LSZH) Luftfahrzeug 2 Eigentümer Halter Hersteller Hashemite Kingdom of Jordan Royal Jordanian Airlines Airbus S.A.S., Toulouse, Frankreich Luftfahrzeugmuster Airbus A Eintragungsstaat Eintragungszeichen Jordanien JY-AYF ATC-Rufzeichen RJA 149 Funkrufzeichen Flugregeln Jordanian one four niner IFR Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 5 von 35

6 Betriebsart Abflugort Bestimmungsort Ort Linienflug Zürich (LSZH) Amman (OJAI) 2.4 NM nordnordöstlich des UKW-Drehfunkfeuers Kloten (KLO) Schweizerisches Hoheitsgebiet Datum und Zeit ATS-Stellen 24. Oktober 2007, 12:39 UTC Terminal control Zurich (TCZ) Platzverkehrsleitstelle (tower TWR) Anflugverkehrsleitstelle (approach east APE) Abflugverkehrsleitstelle (departure DEP) Luftraum Geringster Abstand der beiden Luftfahrzeuge Anzuwendende Mindeststaffelung AIRPROX-Kategorie des schweren Vorfalls Klasse C 1.1 NM horizontal bei 600 ft vertikal Horizontal 3 NM oder vertikal 1000 ft ICAO-Kategorie A hohes Kollisionsrisiko Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 6 von 35

7 Untersuchung Der schwere Vorfall ereignete sich am 24. Oktober 2007 um 12:39 UTC. Die Meldung traf am 26. Oktober 2007 um 16:06 UTC beim Büro für Flugunfalluntersuchungen (BFU) ein. Nach Vorabklärungen, die bei dieser Art von schwerem Vorfall üblicherweise notwendig sind, wurde die Untersuchung am 31. Oktober 2007 eröffnet. Das BFU hat den schweren Vorfall den Untersuchungsbehörden der Bundesrepublik Deutschland und dem Königreich Jordanien gemeldet. Beide Staaten ernannten daraufhin einen bevollmächtigten Vertreter. Der Untersuchungsbericht wird vom schweizerischen BFU veröffentlicht. Kurzdarstellung Am 24. Oktober 2007 befand sich das Verkehrsflugzeug Boeing mit dem ATC- Rufzeichen DLH 1LA gegen 12:35 UTC auf einem ILS-Anflug auf die Piste 14 in Zürich. Um 12:36 UTC startete die RJA 149 von Piste 10 auf der Standardabflugroute VEBIT TWO ECHO. Dabei wird nach dem Start in einer Linkskurve Richtung Westen die Piste 14 wieder überflogen bzw. die Anfluggrundlinie der Piste 14 gekreuzt. Um 12:37:41 UTC hatte die DLH 1LA ihren ILS-Anflug in 2900 ft QNH aus flugtechnischen Gründen abgebrochen, ein Fehlanflugverfahren eingeleitet und befand sich kurz vor Überfliegen der Pistenschwelle 14 bereits in der standard missed approach altitude von 5000 ft. Flug RJA 149 befand sich gleichzeitig auf kreuzendem Westkurs im Steigflug und durchquerte eine Höhe von 4800 ft QNH, als in beiden Flugzeugen das traffic alert and collision avoidance system (TCAS) einen Ausweichbefehl (resolution advisory RA) generierte. Der kleinste Abstand zwischen DLH 1LA und RJA 149 betrug um 12:39:06 UTC 1.1 NM horizontal bei 600 ft vertikal, die Mindeststaffelung hätte 3 NM horizontal oder 1000 ft vertikal betragen müssen. Ursachen Der schwere Vorfall bestand aus der unbeabsichtigten Annäherung zwischen einem auf Piste 10 startenden und einem auf Piste 14 durchstartenden Verkehrsflugzeug, die ein hohes Kollisionsrisiko aufwies. Er ist auf ein Pistenbenutzungskonzept bei Bisenlage zurück zu führen, das die beteiligten Flugverkehrsleiter überforderte, weil es folgende Mängel aufwies: Zwischen den Flugwegen der Standardabflugroute VEBIT TWO ECHO für Abflüge ab Piste 10 und dem standard missed approach procedure der Piste 14 bestand keine verfahrensmässige Staffelung. Die entsprechende Sicherheitsabklärung hatte die Gefährdung nur unzureichend erfasst. Die Flugverkehrsleiter waren bezüglich der möglichen Konfliktsituation unzureichend ausgebildet worden und wurden damit von ihr überrascht. Sicherheitsempfehlungen Im Rahmen der Untersuchung wurde eine Sicherheitsempfehlung ausgesprochen. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 7 von 35

8 1 Sachverhalt 1.1 Vorgeschichte und Verlauf des schweren Vorfalls Allgemeines Für die folgende Beschreibung von Vorgeschichte und Flugverlauf wurden die Aufzeichnungen des Sprechfunkverkehrs, Radardaten sowie die Aussagen von Besatzungsmitgliedern und Flugverkehrsleitern verwendet. Im Cockpit der DLH 1LA waren zum Zeitpunkt des schweren Vorfalles drei Piloten. Ein Kommandant unter Überwachung als fliegender Pilot (pilot flying PF), ein first officer (FO) als assistierender Pilot (pilot not flying PNF) und ein überwachender Kommandant. Im Cockpit der RJA 149 waren zum Zeitpunkt des schweren Vorfalles drei Piloten. Ein Kommandant unter Überwachung als PF, ein first officer als PNF und ein überwachender Kommandant. Sowohl der Flug DLH 1LA als auch der Flug RJA 149 wurden nach Instrumentenflugregeln durchgeführt. Bei der Flugverkehrsleitung war das terminal control Zurich (TCZ) mit den Leitstellen tower, approach und departure zuständig Vorgeschichte Der Anflugverkehrsleiter des Sektors Ost (approach east - APE) hatte seinen Dienst kurz vor dem schweren Vorfall begonnen und war zuvor auf keinem anderen Arbeitsplatz eingesetzt worden. Er attestierte für seinen Sektor ein schwaches Verkehrsaufkommen. Der Platzverkehrsleiter (aerodrome control - ADC) begann seinen Einsatz in der zweiten Hälfte seiner Dienstzeit. Er war vorher noch an anderen Positionen eingesetzt gewesen. Nach seinen Angaben herrschte zum Zeitpunkt des schweren Vorfalls ein mittleres Verkehrsaufkommen, die Arbeitsbelastung war, konzeptbedingt durch Starts auf Piste 10 verbunden mit Landungen auf Piste 14, mittel bis hoch. Der Platzverkehrsleiter fühlte sich in physisch guter Verfassung. Der ausbildende Abflugverkehrsleiter (departure DEP) coach hatte zusammen mit der auszubildenden Flugverkehrsleiterin (trainee) um 12:00 UTC nach einem briefing den Dienst angetreten und um 12:15 UTC den Arbeitsplatz besetzt. Beide waren vorher auf keinem anderen Arbeitsplatz tätig gewesen. Die trainee stand zum Zeitpunkt des Vorfalls drei Tage vor der abschliessenden Prüfung (final skill assessment FSA). Der coach war ihr für drei Tage zugeteilt; der Vorfall ereignete sich am zweiten Tag. Das Verkehrsaufkommen war gemäss seiner Aussage mittelhoch und die Komplexität aufgrund der Windlage erhöht. Die departure trainee fühlte sich gemäss ihrer Angaben gesund. Der departure coach fühlte sich in physisch guter Verfassung. Er arbeitete mit einer Sprechfunkgarnitur bestehend aus Kopfhörer und Bügelmikrophon (head set) und sass als Ausbilder links der trainee. Die Flugverkehrsleitung inklusive dem Sprechfunk wurden von der trainee durchgeführt. Alle technischen Systeme der Flugsicherung funktionierten normal. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 8 von 35

9 Das Flugzeug Boeing B der Fluggesellschaft Deutsche Lufthansa mit dem ATC-Rufzeichen DLH 1LA war am 24. Oktober 2007 in Frankfurt (Deutschland) zu einem Flug nach Zürich gestartet. Der Flug diente für den Kommandanten in Ausbildung als Abschluss seiner Weiterausbildung zum Bordkommandanten (final check examination for the upgrade to become a captain). Das Flugzeug Airbus A der Fluggesellschaft Royal Jordanian Airlines mit dem ATC-Rufzeichen RJA 149 war am 24. Oktober 2007 für einen Flug von Zürich nach Amman (Jordanien) vorgesehen. Nach Angabe der Flugbesatzungen beider Maschinen waren die Flüge bis zum schweren Vorfall ohne nennenswerte Besonderheiten verlaufen Verlauf des schweren Vorfalls Um 12:31:52 UTC nahm die Besatzung der DLH 1LA mit der Anflugleitstelle Zurich approach east (APE) auf der Frequenz MHz Kontakt auf und beantragte weiteren Sinkflug. Um 12:32:00 UTC, nach Einflug in den Nahkontrollbezirk (terminal control area TMA), erteilte der Anflugverkehrsleiter des Anflugsektors Ost die Sinkfluggenehmigung bis Flugfläche FL 80, um 12:32:46 UTC bis 5000 ft und um 12:34:50 UTC bis 4000 ft. Um 12:34:40 UTC erhielt die Besatzung die Anweisung, nach links auf Steuerkurs 160 zu drehen sowie die Freigabe zum Instrumentenanflug (instrument landing system approach ILS approach) auf die Piste 14. Diese Freigabe war mit der Aufforderung verbunden, sich ausgerichtet auf dem Anflugweg (established) zu melden. Um 12:36:50 UTC meldete die Besatzung, dass sie auf dem Landekurs 14 ausgerichtet sei. Danach folgte die Anweisung des Flugverkehrsleiters APE, mit der Platzverkehrsleitstelle auf der Frequenz MHz Kontakt aufzunehmen. Um 12:37:08 UTC meldete sich die Besatzung der DLH 1LA bei der Platzverkehrsleitstelle Zurich tower und erhielt daraufhin vom Platzverkehrsleiter eine Windangabe von 040 bei 6 kt Geschwindigkeit sowie die Landefreigabe für Piste 14. Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Flugzeug rund 5.7 NM vor der Schwelle der Piste 14. Vor der DLH 1LA befand sich kein Flugzeug mehr im Anflug auf Piste 14. Die Airbus A der Royal Jordanian Airlines unter dem ATC-Rufzeichen RJA 149 wurde um 12:35:38 UTC in Zürich auf der Piste 10 für den Start freigegeben. Als Abflugroute war VEBIT TWO ECHO zugeteilt worden. Um 12:37:23 UTC wurde die Besatzung der RJA 149 von der Platzverkehrsleitstelle angewiesen, mit der Abflugleitstelle (departure DEP) Kontakt aufzunehmen. Nach ihrem Erstaufruf um 12:37:29 UTC identifizierte der Abflugverkehrsleiter die Maschine und wies die Besatzung an, bis FL 120 zu steigen und die gegenwärtige Höhe zu melden. Die Besatzung bestätigte die Steigfluganweisung bis FL 120 und meldete um 12:37:39 UTC das Passieren von 4200 ft. Um 12:37:33 UTC erhielt ein Geschäftsreiseflugzeug die Startfreigabe auf der Piste 10. Wenige Sekunden später begann es seinen Startlauf und hob ab. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 9 von 35

10 Um 12:37:41 UTC schaltete der fliegende Pilot der DLH 1LA den Autopiloten aus und leitete einen Durchstart ein. Zu diesem Zeitpunkt befand sich die Maschine ungefähr 4.5 NM vor der Schwelle der Piste 14. Das Fehlanflugverfahren wurde in einer Höhe von 2900 ft QNH begonnen, wobei das Fahrwerk des Flugzeuges ausgefahren war und die Landeklappen (flaps) auf 30 standen. Als Begründung für den go-around führte der Kommandant später folgendes an: The flight was laterally and vertically established. However there was an over speed condition with power in idle. According company procedure all mentioned parameters have to be within certain limits latest at 1000 ft above airport level (AAL). A glance to the Radio Altimeter showing 1000 ft above ground level (AGL) high terrain in the approach path and not AAL lead to the decision to abort the approach. Um 12:38:10 UTC informierte die Besatzung der DLH 1LA den Flugverkehrsleiter ADC: And tower Lufthansa one Lima Alfa, going around runway one four. Zu diesem Zeitpunkt befand sich die DLH 1LA ungefähr 3.2 NM vor der Schwelle der Piste 14. Daraufhin erteilte der FVL folgende Anweisung: Lufthansa one Lima Alfa, roger, follow standard missed approach procedure, five thousand feet. Die Anweisung wurde von der Besatzung sofort bestätigt. Dann drückte der FVL den go-around-button im tower approach communication system (TACO). Damit wurde die Anflugleitstelle informiert; weitere Koordinationen fanden nicht statt. Gemäss Aussage des Platzverkehrsleiters war die gestartete RJA 149 auf dem Radar sichtbar. Sein Augenmerk galt jedoch einem der Jordanian nachfolgenden Abflug von Piste 10. Abflüge von Piste 10 müssen mit Anflügen auf Piste 14 abgestimmt werden (vgl. Kapitel ). In diesem Falle konzentrierte er sich auf diesen Abflug und den Anflug der DLH 1LA. Als Folge der akustischen Meldung go-around realisierten departure trainee und coach etwa gleichzeitig, dass sich die Lufthansa Maschine bereits im Steigflug befand und schon gegen 4000 ft gestiegen war. RJA 149 befand sich mit westlichem Kurs auf der zugewiesenen Abflugstrecke. Der sich nun abzeichnende Konflikt wurde von coach und trainee gleichzeitig erkannt. Um 12:38:30 UTC erteilte die auszubildende Flugverkehrsleiterin eine Verkehrsinformation an die Besatzung der RJA 149 über ein anderes Flugzeug, welches im Verlauf des Fehlanflugverfahrens zu diesem Zeitpunkt 4000 ft passierte: Jordanian one four niner, traffic on your twelve o clock, five miles, it s going around now passing four thousand, climb immediately to six thousand feet. Die Antwort ist gemäss Sprechfunkaufzeichnung nicht zu verstehen. Anschliessend übernahm der departure coach den Sprechfunkverkehr. Er hatte jedoch nicht den Eindruck gehabt, dass seine trainee überfordert gewesen sei. Mit seinem Eingreifen wollte er sicher gehen, dass die folgenden Anweisungen schnell und korrekt erfolgten, da die Zeit drängte und sich alles in Sekunden abspielte. Diese Übernahme hat die trainee nicht überrascht. Sie bewertete sie später als spontane Reaktion, die für sie nachvollziehbar war. Um 12:38:39 UTC wurde der short term conflict alert (STCA) auf den Radarbildschirmen der ATC sichtbar. DLH 1LA war zu diesem Zeitpunkt in 12 Uhr Position zur RJA 149 und 4.1 NM entfernt. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 10 von 35

11 Um 12:38:47 UTC wurde die Besatzung der RJA 149 vom departure coach angewiesen: Jordanian one four niner, turn right immediately. In der Rückmeldung der Besatzung ist das erste Wort vor dem Rufzeichen unverständlich. Umgehend fragte der Flugverkehrsleiter nach, ob die Besatzung das andere Flugzeug in Sicht habe. Es erfolgte keine Antwort. Die Besatzung der DLH 1LA erkannte auf der Darstellung des traffic alert and collision avoidance system (TCAS), dass sich ein Flugzeug von links oben annäherte. Aufgrund dieser Angabe des TCAS und nicht weil sie Sichtkontakt mit dem sich nähernden Flugzeug hatte, meldete sie um 12:38:48 UTC der Platzverkehrsleitstelle: Lufthansa one Lima Alfa we have a target two miles, äh, eleven o clock position. Ungefähr gleichzeitig erreichte sie die zugewiesene Steigflughöhe (standard missed approach altitude) von 5000 ft QNH. Daraufhin antwortete der Flugverkehrsleiter ADC: Just wanted to tell you, that is an airbus three twenty, five thousand two hundred feet, at your ten o clock position two miles. Unmittelbar darauf meldete die Besatzung: Lufthansa one Lima Alfa is on a TCAS descent, TCAS descent. Während der traffic advisory (TA) und der resolution advisory (RA) des TCAS war das Fahrwerk eingefahren, die flaps standen in Stellung 1 und die angezeigte Fluggeschwindigkeit betrug ungefähr 200 Knoten. Um 12:39:01 UTC informierte die Abflugleitstelle die Besatzung der RJA 149: Jordanian one four niner, traffic twelve o clock half a mile. Diese Information wurde lediglich mit Okay beantwortet. Anschliessend unterrichtete DEP um 12:39:12 UTC die Besatzung: Jordanian one four niner, you re now clear of traffic and turn left now heading two three zero. Der kleinste Abstand zwischen DLH 1LA und RJA 149 betrug um 12:39:06 UTC 1.1 NM horizontal bei 600 ft vertikal. Die in diesem Fall vorgeschriebene Mindeststaffelung beträgt 3 NM horizontal oder 1000 ft vertikal. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 11 von 35

12 12:37:41 UTC, 2900 ft QNH DLH 1LA leitet Durchstart ein 12:38:10 UTC, 3700 ft QNH DLH 1LA kann Durchstart melden 12:38:39 UTC 4700 ft QNH 12:38:53 UTC 5000 ft QNH 12:38:53 UTC 5200 ft QNH 12:38:39 UTC 5000 ft QNH STCA ausgelöst 12:38:10 UTC 4700 ft QNH 12:37:41 UTC 4200 ft QNH Abbildung 1: Schematische Darstellung einiger ausgewählter Situationen des schweren Vorfalls. Flug DLH 1LA ist mit gelben, Flug RJA 149 mit magentafarbenen Pfeilen eingezeichnet. Die Endposition der Pfeilstrecken entspricht dem kleinsten Abstand zwischen den beiden Flugzeugen um 12:39:06 UTC. Um 12:39:17 UTC informierte ADC die Besatzung der DLH 1LA, dass die Gefährdung mit dem anderen Flugzeug nicht mehr bestehe und dieses hinter ihr kreuzen würde. Die Besatzung antwortete mit dem Hinweis, sie steige wieder bis 5000 ft. Um 12:39:39 UTC verlangte DEP von der Besatzung der RJA 149 die Bestätigung, ob sie nach links drehe und wies jetzt Steuerkurs 220 an. Diese Anweisung wurde seitens der Besatzung mit dem Hinweis bestätigt, man habe eine resolution advisory des TCAS. Der Flugverkehrsleiter bat um Wiederholung, die so lautete: Okay, we have a resolution advisory, RA for our TCAS, for traffic. Der Flugverkehrsleiter DEP bedankte sich, dies sei nun verstanden und erteilte kurz danach die Anweisung, nach links, in Richtung Wegpunkt PINOB zu drehen. Anschliessend übergab der departure coach die Verkehrsabwicklung wieder an den trainee. Wie die Besatzung von RJA 149 später angab, hatte sie den Konflikt auf dem TCAS-display beim Passieren von 4800 ft QNH erstmals erkannt. Sie meldete die resolution advisory (RA) des TCAS nachdem sich die beiden Flugzeuge gekreuzt hatten. Während der TA bzw. RA des TCAS befand sich das Flugzeug in clean configuration, d.h. sowohl Fahrwerk als auch Hochauftriebshilfen waren eingefahren. Ein Sichtkontakt zur DLH 1LA bestand zu keinem Zeitpunkt. Während ihres zweiten Landeanfluges fragte der Flugverkehrsleiter APE um 12:42:30 UTC die Besatzung der DLH 1LA nach dem Grund für den go-around. Die Besatzung antwortete: Lufthansa one Lima Alfa, we were not established for the approach. Um 12:47:02 UTC folgte dann eine weitere Frage nach der Flug- Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 12 von 35

13 höhe, in welcher der go-around eingeleitet wurde. Die Besatzung antwortete:.altitude was two thousand nine hundred feet. Flug DLH 1LA landete kurze Zeit später in Zürich, während RJA 149 ihren Flug zum Bestimmungsort Amman fortsetzte Ort des schweren Vorfalls Geographische Position Datum und Zeit Beleuchtungsverhältnisse Höhe über Meer bzw. Flugfläche 2.4 NM nordnordöstlich des UKW- Drehfunkfeuers (VHF omnidirectional radio beacon VOR) Kloten (KLO) 24. Oktober 2007, 12:39:06 UTC Tag DLH 1LA: 4900 ft QNH RJA 149: 5500 ft QNH 1.2 Angaben zu Personen Flugbesatzung DLH 1LA Kommandant unter Überwachung Allgemeines Person Deutscher Staatsbürger, Jahrgang 1969 Lizenz Berechtigungen Instrumentenflugberechtigung Letzte Befähigungsüberprüfung Führerausweis für Verkehrspiloten auf Flächenflugzeugen (air transport pilot licence aeroplane ATPL(A)) nach joint aviation requirements (JAR), erstmals ausgestellt durch die deutsche Aufsichtsbehörde am 11. Mai 1993 Musterberechtigung Boeing bis 800, als verantwortlicher Pilot Instrumentenflug Kategorie 3 für Boeing 737 IR CAT III Simulator check Medizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1 Letzte fliegerärztliche Untersuchung 21. Februar Flugerfahrung Gesamthaft Auf dem Vorfallmuster 8000 h 2140 h Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 13 von 35

14 Copilot Person Deutscher Staatsbürger, Jahrgang Flugbesatzung RJA Kommandant unter Überwachung Allgemeines Person Lizenz Relevante Berechtigungen Jordanischer Staatsangehöriger, Jahrgang 1969 Führerausweis für Verkehrspiloten auf Flächenflugzeugen (air transport pilot licence aeroplane ATPL(A)), ausgestellt durch die Aufsichtsbehörde des Königreichs Jordanien am 19.August 2004 Musterberechtigung für Airbus A320 Medizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1 Gültig bis 26. November Flugerfahrung Gesamthaft Auf dem Vorfallmuster h 3000 h Copilot Person unbekannt Mitarbeiter der Flugsicherung Flugverkehrsleiter Person Funktion Person Dienstbeginn Vorfalltag Lizenz Anflugverkehrsleiter Sektor approach east (APE) Österreichischer Staatsbürger, Jahrgang 1967 Kurz vor dem schweren Vorfall Ausweis für Flugverkehrsleiter in einer Platzverkehrsleitstelle, erstmals ausgestellt durch Austro Control am 29. September 1992, erweitert durch Radarlizenz am 8. Januar Ausweis für Flugverkehrsleiter (air traffic controller licence ) basierend auf Richtlinie 2006/23 der Europäischen Gemeinschaft, erstmals ausgestellt durch das BAZL am 26. August 2001 Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 14 von 35

15 Ergänzende Aussagen Nach dem go-around call des Platzverkehrsleiters ging der Flugverkehrsleiter APE zum Abflugverkehrsleiter und schaute, was vorgefallen war. Die Situation habe ihn sehr erschreckt. Die spätere Begründung der Besatzung von DLH 1LA für die Einleitung des Fehlanfluges.we were not established habe mit seinen Beobachtungen nicht übereingestimmt, denn der Anflug sei korrekt erfolgt. Unter den gegebenen Umständen (Wetter, Geschwindigkeit und Höhe des Flugzeuges) sei aus seiner Sicht nicht mit einem Fehlanflug zu rechnen gewesen. Einen ähnlichen Vorfall habe er noch nicht erlebt Flugverkehrsleiter Person Funktion Person Dienstbeginn Vorfalltag Lizenz Platzverkehrsleiter aerodrome control (ADC) Schweizer Staatsbürger, Jahrgang 1976 Zwischen 7 und 8 UTC Ausweis für Flugverkehrsleiter (air traffic controller licence ) basierend auf Richtlinie 2006/23 der Europäischen Gemeinschaft, erstmals ausgestellt durch das BAZL am 28. August 2004, gültig bis 18. August Relevante Berechtigungen Platzverkehrsleitung, gültig bis 18. August Ergänzende Aussagen Aufgrund der Radarinformationen während des Anfluges gab es laut Aussage des Flugverkehrsleiters ADC keine Anzeichen, die auf einen go-around hingewiesen hätten. Weiter sagte er aus, er habe noch keinen solchen Vorfall erlebt. Aufgrund der kreuzenden Flugwege sei dieses Problem jedoch analog zum Fall Piste 14/16 bekannt und auch schon intern diskutiert worden. Der Vorfall sei seiner Ansicht nach verfahrensmässig nicht abgedeckt. Er könne sich auch nicht erinnern, dass diese Problematik je einmal offiziell thematisiert wurde Flugverkehrsleiter Person Funktion Person Dienstbeginn Vorfalltag Lizenz Ausbildender Abflugverkehrsleiter departure (DEP) coach Schweizer Staatsbürger, Jahrgang :00 UTC Ausweis für Flugverkehrsleiter (air traffic controller licence ) basierend Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 15 von 35

16 auf Richtlinie 2006/23 der Europäischen Gemeinschaft, erstmals ausgestellt durch das BAZL am 15. November 1996, gültig bis 19. März 2008 Relevante Berechtigungen Anflug-Radarverkehrsleitung, gültig bis 19. März 2008 Coaching, gültig bis 19. März Ergänzende Aussagen Eine vergleichbare Situation hatte der departure coach gemäss seinen Angaben noch nicht erlebt. Er war überrascht, da es keine Anzeichen für einen go-around gegeben und er dies nicht erwartet habe. Solche Situationen seien zwar im Rahmen eines proficiency training and assessment concept (PTC) geschult worden, aber nur aus Sicht von ADC und nur im Hinblick auf die Staffelung nach dem Überflug des jeweiligen Pistenendes. Die Problematik Abflüge auf SID VEBIT TWO ECHO in Bezug auf An- und Fehlanflüge auf Piste 14 würde weiterhin bestehen. Entweder man ändere die Abflugstrecke oder erhöhe die Staffelung der Anflüge. Zum Abschluss bemerkte der coach, dass ihm die Steigrate der DLH 1LA während des Durchstartmanövers relativ hoch erschienen sei Flugverkehrsleiter Person Funktion Person Dienstbeginn Vorfalltag Lizenz Relevante Berechtigungen Abflugverkehrsleiterin in Ausbildung, departure (DEP) trainee Schweizer Staatsbürgerin, Jahrgang :00 UTC keine keine Ergänzende Aussagen Die departure trainee hatte noch nie einen ähnlichen Vorfall erlebt und war im ersten Moment überrascht. Die vorliegende Konfliktsituation sei in der Ausbildungsphase und am Simulator nicht behandelt worden. Zum Abschluss bemerkte die auszubildende Flugverkehrsleiterin, dass ihr die Steigrate der DLH 1LA während des Durchstartmanövers relativ hoch erschienen sei. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 16 von 35

17 1.3 Angaben zu den Luftfahrzeugen Flugzeug von DLH 1LA Eintragungszeichen D-ABXY Luftfahrzeugmuster Boeing Charakteristik Zweistrahliges Kurz- und Mittelstreckenverkehrsflugzeug Hersteller Boeing Commercial Airplanes, Seattle, Washington, USA Eigentümer Deutsche Lufthansa AG, Köln Halter Deutsche Lufthansa AG, Köln Flugzeug von RJA 149 Eintragungszeichen JY-AYF Luftfahrzeugmuster Airbus A Charakteristik Zweistrahliges Kurz- und Mittelstreckenverkehrsflugzeug Hersteller Airbus S.A.S., Toulouse, Frankreich Eigentümer Hashemite Kingdom of Jordan Halter Royal Jordanian Airlines 1.4 Meteorologische Angaben Allgemeines Die Angaben in den Kapiteln bis wurden von MeteoSchweiz geliefert Allgemeine Wetterlage Das Wetter in der Schweiz wurde durch eine Tiefdruckzone, welche ihren Kern über dem Mittelmeer hatte, und ein Hochdruckgebiet über Skandinavien und Russland bestimmt. Durch den Hochdruckeinfluss entstand im Mittelland eine Bisenlage, welche in den unteren Luftschichten feuchtkalte Luft gegen die Alpennordseite führte Wetter zur Zeit des schweren Vorfalls Die folgenden Angaben zum Wetter zur Zeit des schweren Vorfalls basieren auf einer räumlichen und zeitlichen Interpolation der Beobachtungen verschiedener Wetterstationen. Zitat aus Bericht MeteoSchweiz Höhe Sicht [km] Temperatur/Taupunkt [ C]/[ C] Wind [Grad/kt] Böenspitzen [kt] Ground LSZH 20 6/1 040/ ft AAL um 10 3/1 050/ ft AAL um 5 1/-1 060/15 20 Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 17 von 35

18 3000 ft AAL IMC -2/-2 060/ ft AAL IMC -4/-5 080/20 - Wolken: Basis auf 7-8/8 auf 3600 ft AMSL Wolkentop auf ca 6000 ft AMSL Flugplatzwettermeldungen Von der Betriebsaufnahme am Morgen des 24. Oktober 2007 bis zum schweren Vorfall waren die folgenden Flugplatzwettermeldungen (aviation routine weather report in aeronautical meteorological code METAR) gültig: Z 04011KT 010V OVC013 04/01 Q1016 NOSIG Z 03007KT 360V OVC014 04/01 Q1016 NOSIG Z 04008KT 360V OVC014 04/01 Q1016 NOSIG Z 05005KT 340V OVC015 04/01 Q1016 NOSIG Z 05005KT 340V OVC015 04/01 Q1016 NOSIG Z 07008KT 030V OVC016 04/01 Q1017 NOSIG Z 05006KT 010V OVC015 04/00 Q1017 NOSIG Z 05007KT 010V OVC015 04/01 Q1017 NOSIG Z 05010KT 9999 OVC016 04/00 Q1017 NOSIG Z 05009KT 9999 OVC020 04/00 Q1017 NOSIG Z 06009KT 9999 FEW017 OVC023 05/00 Q1017 NOSIG Z 05011KT 010V SC018 OVC023 05/01 Q1017 NOSIG Z 04008KT 010V SC018 OVC023 05/01 Q1017 NOSIG Z 05009KT 010V SC018 OVC023 05/01 Q1017 NOSIG Z 05011KT 010V FEW018 BKN023 05/01 Q1017 NOSIG Z 05009KT 9999 BKN020 05/00 Q1017 NOSIG Z 06009KT 9999 BKN022 05/00 Q1017 NOSIG Z 04009KT 9999 BKN022 06/00 Q1016 NOSIG Wetterverhältnisse nach Angaben der Besatzung von DLH 1LA Der Sinkflug im Vor- und Zwischenanflug wurde unter Sichtflugwetterbedingungen (visual meteorological conditions VMC) durchgeführt. Endanflug, Einleiten des Fehlanflugverfahrens sowie Anfangssteigflug nach dem Einleiten des Durchstartmanövers fanden unter Instrumentenflugwetterbedingungen (instrument meteorological conditions IMC) statt. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 18 von 35

19 1.5 Sicherheitssysteme Airborne collision avoidance system 1 In beiden Flugzeugen waren funktionstüchtige Kollisionsverhinderungssysteme (traffic alert and collision avoidance system -TCAS) eingebaut, welche Verkehrsinformationen (traffic advisories - TA) und Anweisungen zur Behebung des Konflikts (resolution advisories - RA) ausgaben. Nach den vorliegenden Angaben reagierten beide Flugbesatzungen unverzüglich und entsprechend der Systembefehle Short term conflict alert Das Radarsystem von skyguide wies ein Annäherungswarnsystem (short term conflict alert STCA) auf. Im vorliegenden Fall machte es entsprechend seiner Auslegung die Flugverkehrsleiter auf den sich anbahnenden Konflikt aufmerksam. 1.6 Angaben zu verschiedenen Organisationen und deren Führung Nationale Verfahrensvorgaben Allgemeines Das Luftfahrthandbuch (aeronautical information publication AIP) der Schweiz ist ein nach den Standards der internationalen Zivilluftfahrtorganisation (international civil aviation organization ICAO) erstelltes Nachschlagewerk mit relevanten Angaben für die Luftfahrt. In ihm sind die allgemeinen Regeln und Verfahren, wie beispielsweise Flugplatzpläne mit Start- und Landeverfahren oder Angaben zu Funknavigationseinrichtungen beschrieben. Zum Zeitpunkt des schweren Vorfalls galten unter anderem die folgenden Vorschriften Anflüge Approaches Fehlanflüge und Durchstartverfahren The descent shall be arranged so as to maintain ENR configuration as long as possible considering safety and ATC requirements. Speed reduction and extension of landing gear and high lift devices are to be planned in such a way, that landing configuration is established and correct approach speed is reached shortly prior to or at D5 IKL respective IZH Missed Approach ILS RWY 14: Climb on TR137. Initial climb to 5000 ft. At D4 IKL past the station, turn left (MAX IAS 210 kt). Establish TR360 to intercept R054 KLO. At D9 KLO past the station, continue climb to 7000 ft. Proceed to 1 Airborne collision avoidance system (ACAS) ist die Bezeichnung des grundlegenden Konzepts. Die internationale Zivilluftfahrtorganisation (international civil aviation organization ICAO) verwendet diesen Begriff bei der Festlegung der Normen, welche die Anlage erfüllen muss. Das System traffic alert and collision avoidance system (TCAS) ist eine konkrete Umsetzung dieses Konzepts. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 19 von 35

20 ZUE at 6000 ft or above. At ZUE intercept R097 ZUE. Proceed to AMIKI Standardabflugstrecken für Instrumentenflüge von Piste 10 RNAV SID RWY 10 VEBIT TWO ECHO DEPARTURE PROCEDURE DESIGN GRADIENT (PDG) 6,5% to 2500 ft. Climb straight ahead. At D2.1 KLO or 2500 ft, whichever is later, turn left (MAX IAS 210 kt during turn). Intercept R055 WIL. Proceed via BREGO, ZH558 to VEBIT. Cross BREGO at 5000 ft or above, ZH554 at 6000 ft, ZH558 at 7000 ft or above. RNAV applicable when passing BREGO. INITIAL CLIMB CLEARANCE 5000 ft. When instructed contact Zürich DEP For routing after VEBIT, see LSZH AD Dabei ist anzumerken dass auf der Karte für die Standardabflugstrecken von Piste 10 (SID chart ICAO LSZH AD standard departure SID RWY 10) noch eine zusätzliche Höhenbeschränkung eingezeichnet ist, die im Text des SID VEBIT TWO ECHO (LSZH AD ) nicht wiedergegeben ist: Cross R 360 KLO 4000 ft or above Verfahrensvorgaben Flugsicherung Allgemeines Im air traffic management manual (ATMM) der Platz- und Anflugverkehrsleitstelle Zürich sind die relevanten Grundlagen für die Verfahren dieser Stellen festgelegt. Zum Zeitpunkt des schweren Vorfalls galten unter anderem die folgenden Vorschriften Aufgabenverteilung ADC ATMM ZURICH TWR/APP, SECTION 3 TOWER, DUTIES AND RESPONSIBILI- TIES ADC1 may adjust departure sequence after coordination with GRO GRO ATMM ZURICH TWR/APP, SECTION 3 TOWER, DUTIES AND RESPONSIBILI- TIES GRO shall: b) verify the departure sequence and intervals proposed by TACO and adjust if necessary, taking into consideration the ATFM slots Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 20 von 35

21 Trennung zwischen Abflügen von Piste 10 und Anflügen auf Piste IFR SEPARATION BETWEEN DEPARTURES RWY 10 AND AP- PROACHES RWY When a departure has started take-off roll on RWY 10, an arrival to RWY 14 shall be on the ground or: a) not closer than 3 NM final if the departing aircraft is a jet or a turboprop b) not closer than 6 NM final if the departing aircraft is a piston or a heavy Note: On the ground means that the aircraft has touched down on the runway with all wheels Pistenbenutzungskonzept des Flughafens Zürich Allgemeines Das Betriebsreglement des Flughafens Zürich schreibt bezüglich der Pistenbenutzung folgendes vor: Für Abflüge zwischen und Uhr gilt folgende Pistenrangordnung: Piste 28, 10, 34, 32, 16. Steht die vorrangig zu benützende Abflugpiste aus Gründen der Sicherheit (namentlich ungenügende Pistenlänge, besondere Wetterbedingungen, Pistenzustand) oder des Betriebs (namentlich gegenläufiger Verkehr; Schneeräumung, Pistensanierung) nicht zur Verfügung, ist auf die in der Rangordnung nächstfolgende Piste auszuweichen. Tritt starker Nordostwind (Bise) auf, so führt dies zu einer Rückenwindkomponente auf Piste 28. Überschreitet diese Rückenwindkomponente 7 bis 10 kt so wird in der Regel auf Starts von Piste 10 gewechselt. Für diesen Pistenwechsel wird dem daily ops manager (DOM) ein Ermessensspielraum zugestanden. Bedingt durch die vorherrschenden (prevailing) Wetterlagen wird die Piste 10 selten und unregelmässig in Betrieb genommen. Auf Grund der signifikanten Kapazitätseinschränkungen und den komplexen Verfahren wird daher dieses Konzept nur angewendet, wenn unbedingt erforderlich Benutzungskonzept Piste 10 Das Benutzungskonzept Piste 10 beinhaltet eine hohe Koordinations- und Arbeitslast für ADC und GRO. Dies wird unter anderem durch folgende Umstände verursacht, die im vorliegenden schweren Vorfall eine Rolle gespielt haben: 1. Zeitliche Abstimmung zwischen Starts und Landungen (timing): Aufgrund der Pistenkonstellation resultiert in der unmittelbaren Verlängerung der Pisten 14 und 10 ein Kreuzungspunkt. Gemäss Aussage von Piloten besteht bei ausgeprägter Bisenlage ausserdem eine erhöhte Wahrscheinlichkeit eines Durchstarts auf Piste 14, bedingt durch von Wind und Topographie erzeugten Turbulenzen im Endanflug. Um einen möglichen Konflikt mit den Abflügen zu entschärfen, muss jeder Start auf Piste 10 mit jeder Landung auf Piste 14 zeitlich und räumlich (distance from Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 21 von 35

22 touch down) abgestimmt werden. Diese Abhängigkeit verhindert einen flüssigen Verkehrsablauf und bindet sehr viel Aufmerksamkeit des ADC. Dies bedeutet für den ADC: Flugzeug A landet auf Piste 14, was visuell verifiziert werden muss. Gleichzeitig ist Flugzeug C bereits ungefähr 4 NM vor der Pistenschwelle 14 im Anflug. In diesem Moment öffnet sich ein Zeitfenster von ca. 20 bis 30 Sekunden Dauer, in dem der ADC die Starterlaubnis für Flugzeug B auf Piste 10 erteilen, die Bestätigung dafür erhalten sowie das Anrollen des Flugzeugs beobachten muss. Hat Flugzeug B zum Zeitpunkt in welchem Flugzeug C die Distanz von 3 NM zur Pistenschwelle 14 passiert, den Start noch nicht begonnen, muss die Startfreigabe für Flugzeug B aufgehoben werden. Erst nach der Landung von Flugzeug C entsteht wieder ein Startfenster für Flugzeug B auf Piste 10. Startet Flugzeug B wie vorgesehen, reichen die zeitlichen Verhältnisse in der Regel aus, um das nächste Flugzeug auf die Piste 10 einrollen zu lassen (line up), so dass der nächste Landeabstand auf Piste 14 für den Start auf Piste 10 genutzt werden kann. C B A Abbildung 2: Schematische Darstellung des Koordinationskonzepts bei gleichzeitigem Anflug auf Piste 14 und Start auf Piste 10. Ist Flugzeug A auf Piste 14 gelandet und das nächste Flugzeug C im Anflug auf Piste 14 noch mindestens 3 NM von der Pistenschwelle entfernt, so muss Flugzeug B auf Piste 10 den take off roll eingeleitet haben. 2. Abflugplanung: Zusätzlich zur oben beschriebenen Abstimmung von Starts und Landungen muss der GRO, wenn nötig koordiniert mit ADC, den voraussichtlichen Verkehrsfluss bzw. Landeabstände für mehrere Minuten im Voraus planen. Für Abflüge von Piste 10 von vergleichsweise langsamen Flugzeugen mit Kolbenmotoren und für Flugzeuge der Gewichtskategorie (wake turbulence catagory) heavy (inkl. B 757) sind zusätzlich grössere Landeabstände auf Piste 14 für das oben erklärte timing erforderlich. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 22 von 35

23 Da auf den Rollwegen zur Piste 10 nur eingeschränkte Überholmöglichkeiten bestehen, kann die Abflugsequenz nur bedingt verändert werden. Deshalb muss die Planung von vergrösserten Landeabständen der Abflugsequenz angepasst werden. Eine weitere Erschwernis kann sich für den ADC aus der Kombination gewisser Abflugrouten mit den unterschiedlichen Flugleistungen der abfliegenden Flugzeugmuster ergeben. Grundsätzlich werden die Startabstände jeweils der zu erwartenden Steigleistung und Geschwindigkeit angepasst. Folgt ein Flugzeug einer bestimmten Abflugroute, so ist der gleiche Flugweg während einer gewissen Zeit für ein nachfolgendes Flugzeug blockiert. Diese Zeitspanne hängt von der Kombination aus Geschwindigkeit und Steigleistung der abfliegenden Flugzeuge ab. Üblicherweise wird daher ein langsameres, voraus fliegendes Flugzeug so früh wie möglich unter Radarführung durch die Abflugleitstelle von der Abflugroute weggeleitet, damit diese für ein nachfolgend schnelleres Flugzeug frei wird. Eine von der Abflugroute abweichende Freigabe darf von der Flugverkehrsleitung aus Lärmschutzgründen aber erst erteilt werden, wenn das entsprechende Flugzeug 5000 ft QNH erreicht hat. Ist das voraus fliegende Flugzeug schneller als das nachfolgende, so wird der ADC versuchen, dieses in möglichst kurzem Abstand starten zu lassen. Umgekehrt muss hinter einem langsamen Flugzeug der Zeitabstand zum nachfolgend schnelleren vergrössert werden. Der weitgehend gleichmässige, durch die Landungen auf Piste 14 diktierte Startrhythmus auf Piste 10 erschwert eine solche Anpassung der Abfolge und erfordert ein ständiges Abwägen. Je nach Situation muss der ADC ein oder mehrere Startfenster für Piste 10 ungenutzt verstreichen lassen Sicherheitsabklärungen Überblick Die Standardabflugverfahren von Piste 10 weisen mit den Standard- Fehlanflugverfahren von Piste 14 verschiedene Konfliktpunkte auf, da sich die entsprechenden Flugwege kreuzen. Am 9. Mai 2006 beauftragte das Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL) die Firma Skyguide, unter anderem für das zum Zeitpunkt des schweren Vorfalls angewendete Verfahren für Starts von Piste 10 und Landungen auf Piste 14, den Nachweis zu erbringen, dass die Sicherheit genügend gewährleistet ist. Eine Gruppe von Experten von skyguide, des Flughafens Zürich und einer Fluggesellschaft führten in der Folge das functional hazard assessment (FHA) GATO 14/10 und 34/32 nach ESARR 4 aus, das dem BAZL am 14. Juni 2007 eingereicht und von diesem anschliessend bewilligt wurde. Diese Sicherheitsabklärung kam zusammenfassend zum Schluss, dass mit den heute gültigen Verfahren die Sicherheit genügend gewährleistet werden könne. Bezüglich des vorliegenden schweren Vorfalles sind die folgenden Auszüge des FHA GATO 14/10 und 34/32 von Bedeutung: Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 23 von 35

24 Zielsetzung The goal is to demonstrate that the existing system is acceptably or at least tolerably safe. If the assessment uncovers hazards which are considered as unacceptable, these shall be addressed and mitigated immediately. Additionally, any other observations about how the safety level could be improved shall be addressed Rahmen der Sicherheitsabklärung The scope of the safety case is to identify the hazards associated with Potential conflicts between IFR departures on any SID RWY 10 LSZH and IFR arrivals LSZH RWY 14 on any published instrument approach procedure conducting a missed approach. ( ) within the following system boundaries: The departure phase from the issuance of the take-off clearance RWY 10 or RWY 32 until the departing aircraft reaches 5000 ft AMSL. Arriving aircraft from FAP/FAF RWY 14 or RWY 34 until end of missed approach Beschreibung der Gefährdung Als erste Gefährdung (hazard 01 H01) wird im FHA die Kombination eines Abfluges von Piste 10 mit einem Durchstart eines auf Piste 14 anfliegenden Luftfahrzeuges aufgeführt: Departing flight on SIDs VEBIT 2E, ALBIX 1D or WIL 1D and missed approach performed by an arrival RWY Auswirkung der Gefährdung Bezüglich der Auswirkungen einer solchen Situation auf die Flugsicherung erwähnt das FHA folgende Punkte: Increase in workload, non standard situation which requires priority treatment. Weiter geht man in der Sicherheitsabklärung davon aus, dass eine solche Situation nur von kurzer Dauer sei: Two aircraft involved for a short period of time Umgang mit der Gefährdung Häufigkeit Das FHA geht davon aus, dass bei einer Gefährdung durch die Kombination eines Abfluges von Piste 10 und einem Durchstart auf Piste 14 eine solche Situation rasch erkannt würde, weil der Umgang damit Teil der Standardausbildung eines Flugverkehrsleiters sei: The situation is likely to be detected, recovery from the situation is possible, as it is part of the standard ATCO training. Als akzeptable Häufigkeit einer solchen Gefährdung legt das FHA fest, dass diese nicht häufiger als einmal pro Monat auftreten dürfe: H01 shall not occur more than once per month to once per year. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 24 von 35

25 Beurteilung der Gefährdung Bei der statistischen Beurteilung der Gefährdung geht man von folgenden Grundlagen aus: Die Gesamtbetriebszeit der Flugsicherung des Flughafens Zürich beträgt Minuten pro Jahr beziehungsweise rund 18 Stunden pro Tag. Pro Jahr wird das Benutzungskonzept für Piste 10 während Minuten verwendet. Es finden pro Jahr 1500 Abflüge auf den standard instrument departures von Piste 10 statt. Die Dauer, in der ein abfliegendes Luftfahrzeug der Gefährdung ausgesetzt sein könnte, beträgt ungefähr eine Minute. Es finden pro Jahr 120 Durchstarts bei Anflügen auf Piste 14 statt. Es finden pro Jahr ungefähr fünf Durchstarts bei Anflügen auf Piste 14 statt während Piste 10 für Starts verwendet wird. In den zehn Jahren, welche dem FHA vorangegangen sind, wurde gemäss den Verfassern der Sicherheitsabklärung kein Vorfall gemeldet, bei dem die Sicherheit während eines Durchstarts von Piste 14 und einem gleichzeitigen Start von Piste 10 beeinträchtigt war. The probability that a GA 14 occurs when a DEP 10 is in the hazard area is approx per year. This is assuming that a DEP 10 and a GA 14 occur completely independently. Zusammenfassend kommt das FHA damit zum Schluss, dass die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein Luftfahrzeug unterhalb von 5000 ft AMSL befindet, während beim Anflug auf Piste 14 ein Durchstart geschieht, ungefähr bei 62.5% pro Jahr beträgt. Anders gesagt, kommt es nach dieser Wahrscheinlichkeit ungefähr alle 1.5 Jahre zu einer solchen Situation. Dabei geht man davon aus, dass ein Abflug von Piste 10 und ein Durchstart auf Piste 14 zwei voneinander vollständig unabhängige Ereignisse sind Schlussfolgerung der Sicherheitsabklärung Die Sicherheitsabklärung kommt zusammenfassend zu folgendem Schluss: Based on this FHA it can be concluded that the current OPS procedures are acceptably safe and the mitigations in place are appropriate Empfehlung der Sicherheitsabklärung Am Schluss der Sicherheitsabklärung wird folgende Empfehlung formuliert: Even though the present operation is assessed as being safe, a better segregation of the SIDs and the missed approach nominal tracks could further improve safety by enabling a less complex operation. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 25 von 35

26 2 Analyse 2.1 Technische Aspekte Sowohl für die beteiligten Flugzeuge als auch für die betroffenen Systeme der Flugverkehrsleitung liegen keine Anhaltspunkte für vorbestandene technische Mängel vor, die den schweren Vorfall hätten verursachen oder beeinflussen können. 2.2 Menschliche und betriebliche Aspekte Betriebskonzept Neben der beschriebenen Abstimmung von Starts und Landungen, muss bei Bedarf auch noch der Sichtflugverkehr in das Verkehrskonzept integriert werden. Gemäss den Aussagen des FVL wirkt sich die enge Koordination der Abflugsplanung mit GRO und die Berücksichtigung der unterschiedlichen Gewichts- und Geschwindigkeitskategorien erschwerend auf die Verkehrsplanung aus, weil dies eine höhere Aufmerksamkeit verlangt. Somit ist dieses Pistenbenützungskonzept deutlich anspruchsvoller als andere Konzepte Flugverkehrsleitung Der Anflug der DLH 1LA erfolgte unter Radarführung des APE bis zum Erfliegen des ILS der Piste 14. Die Radarführung und die Sinkfluganweisungen erfolgten ohne Besonderheiten und um 12:36:50 UTC meldete die Besatzung, dass sie auf dem localizer ausgerichtet sei. Laut Aussage des APE erfolgte der Anflug ohne Anzeichen auf einen möglichen Fehlanflug. Auch seitens der Besatzung erfolgten während des Anfluges keine Kommentare bezüglich der Radarführung oder der Ausrichtung. RJA 149 hatte um 12:35:38 UTC die Startfreigabe erhalten, war von Piste 10 gestartet und flog auf der SID VEBIT TWO ECHO. Die Abflugstrecke kreuzt nach einer Linkskurve dann mit Westkurs den Endanflug von Piste 14. In der Regel erteilt DEP schon beim Erstaufruf eine Bewilligung für einen Steigflug über 5000 ft. In diesem Fall hatte DEP nach Übergabe von ADC die RJA 149 zum Steigflug bis FL 120 freigegeben. Daraufhin konzentrierte der ADC sich auf ein Flugzeug, das um 12:37:33 UTC die Startfreigabe auf Piste 10 erhalten hatte und sich im Anfangssteigflug befand. Anschliessend erteilte er einem Geschäftsreiseflugzeug die Erlaubnis vom nördlichen Rollweg auf die Piste 10 zu rollen. Ungefähr zu diesem Zeitpunkt leitete die Besatzung der DLH 1LA den Durchstart ein. Der ADC nahm diesen aber nicht wahr, denn er war mit der Einplanung des nächstfolgenden Abfluges beschäftigt und konzentrierte sich auf den Bereich der Piste 10 und ihrer Rollwege. Nachdem die Besatzung des Geschäftsreiseflugzeugs diese Freigabe zurück gelesen hatte, wies er ein auf dem südlichen Rollweg wartendes Flugzeug an, auf die Piste 10 zu rollen, sobald das Geschäftsreiseflugzeug gestartet sei. Unmittelbar nachdem die entsprechende Besatzung die bedingte Erlaubnis bestätigt hatte, war die Frequenz zum ersten Mal seit dem die DLH 1LA das Fehlanflugverfahren eingeleitet hatte, nicht mehr belegt. Nun konnte die Besatzung der DLH 1LA melden, dass sie einen Durchstart eingeleitet habe. Büro für Flugunfalluntersuchungen Seite 26 von 35