Leistungsansprüche von Versicherten zur Versorgung von schwerst Pflegebedürftigen nach SGB V und SGB IX. Gerriet Schröder AOK Sachsen-Anhalt

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1 Leistungsansprüche von Versicherten zur Versorgung von schwerst Pflegebedürftigen nach SGB V und SGB IX

2 Zur Abgrenzung von SGB V und SGB IX 2

3 Die sozialen Rechte im Sozialgesetzbuch (SGB) Die Teile des SGB I. Allgemeiner Teil (1976) II. Grundsicherung für Arbeitsuchende III. Arbeitsförderung (1998) IV. Sozialversicherung Gemeinsame Vorschriften (1977) V. Gesetzliche Krankenversicherung (1989) VI. Gesetzliche Rentenversicherung (1990/92) VII. Gesetzliche Unfallversicherung (1996/97) VIII. Kinder- und Jugendhilfe (1991) IX. Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (2001) X. Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (1981/83) XI. Soziale Pflegeversicherung (1995/96) XII. Sozialhilfe (2005) 3

4 Die Aufgaben der Krankenkassen Sozialer Auftrag Gesundheit der Versicherten Gleichheit des Versicherungsschutzes Leistungen Verhütung von Krankheiten Früherkennung von Krankheiten Behandlung von Krankheiten Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft 4

5 Zur Pflegeversicherung 5

6 Pflegebedürftig sind......personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Hilfebedarf bei der: Körperpflege Ernährung Mobilität hauswirtschaftlichen Versorgung 6

7 Ziele der sozialen Pflegeversicherung (SPV) Pflege als gesamtgesellschaftliche Aufgabe begreifen Gute Lebensqualität ermöglichen Prävention und Reha Vorrang gewähren Risiko der Pflegebedürftigkeit solidarisch absichern Pflege in der eigenen Häuslichkeit ermöglichen Versicherten die Wahl der Pflegeeinrichtung überlassen 7

8 Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung Es gilt das Prinzip: Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung. 8

9 So funktioniert die Soziale Pflegeversicherung Kein Wettbewerb Gemeinsames Handeln der Pflegekassen Selbstverwaltungsprinzip Sachleistungsprinzip Paritätische Finanzierung Budgetierte Leistungen (Teilkaskoversicherung) Vollständiger Einnahmen- und Ausgabenausgleich 9

10 Kriterien der Pflegebedürftigkeit sind klar beschrieben Pflegestufe 0 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Eingeschränkte Alltagskompetenz Erhebliche Pflegebedürftigkeit Schwerpflegebedürftigkeit Schwerstpflegebedürftigkeit Täglicher Zeitaufwand: mind. 90 Min, davon 45 Min Grundpflege Täglicher Zeitaufwand: mind. 3 h, davon 2 h Grundpflege Täglicher Zeitaufwand: mind. 5 h, davon 4h Grundpflege Härtefallregelung: Für Pflegebedürftige, die täglich mindestens sechs Stunden und nachts mindestens drei Mal Hilfe bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität benötigen, gilt die Härtefallregelung. 10

11 Die Pflegeversicherung leistet auf unterschiedlichen Wegen Um die häusliche Pflege zu erleichtern, können Pflegebedürftige wählen zwischen Pflegesachleistungen Bezahlte pflegerische Leistungen durch professionelle Pflegekräfte Pflegegeld Geldleistung an den Pflegebedürftigen für selbst sichergestellte Pflege mit verpflichtenden regelmäßigen Beratungen Kombinationsleistungen Kombination von Sachleistung und Geldleistung 11

12 Übersicht: Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz Allgemeine Betreuungsleistungen 100/200 EUR bleiben erhalten Pflegegeld Sachleistung alt neu Differenz alt neu Differenz Stufe Stufe I ohne Demenz Stufe I mit Demenz Stufe II ohne Demenz Stufe II mit Demenz Stufe III ohne Demenz Stufe III mit Demenz

13 Möglichkeiten der stationären Pflege Vollstationäre Pflege Dauerhaftes Leben und Wohnen in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Kurzzeitpflege Pflege in einer vollstationären Einrichtung für eine Übergangszeit, zum Beispiel nach einer stationären Behandlung oder bei Verhinderung der Pflegeperson. Teilstationäre Pflege Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, mit der die häusliche Pflege ergänzt werden kann. 13

14 Vollstationäre Pflege Die Pflegekasse übernimmt 75% des Heimentgeltes, maximal in Pflegestufe I bis zu EUR monatlich Pflegestufe II bis zu EUR monatlich Pflegestufe III bis zu EUR monatlich * * in Härtefällen bis zu EUR monatlich Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, Extras und ggf. die Differenz zum Gesamtheimentgelt ist vom Pflegebedürftigen selbst zu tragen. 14

15 Qualitätssicherung ist ein zentraler Baustein Es gelten Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung der Qualität. Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet zu: Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement, Anwendung pflegefachlicher Expertenstandards, Mitwirkung an Qualitätsprüfungen. Der MDK prüft die Qualität der Pflegeeinrichtungen jährlich im Auftrag der Pflegekassen. Basis dafür sind die Pflegequalitäts-Richtlinien. In den Pflege-Transparenz-Richtlinien vereinbaren Pflegekassen und Leistungserbringer Kriterien für die Bewertung und Veröffentlichung. Die Pflegekassen veröffentlichen Transparenz-berichte in verständlicher Form. 15

16 Zur Krankenversicherung 16

17 Sach- und Dienstleistungen Vertragssystem Sachleistungen/Dienstleistungen Verträge zwischen Krankenkassen und Vertragspartnern Vertragssystem legt Preise, Menge und Qualität fest Krankenkassen rechnen mit Leistungserbringern ab Kostenerstattung Versicherte können Kostenerstattung wählen 17

18 Leistungen Leistungskatalog Umfangreicher Leistungskatalog für alle Versicherten Wirtschaftlichkeit Ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Leistungsansprüche Regelleistungen Mehrleistungen Leistungsbeschränkungen Selbstverschulden 18

19 Die Leistungen im Überblick Gesundheitsförderung und Krankheitsverhütung Früherkennung von Krankheiten Leistungen zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch Krankenbehandlung z.b. ärztliche Behandlung, zahnärztliche Behandlung, Krankenhausbehandlung, Arzneimittel Medizinische Rehabilitationsleistungen Krankengeld Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft Fahrkosten 19

20 Heil- und Hilfsmittel Kostenübernahme für ärztlich verordnete Heilmittel (z.b. Massagen) und Hilfsmittel (z.b. Prothesen) Seit 2005 bundesweite Festbeträge für Hilfsmittel Zuzahlung Heilmittel 10 % der Kosten + 10 EUR je Verordnung Zuzahlung Hilfsmittel Ab 18. Lebensjahr 10 % der Kosten, mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR bzw. Kosten des Mittels Verbrauchsmittel 20 AOK-Verlag GmbH Remagen

21 Heilmittelversorgung 21

22 Grundlagen Definition Heilmittel Heilmittel Grundsätzlich könnte man alle Mittel, die der Heilung einer Krankheit dienen, als Heilmittel bezeichnen. Die Sozialgesetzgebung hat im Zusammenhang mit der gesetzlichen Krankenversicherung den Begriff der Heilmittel jedoch in einem speziellen Sinne verwendet und geprägt. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben neben einem Anspruch auf ärztliche Behandlung u.a. auch Anspruch auf Arznei- und Verbandsmittel ( 31 SGB V) und auf die Versorgung mit Heilmitteln ( 32 SGB V). Heilmittel sind in diesem Sinne Maßnahmen (Behandlungen), die durch einen Therapeuten persönlich erbracht werden und die einem der folgenden Therapiebereiche zuzuordnen sind: Physikalischen Therapie Podologischen Therapie Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie Ergotherapie Genaue Definition ist in 32 SGB V nicht definiert, jedoch in der Heilmittel-Richtlinie des GBA konkretisiert. 22

23 Definition Heilmittel 23

24 Heilmittel Gesetzliche Rahmenvorgaben Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern ( 1 SGB V) Sach- und Dienstleistungen ( 2 SGB V) Heilmittel sind Dienstleistungen Vertragsärzte der GKV können Heilmittel verordnen Arzt bestimmt, dass der Versicherte Heilmittel auf Kosten seiner Krankenkasse erhalten kann Arzt bestimmt auch die medizinische Notwendigkeit für die Verordnung eines Hausbesuches (keine sozialen/sonstigen Gründe, bspw. Fehlen ÖPNV) 24

25 Die Heilmittelrichtlinie betrifft nur die Versicherten der gesetzlichen Krankenkasse Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen regelt die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Eine Gesamtübersicht zum Thema Heilmittel mit der neuen Heilmittelrichtlinie und dem Heilmittelkatalog finden Sie im Internet unter der Adresse aok-gesundheitspartner.de/bund/heilberufe 25

26 Heilmittel Gesetzliche Rahmenvorgaben Heilmittelkatalog Wesentlicher Bestandteil der Heilmittelrichtlinie. Er beschreibt, welche Heilmittel in welchen Mengen bei welchen Diagnosen (Diagnosengruppen) im Regelfall zu einer medizinisch angemessenen und wirtschaftlichen Versorgung führen. Der Regelfall betrachtet dabei den, bezüglich Erkrankung und Krankheitsverlauf, typischen Patienten. Für diesen gilt der Heilmittelkatalog als Leitfaden zur Verordnung. Die durch den Katalog vorgegebenen Heilmittel und verordnungsfähigen Mengen basieren auf Erfahrungswerten aus der Praxis. 26

27 Akteure im Heilmittelprozess Leistungserbringer Heilmittel Heilmittel dürfen an Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung nur durch solche Leistungserbringer Heilmittel erbracht werden, die durch die GKV zugelassen sind ( 124 SGB V). Leistungserbringer Heilmittel sind: Physiotherapeuten/Masseure/med. Bademeister Stimm-, Sprech- und Sprachtherapeuten (Logopäden) Ergotherapeuten Podologen 27

28 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Der Mann, der zu beschäftigt ist, sich um seine Gesundheit zu kümmern, ist wie ein Handwerker, der keine Zeit hat, seine Werkzeuge zu pflegen. (Spanien) UE GuM/ FB Service- und Gesundheitsmanagement Lüneburger Str Magdeburg Tel.: mailto:gerriet.schroeder@san.aok.de 28