Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln

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1 Frauenselbsthilfe nach Krebs Bundesverband e.v. Bundestagung bis Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln Dr. Maria-Tatjana Kunze Beratende Ärztin Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt

2 1. Heilmittelverordnung Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt

3 Themen 1. Was sind Heilmittel? 2. Gesetzliche Grundlagen für die Verordnung von Heilmitteln 3. Begriffe 4. Verordnungsregeln 5. Heilmittel-Praxisbesonderheiten für das Jahr Häufige Fragen Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 3

4 1. Was sind Heilmittel? Definition (Historie bis heute) früher: Stoffe, Gegenstände oder Behandlungsverfahren mit heilsamer Wirkung für den Patienten bis ins 19. Jahrhundert Synonym für Arzneimittel/Medikamente Sozialrecht des 20. Jahrhundert hat den Begriff grundlegend gewandelt Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 4

5 1. Was sind Heilmittel? ärztlich verordnete Leistungen persönlich zu erbringende Leistungen (Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden) Zu den Heilmitteln gehören: Maßnahmen der Physikalischen Therapie Maßnahmen der Podologischen Therapie (Fußpflege) Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie Maßnahmen der Ergotherapie Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 5

6 2. Gesetzliche Grundlagen Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses Heilmittelkatalog (2. Teil der Heilmittel-Richtlinie) Zuordnung der Heilmittel zu den Indikationen Beispiel: Diagnosegruppe LY3 verbindlich für: Krankenkassen, Versicherte, Vertragsärzte und Leistungserbringer (Therapeuten) Heilmittel-Richtlinie + Heilmittel-Katalog online unter: > Informationsarchiv > Richtlinien Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 6

7 2. Heilmittelkatalog (Beispiel Lymphdrainage) Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 7

8 3. Begriffe (1) Regelfall: bezogen auf eine Indikation kann das angestrebte Therapieziel mit der Gesamtverordnungsmenge des zugeordneten Heilmittels erreicht werden Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: z.b. 50 Einheiten Anzahl der Behandlungen je Verordnung: z.b. bis zu 6x oder 10x Heilmittel verordnungsfähig als Erst- und Folgeverordnung Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 8

9 3. Begriffe (2) Verordnung außerhalb des Regelfalls (nach Erreichen der Gesamt-VO-Menge): z.b. ab der 51. Einheit Hausbesuch: Behandlung von Patienten in deren häuslicher Umgebung (nur in medizinisch begründeten Fällen möglich) Wirtschaftlichkeitsgebot nach 12 SGB V: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 9

10 4. Verordnungsregeln (1) Nicht jede Schädigung bedarf der Behandlung mit der Höchst- VO-Menge je Verordnung bzw. der Gesamt-VO-Menge des Regelfalls Rezidive oder neue Erkrankungsphasen: nach 12 Wochen behandlungsfreie Zeit neuer Regelfall möglich Jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung (desselben Regelfalls) gilt als Folgeverordnung. Auch bei Änderung der Leitsymptomatik und wenn unterschiedliche Heilmittel zum Einsatz kommen. Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 10

11 4. Verordnungsregeln (2) Längerfristige Verordnung, auch außerhalb des Regelfalls, ohne Therapieunterbrechung und quartalsübergreifend möglich Kein behandlungsfreies Intervall nach vorausgegangener Heilmittelanwendung notwendig Langfristige Genehmigung von Verordnungen über ein Jahr außerhalb des Regelfalls für Patienten mit schweren, dauerhaften funktionellen und strukturellen Schädigungen möglich auf Antrag des Versicherten, sofern Krankenkasse nicht auf die Genehmigung verzichtet hat einige Krankenkassen bieten Antragsformulare an alternativ: formloser Antrag Physiotherapie: Beginn und Unterbrechung der Heilmittelbehandlung innerhalb von bzw. max. für 14 Kalendertage Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 11

12 5. Heilmittel Praxisbesonderheiten 2013 Anlage 8.1 zur Prüfvereinbarung Liste über Praxisbesonderheiten 158 ICD-10-Codes/Diagnosen z.b. bösartige Neubildungen (Gehirn, Rückenmark), chronische Polyarthritis, juvenile Arthritis im Prüffall vollständige Anerkennung der Verordnungskosten Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 12

13 5. Heilmittel Praxisbesonderheiten 2013 Anlage 8.2 zur Prüfvereinbarung Liste über Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf 125 ICD-10-Codes/Diagnosen z.b. infantile Zerebralparese, bösartige Neubildungen nach OP/Bestrahlung, LY3 bei Mamma-Ca, Malignome Kopf/Hals, kleines Becken langfristige Verordnungen (mit Genehmigung oder bei Genehmigungsverzicht) sind nicht Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei nicht gelisteten Diagnosen ist Antrag an Kasse erforderlich auch hier gilt: Arzt kann im Prüffall weitere Praxisbesonderheiten geltend machen Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 13

14 Heilmittelverordnungen - Häufige Fragen Muss nach Erreichen der Gesamtverordnungsmenge oder am Quartalsende eine Therapiepause von 12 Wochen eingelegt werden? Nein. Ist eine weitere Verordnung von Heilmittel aus ärztlicher Sicht medizinisch erforderlich, kann die Behandlung als Verordnung außerhalb des Regelfalls bis zur Erreichung des Therapiezieles fortgesetzt werden. Wie lange ist eine Verordnung gültig oder kann diese unterbrochen werden? Die Heilmittelverordnung muss innerhalb von 14 Kalendertagen begonnen werden oder kann maximal für 14 Kalendertage unterbrochen werden. Haben die Patienten die freie Wahl unter den ambulant tätigen Physiotherapeuten? Ja. Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 14

15 2. Hilfsmittelverordnung Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt

16 Themen 1. Was sind Hilfsmittel? 2. Gesetzliche Grundlagen für die Verordnung von Hilfsmitteln 3. GKV-Hilfsmittelverzeichnis 4. Abgrenzung zur Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheimen) 5. Ausschreibung der Krankenkassen zu Hilfsmitteln 6. Häufige Fragen Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 16

17 1. Was sind Hilfsmittel? Definition nach 33 SGB V: Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich, den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen ausgenommen: allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (z.b. handelsübliche Betten, Hygiene-Vorlagen, Nackenkissen) Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 17

18 2. Gesetzliche Grundlagen Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses i.d.f. v , in Kraft getreten am (abrufbar unter >> Richtlinien) Richtlinie ist verbindlich für: Krankenkassen, Versicherte, Vertragsärzte und Leistungserbringer (Therapeuten) Teil A: Allgemeiner Teil der Richtlinie definiert Begriffe ( 2), regelt den Versorgungsanspruch ( 3), erläutert das Hilfsmittel-Verzeichnis ( 4), regelt allgemeine Versorgungsgrundsätze ( 6), definiert den Inhalt der Verordnung ( 7) [...] Teil B Verordnung von Sehhilfen Teil C Verordnung von Hörhilfen Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 18

19 3. GKV-Hilfsmittelverzeichnis (1) Verzeichnis wird vom GKV-Spitzenverband erstellt und regelmäßig aktualisiert 33 Produktgruppen zu verordnungsfähigen Hilfsmitteln sowie eine weitere Gruppe zu Verschiedenes Produktgruppen 50 bis 55 und 99 = Pflegehilfsmittelverzeichnis Hinweis: Grundsätzlich ist die Kostenübernahme für Hilfsmittel durch die gesetzliche Krankenversicherung nur möglich, wenn die Produkte im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, d.h. eine 10-stellige Produktnummer besitzen. Auf Antrag kann die Krankenkasse eine Einzelfallentscheidung zur Kostenübernahme treffen. Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 19

20 3. GKV-Hilfsmittelverzeichnis (2) Produkte werden auf Antrag der Hersteller in das Hilfsmittelverzeichnis eingestellt, wenn sie bestimmte Eigenschaften und Qualitätsmerkmale aufweisen jede Produktgruppe enthält eine Gliederung und eine Definition mit leistungsrechtlichen Hinweisen sowie eine Aufzählung der Indikationen, die eine Versorgung rechtfertigen Das Hilfsmittelverzeichnis ist online abrufbar, z.b. unter oder Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 20

21 3. GKV-Hilfsmittelverzeichnis (3) Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 21

22 Versorgung mit Pflegehilfsmitteln (Produktgruppen 50 bis 55 und 99) Pflegebedürftige, die ambulant gepflegt werden, haben einen Anspruch auf Versorgung zu Lasten der Pflegeversicherung Anspruch besteht unabhängig von einer Pflegestufe (I - III) Pflegehilfsmittel dienen der Erleichterung der Pflege oder tragen zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen bei oder ermöglichen ihm eine selbstständige Lebensführung Kategorien: Verbrauchsprodukte (z. B. saugende Bettschutzeinlagen) technische Hilfsmittel (z.b. Pflegebetten, Hebegeräte etc.) Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 22

23 Versorgung mit Pflegehilfsmitteln (Produktgruppen 50 bis 55 und 99) ärztliche Verordnung für Pflegehilfsmittel ist nicht erforderlich! die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 31 Euro nicht übersteigen formloser Antrag des Pflegebedürftigen bzw. seiner Angehörigen an die Pflegekasse ist zur Antragstellung ausreichend für stationäre Pflegeheimbewohner hält das Heim Pflegehilfsmittel vor Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 23

24 4. Abgrenzung zur Hilfsmittelversorgung in Heimen Pflegeheime müssen diejenigen Hilfsmittel bereitstellen, die für die Grundpflege nötig sind Zusätzlich hat der Pflegebedürftige in Heimen Anspruch auf eine individuelle Hilfsmittelversorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung Vom Heim bereitzustellen sind z.b. generell folgende Hilfsmittel: Hilfsmittel des üblichen Pflegebetriebs/Inventars (z. B. Pflegebetten, Bettpfannen, saugende Bettschutzeinlagen, Einmalhandschuhe etc.) Hilfsmittel für die Allgemeinheit (z. B. einfacher Schieberollstuhl zur Erleichterung des Transports der Pflegebedürftigen etc.) Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 24

25 5. Ausschreibungen der Krankenkassen zur Hilfsmittelversorgung Gesetzliche Grundlage: 127 Abs. 1 SGB V Krankenkassen können die Verträge mit Leistungserbringern über die Lieferung von Hilfsmitteln an Patienten ausschreiben Leistungserbringer, z.b. Apotheke, Sanitätshaus (Ausschreibungsgewinner) sind verpflichtet, die notwendige Beratung sicherzustellen für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen Versicherte der Krankenkasse sind an die Verträge gebunden, d.h., es kann jeweils nur der Ausschreibungsgewinner in Anspruch genommen werden Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten über die zur Versorgung berechtigten Leistungserbringer zu informieren Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 25

26 6. Häufige Fragen zur Verordnungsfähigkeit Sind Hilfsmittel, die im Hilfsmittelverzeichnis nicht erfasst sind, verordnungsfähig? Ist ein spezielles Hilfsmittel (z.b. Büstenhalter nach Brustamputation) nicht gelistet, prüft die Krankenkasse auf Antrag, ob sie die Kosten dafür übernimmt. Maßgeblich dafür ist, ob das nicht gelistete Hilfsmittel in seiner Qualität den gelisteten Hilfsmitteln entspricht. Muss der Arzt auf der Verordnung von Inkontinenzmaterialien die Angabe "Inkontinenzpauschale" oder Dauerrezept eintragen? Nein. Nach den Vorgaben der Hilfsmittel-Richtlinie/Bundesmantelvertrages Ärzte sind folgende Angaben auf dem Rezept notwendig: Bezeichnung des Hilfsmittels mit Angabe der Produktart (z.b. Rechteckvorlage, Größe 1) oder der entsprechenden 7-stelligen Positionsnummer (z.b ), Anzahl der Hilfsmittel Diagnose nicht vorgeschrieben: Dauer / Zeitraum der Verordnung Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 26

27 Wer hilft bei Fragen? Sie können sich an folgende Institutionen wenden: ihre zuständige Krankenkasse Unabhängige Patientenberatung Magdeburg (UPD) Tel. (0391) , Fax (0391) Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt, Tel. (0391) , Fax (0391) , info@kvsa.de Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 27

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt 28