Quittungsheft. KKF-Verlag. Krankenversichertennummer (für Rückfragen und Schriftwechsel) Zuzahlungen /

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1 Quittungsheft Name, Vorname Geburtsdatum Krankenversichertennummer (für Rückfragen und Schriftwechsel) Zuzahlungen /

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3 Sehr geehrte Versicherte, sehr geehrter Versicherter, über die Zuzahlungen informiert Sie die Übersicht auf Seite 4. Damit niemand überfordert wird, gilt eine individuelle Belastungsgrenze (einschließlich Freibeträge für Familienangehörige). Sichern Sie sich Ihre Erstattungen Dieses Quittungsheft (für jeden Versicherten ein eigenes Heft) erspart Ihnen, Belege zu sammeln und erleichtert uns, über Ihren Erstattungsanspruch zu entscheiden. Ansonsten sammeln Sie alle Belege. Sie können auch die Einträge selbst vornehmen und bei Unterschrift/Stempel lt. Quittung vermerken. Am Jahresende reichen Sie die Unterlagen ein (Anträge gibt es bei uns), wenn Ihre Zuzahlungen über der Belastungsgrenze liegen. Sind bereits während des Jahres höhere Zuzahlungen angefallen, ist eine vorzeitige Erstattung und ggf. Befreiung für die weiteren Monate möglich ( Befreiungsausweis ). Bitte die Erklärung auf der Rückseite ausfüllen. Diese Informationen stellen eine Kurzfassung dar. Über Zuzahlungen und einen evtl. Belastungsausgleich bzw. eine Befreiung beraten wir Sie gerne individuell. Ihre BKK 3

4 Zuzahlungen im Überblick Seite Leistung Zuzahlung 6-11 Arznei- und Verbandmittel des Abgabe- *pro Arzneimittel, nicht zuzahlungsbefreite preises, mind. 5 Euro, evtl. zzgl. Mehrkosten über Festbetrag max. 10 Euro* Fahrkosten der Kosten, Fahrkosten werden bei ambulanter Behandlung nur mind. 5 Euro, in besonderen Ausnahmefällen nach vorheriger Ge- max. 10 Euro je Fahrt nehmigung übernommen; außerdem bei stationärer (entfällt bei med. Reha Behandlung, Rettungsfahrten, Krankentransporten ambulant und stationär) Heilmittel der Kosten, (z. B. Massagen, Krankengymnastik) + 10 Euro je Verordnung Hilfsmittel/Verbrauchsmittel des Abgabe- (z. B. Hörgeräte, Rollstühle, Prothesen) preises, mind. 5 Euro, Verbrauchsmittel je Packung, max. 10 Euro max. 10 Euro für den Monatsbedarf evtl. zzgl. Mehrkosten über Festbetrag Krankenhausbehandlung 10 Euro täglich für max. 28 Tage im Kalenderhr, keine Zuzahlung bei teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung Med. Vorsorge-/Rehabilitationsleistung 10 Euro täglich bei Anschluss-Rehabilitation für max. 28 Tage je Kalenderhr, Anrechnung Krankenhauszuzahlung 22 Häusliche Krankenpflege der Kosten*, *für max. 28 Kalendertage je Kalenderhr + 10 Euro je Verordnung 23 Haushaltshilfe, Soziotherapie der Kosten je Kalendertag der Leistung mind. 5 Euro, max. 10 Euro Kinder und Jugendliche (bis 18. Lebenshr) sind von Zuzahlungen befreit (Ausnahme: Fahrkosten). Eigenanteile (nicht Zuzahlungen) gelten für kieferorthopädische Behandlung, Zahnersatz und künstliche Befruchtung. Fahrkosten, die von uns nicht bezahlt werden (z. B. bei ambulanter Behandlung) sowie über die Vertragsleistungen hinausgehende Aufwendungen können nicht als Zuzahlungen berücksichtigt werden. Beispiele: Arzneimittel, die nicht verordnungsfähig bzw. ausgeschlossen sind sowie Aufwendungen über dem jeweiligen Festbetrag/Vertragspreis unserer Leistung. 4

5 Belastungsgrenze Belastungsausgleich Versicherte leisten Zuzahlungen während eines Kalenderhres nur bis zur Belastungsgrenze von 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (schwerwiegend chronisch Kranke 1 %). Zu den Bruttoeinnahmen zählen u. a. Arbeitsentgelt, Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit und Kapitalvermögen sowie Vermietung, Arbeitslosengeld und die Bruttobeträge von (Betriebs-)Renten. Nicht zu den Bruttoeinnahmen rechnen z. B. Kindergeld, Elterngeld bis 300 Euro monatlich (ggf. 150 Euro bei Verdoppelung des Auszahlungszeitraumes), Pflegegeld, Wohngeld, BAföG. Die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen (Ehegatte einschl. Lebenspartner, Kinder bis zum Kalenderhr, in dem sie das 18. Lebenshr vollenden, danach solange sie familienversichert sind) werden jeweils zusammengerechnet. Die jährlichen Bruttoeinnahmen verringern sich um Freibeträge für Familienangehörige. Bei bestimmten Personengruppen (u. a. Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder der Grundsicherung) ist der sog. Regelbedarf maßgebend. Meine Zuzahlungen 20 : Seite 6-11: Seite 12-14: Seite 15-17: Seite 18-19: Seite 20-21: Seite 22: Seite 23: gesamt: Meine Zuzahlungen gesamt: + Zuzahlungen Angehörige: = : 5

6 Zuzahlungen Arznei-/Verbandmittel (ohne Harn-/Blutteststreifen) Kassenrezept Zuzahlung (, mind. 5 Euro, max. 10 Euro, höchstens tatsächliche Kosten) Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle Hinweise für den Apotheker: Differenzbeträge zwischen Festbetrag und Apothekenabgabepreis oder Aufwendungen für auf einem Privatrezept verordnete Arzneimittel oder sonstige nicht kassenübliche Produkte dürfen hier nicht bestätigt werden. 6

12 Zuzahlungen zu Fahrkosten (Zuzahlungen je Fahrt bei zwingend med. notwendigen Fahrten) Vertragsärztl. Verordnung Fahrt zur Zuzahlung (, mind. 5 Euro, max. 10 Euro) der Fahrt Unterschrift und Stempel oder Eigenvermerk Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung 12

15 Zuzahlungen für Heilmittel Kassenrezept Zuzahlung ( der Kosten und 10 Euro je VO) Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle 15

18 Zuzahlungen für Hilfsmittel Kassenrezept Bezeichnung Hilfsmittel Zuzahlung (, mind. 5 Euro, max. 10 Euro) Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle Differenzbeträge zwischen Abgabepreis und Festbetrag/Vertragspreis dürfen hier nicht bestätigt werden. Zuzahlungen für Verbrauchsmittel siehe nächste Seite. 18

19 Zuzahlungen für Verbrauchsmittel Kassenrezept Bezeichnung Mittel Zeitraum der Versorgung Zuzahlung ( je Packung, max. 10 Euro für Monatsbedarf) /Unterschrift/ Stempel der abgebenden Stelle Zuzahlungen sind nicht Beträge über Festbetrag bzw. den vereinbarten Preisen. 19

20 Zuzahlungen für Krankenhausbehandlung* (1) Anschlussrehabilitation* (2) Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen (Kuren) (3) Art der Maßnahme (1,2,3) Kostenträger Zeitraum der Maßnahme von/bis Zuzahlung je 10 Euro = gesamt /Unterschrift/ Stempel der Klinik/ Einrichtung *) Bei Krankenhausbehandlung/Anschluss-Rehabilitation max. 28 Tage je Kalenderhr 20

21 Zuzahlungen für Krankenhausbehandlung* (1) Anschlussrehabilitation* (2) Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen (Kuren) (3) Art der Maßnahme (1,2,3) Kostenträger Zeitraum der Maßnahme von/bis Zuzahlung je 10 Euro = gesamt /Unterschrift/ Stempel der Klinik/ Einrichtung *) Bei Krankenhausbehandlung/Anschluss-Rehabilitation max. 28 Tage je Kalenderhr 21

22 Zuzahlung für Häusliche Krankenpflege Bezeichnung von/bis Tage *) Kosten Euro Zuzahlung Euro Eigenvermerk *) Für max. 28 Kalendertage je Kalenderhr. Eine entsprechende Kostenübernahme. 22

23 Zuzahlung für Haushaltshilfe, Soziotherapie Bezeichnung von/bis Zuzahlung Euro Eigenvermerk 23

24 Erklärung zu Belastungsausgleich/Befreiung nach 62 SGB V Ich erkläre die Richtigkeit der Eintragungen. Die in diesem Quittungsheft bestätigten Zuzahlungen sind mir tatsächlich entstanden. Telefon (freiw. Angabe) Unterschrift Bestell-Nr , Altötting. Die Leistungsdarstellungen sind eine Kurzfassung, rechtsverbindlich sind Gesetz und Satzung. (01/2014) 24