Die neue Heilmittelverordnung

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1 Die neue Heilmittelverordnung Aktuelle Fragen aus der vertragszahnärztlichen Praxis 1

2 Sach-/ Rechtslage bis (formelle) Verordnungsvorgaben bezüglich 1. Diagnosen/Indikationen 2. Art, Umfang und Häufigkeit/Frequenz der Behandlung 3. Anzahl der Rezepte waren nicht vorhanden Nur ein verhältnismäßig kleiner Teil von Zahnärzten hat physiotherapeutische Leistungen verordnet. 2

3 Rechtslage seit dem

4 Neues Verordnungsformular ist bei allen Verordnungen für GKV-Patienten zu verwenden. 4

5 Ausfüllhinweise Innerhalb des Regelfalles anzukreuzen 2 Falls eine VO außerhalb des Regelfalls vorliegt 3 spätestens 14 Tage nach Ausstellen der VO 4 Therapiebericht insbesondere sinnvoll bei VO außerhalb des Regelfalls (Dokumentation für Wirtschaftlichkeitsprüfung) 5

6 Ausfüllhinweise 2 6

7 Ausfüllhinweise 3 7

8 Ausfüllhinweise 4 8

9 Ausfüllhinweise 5 9

10 Ausfüllhinweise 6 10

11 Verordnung außerhalb des Regelfalls ( 8 HM-RL) Voraussetzungen: Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls ausgeschöpft aber nicht ausreichend Besondere Begründung und prognostische Einschätzung auf der Verordnung Verordnungsmenge muss so bemessen sein, dass mindestens eine Überprüfung des Behandlungsfortschritts innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist. (Bsp: Verordnungsmenge = 36 3x wöchentlich MT für 12 Wochen) 11

12 Verordnung außerhalb des Regelfalls 2 ( 8 HM-RL) kein behandlungsfreies Intervall nach vorausgegangenen Heilmittelanwendungen Unterschied zum Regelfall dort: 12 Wochen! erneute Diagnostik, Überprüfung des festgestellten Therapiebedarfs, der Therapiefähigkeit, der Therapieprognose und des Therapieziels die Heilmitteltherapie, Entscheidung zum Fortführen der Therapie oder zur Einleitung anderer Maßnahmen Gründliche Dokumentation der Diagnostik! ggf. Therapiebericht des Physiotherapeuten einfließen lassen! Grundsätzlich ist die VO genehmigungsbedürftig durch die KK aber: Möglichkeit des Genehmigungsverzichts. 12

13 Unterliegen die Verordnungen einer Budgetierung? Nein. Eine Richtgrößenvereinbarung ( 84 Abs. 6 und 7 SGB V) ist anders als in der vertragsärztlichen Versorgung nicht vorgesehen. Aber: Die Verordnungen unterliegen dennoch der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach 106ff SGB V! Kassen können im Einzelfall die wirtschaftliche Verordnungsweise prüfen lassen. 13

14 Muss ich einen ICD10-Code auf der Verordnung angeben? Nein. Die Codierung nach ICD10 ist nur in der vertragsärztlichen Versorgung vorgeschrieben. Es genügt die Angabe des Indikationsschlüssels aus dem Heilmittelkatalog. (z.b. CD1a) 14

15 Wie ist die maximale Verordnungsmenge pro Jahr und in welchen Zeitintervallen kann sie erfolgen? 1. Die aufgeführten Höchstgrenzen beziehen sich auf den jeweiligen Behandlungsfall, nicht auf ein Zeitintervall (Quartal o.ä.). 2. Nach einem behandlungsfreien Intervall von 12 Wochen kann nochmal eine Erstverordnung (und im Anschluss daran Folgeverordnungen) erteilt werden. 3. Innerhalb der 12 Wochen bei behandlungsbedürftigem Rezidiv Verordnung außerhalb des Regelfalls 4. Verordnung außerhalb des Regelfalls bedarf der Genehmigung der Krankenkasse Aber: eine Vielzahl von Kassen hat auf den Genehmigungsvorbehalt bereits verzichtet. (Liste unter: Achtung! Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Kassen bei besonders vielen Verordnungen außerhalb des Regelfalles? 15

16 Wie können pro Verordnung mehrere Therapieziele und Heilmittel kombiniert werden? Es gilt pro Verordnung ( 11 HM-RL): Maximal 1 vorrangiges Heilmittel (A) und Maximal 1 ergänzendes Heilmittel (C) Es muss immer ein vorrangiges Heilmittel angegeben werden. Ausnahme: Elektrotherapie/-stimulation auch ohne Verordnung eines vorrangigen Heilmittels möglich Kombination von vorrangigen (nebst ergänzenden) Heilmitteln aus mehreren Abschnitten ist bei entsprechender Indikation - möglich (z.b. Maßnahmen der Physiotherapie und Physikalischen Therapie und Maßnahmen der Sprech- und Sprachtherapie). Aber: Für jedes vorrangige Heilmittel ist je ein Verordnungsvordruck zu verwenden! 16

17 Was ist, wenn die Verordnung nicht mehr gültig ist (z.b. wegen verspätet angetretener Behandlung)? Wird die Verordnung ungültig, kann der Zahnarzt ohne Einhalten einer Frist eine neue Verordnung ausstellen. Dabei ist erneut zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Verordnung (noch) vorliegen. 17

18 Wie ist die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalles bemessen? Erst- und Folgeverordnung sind kumulativ zu berücksichtigen. Bei Verordnung von vorrangigen und ergänzenden Heilmitteln werden die ergänzenden Heilmittel nicht mitgezählt. Beispiel: Indikationsgruppe CD1a Erstverordnung: 6x KG und 3x Wärme = 6 Einheiten Folgeverordnung 3x KG und 3x Wärme = 3 Einheiten Folgeverordnung 3x KG und 3x Wärme = 3 Einheiten gesamt: 12 Einheiten Gesamtverordnungsmenge von 18 Einheiten nicht ausgeschöpft 18

19 Kann die Verordnung erfolgen ohne Funktionsanalyse/nur mit einer Kurzbefundung? Vorgeschrieben ist Eingangsdiagnostik mit störungsbildabhängigen Maßnahmen ( 3 Abs. 3 HM-RL) Gesamtbetrachtung der strukturellen/funktionellen Schädigungen, der Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) und Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt Problem: 630a Abs. 2 BGB Haftung für allgemein anerkannte fachliche Standards. S2k-Leitlinie der DGFDT zur Instrumentellen zahnärztlichen Funktionsanalyse trifft nur Aussagen zur Durchführung der Funktionsanalyse nicht zu deren Notwendigkeit (hierzu nur Wissenschaftliche Mitteilung zur Therapie der funktionellen Erkrankungen des kraniomandibulären Systems ) Stellungnahme der KZBV angefragt, VÖ im MSZ 19

20 Weitere Informationen finden Sie hier: Umfängliche Broschüre der KZBV: heilmittelverordnung-web download.8d57bc6959b4ecc3ed5e6 de5a4d0977c.pdf Ihr Ansprechpartner bei der KZV : Herr Ass. jur. Christopher Tuillier - Telefon: 0681/

21 Kontakt: Ass. jur. Michael John Verwaltungsdirektor KZV Puccinistr Saarbrücken Tel.: 0681/ michael.john@kzv-saarland.de 21