Befreiung von Zuzahlungen zur Krankenversicherung

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1 Befreiung von Zuzahlungen zur Krankenversicherung ( 62 SGB V) Fast immer führen Krankheiten dazu, dass sich die Einkommenssituation des Betroffenen und seiner Familienmitglieder drastisch verändert. Zum einen stehen weniger Einnahmen zur Verfügung, zum anderen muss der Patient einen erheblichen Anteil an Zuzahlungen leisten. Um Überbelastungen zu vermeiden, gibt es gesetzliche Belastungsgrenzen. Chronisch Kranke und Sozialhilfeempfänger werden dabei besonders berücksichtigt. Jeder Versicherte kann sich bei Erreichen seiner individuellen Belastungsgrenze von weiteren Zuzahlungen befreien lassen. Relevant für die Ermittlung der jeweiligen Belastungsgrenze ist das jährliche Bruttoeinkommen. Das Einkommen von Ehepartnern und familienversicherten Angehörigen, die im gemeinsamen Haushalt leben, wird dabei mit erfasst, aber auch durch entsprechende Freibeträge berücksichtigt. Die Belastungsgrenze beträgt 2 % des jährlichen (Familien)-Bruttoeinkommens. Bei chronisch erkrankten Menschen reduziert sich die Belastungsgrenze auf 1 % des jährlichen (Familien)-Bruttoeinkommens. Leistungen, für die es keine Zuzahlungsbefreiung gibt Für Medikamente, Hilfsmittel und Behandlungen, die nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen gehören wie freiverkäufliche Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel, Sehhilfen für Erwachsene, individuelle Gesundheitsleistungen (sogenannte IGeL-Leistungen) und ähnliches, kann keine Zuzahlungsbefreiung geltend gemacht werden. Auch einige Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse, für die der Versicherte eine relativ hohe Eigenbeteiligung zahlt, sind von der Befreiung ausgenommen: Seite 1 von 8

2 künstliche Befruchtung ( 27a SGB V) Die Krankenkasse übernimmt 50 % der Kosten des genehmigten Behandlungsplanes. Die Differenz muss der Versicherte selbst tragen. Zahnersatz ( 55 SGB V) Benötigt ein Versicherter einen Zahnersatz, zahlt die gesetzliche Krankenkasse einen Festzuschuss für die Regelversorgungskosten. 50 % der Regelversorgungskosten werden im Rahmen des Festzuschusses von der Krankenkasse übernommen. Der Festzuschuss auf die Regelversorgungskosten kann sich abhängig von der Inanspruchnahme regelmäßiger Zahnarztbesuche erhöhen. Versicherte, die mittels Bonusheft nachweisen können, dass sie die letzten 5 Jahre regelmäßige zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen haben, erhalten einen Festzuschuss in Höhe von 60 % der Regelversorgungskosten dass sie die letzten 10 Jahre regelmäßige zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen haben, erhalten einen Festzuschuss in Höhe von 65 % der Regelversorgungskosten Die Differenz zwischen den tatsächlichen Kosten und dem Festzuschuss zu den Regelversorgungskosten muss der Versicherte selbst tragen. Die Zuzahlungsverpflichtung gilt auch für Kinder. Versicherte, die durch den Eigenanteil unzumutbar belastet wären, können eine Härtefallregelung in Anspruch nehmen. Härtefallregelung Zahnersatz: Versicherte, für die der Eigenanteil eine unzumutbare Belastung darstellen würde, werden von der Zuzahlung weitgehend befreit. Als unzumutbar belastet gelten Versicherte, wenn ihre monatlichen Bruttoeinnahmen die Grenze - von (40 % der monatlichen Bezugsgröße) - mit 1 Angehörigen 1.636,25 (plus 15 % der monatlichen Bezugsgröße) - mit 2 Angehörigen 1.933,75 (plus 10 % der monatlichen Bezugsgröße) und - mit 3 Angehörigen 2.231,25 nicht übersteigen Seite 2 von 8

3 kieferorthopädische Behandlung ( 28, 29 SGB V) Die gesetzliche Krankenkasse beteiligt sich je nach Alter des Patienten anteilig an den Behandlungskosten. Nach abgeschlossener, erfolgreicher Behandlung erstattet die Krankenkasse bei Kindern und Erwachsenen den jeweiligen Eigenanteil. Die Krankenkasse übernimmt bei erwachsenen Patienten nur dann 80 % der Kosten, wenn sie eine operative, kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung zum Ausgleich der Kieferfehlstellung benötigen. 20 % sind vom Versicherten zu tragen. Bei Kindern werden von der Krankenkasse 80 % der Kosten übernommen, 20 % müssen die Eltern übernehmen. Falls mehr als 1 Kind in kieferorthopädischer Behandlung ist, beträgt der Eigenanteil ab jedem weiteren Kind 10 % der Kosten. Berechnung der Belastungsgrenze Die Berechnungsgrundlage für die Ermittlung der Belastungsgrenze ist das jährliche Familienbruttoeinkommen. Dabei werden alle nicht zweckgebundenen Bruttoeinnahmen der Angehörigen, die mit dem Kranken in einem Haushalt leben, erfasst. Der Gesetzgeber definiert Angehörige als: Ehepartner eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner Kinder bis zum Kalenderjahr, in dem sie ihr 18. Lebensjahr vollenden Kinder, die älter als 18 Jahre, aber familienversichert sind Angehörige im Sinne des 8 Abs.4 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte Laufende und einmalige Bruttoeinnahmen des Versicherten und seiner im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen, die zur Bestreitung des Lebensunterhaltes bestimmt sind, werden ermittelt, zum Beispiel: Arbeitsentgelt Abfindungen Seite 3 von 8

4 Krankengeld Arbeitslosengeld Kurzarbeitergeld Einkommen aus selbständiger Tätigkeit Altersrente, Witwen- bzw. Witwerrente und andere Renten wegen Todes Betriebsrenten Basiselterngeld oberhalb 300, ElterngeldPlus oberhalb 150 Unterhaltszahlungen Kapital- und Mieteinkünfte Zweckgebundene Einnahmen werden nicht berücksichtigt, zum Beispiel: Kindergeld Ausbildungsförderung nach dem BAföG Pflegegeld Blindenhilfe Wohngeld Basiselterngeld bis 300, ElterngeldPlus bis 150 Taschengeld Heimbewohner (Sozialamt) Besonderheit: Empfänger von Arbeitslosengeld II, Grundsicherung und Sozialhilfe Bei Personen die Arbeitslosengeld II, Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe) oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung beziehen, gilt der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 als Berechnungsgrundlage für die Ermittlung der Belastungsgrenze für die gesamte Bedarfsgemeinschaft. Der maximale jährliche Zuzahlungsbetrag beträgt 98,16 bzw. bei chronisch kranken Personen 49,08. Berücksichtigung von Freibeträgen Vom ermittelten Familienbruttoeinkommen werden Freibeträge für die im Seite 4 von 8

5 gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen abgezogen. für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen (insb. Ehepartner, eingetragener, gleichgeschlechtlicher Lebenspartner) wird ein Freibetrag von Euro abgezogen (15 % der jährlichen Bezugsgröße nach 18 SGB IV) für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des gleichgeschlechtlichen eingetragenen Lebenspartners wird ein Freibetrag in Höhe von Euro abgezogen (10 % der jährlichen Bezugsgröße nach 18 SGB IV). für jedes gemeinsame Kind eines verheirateten Versicherten/ eines eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners wird bei Zusammenveranlagung ein Freibetrag in Höhe von Euro berücksichtigt, im sonstigen Fall in Höhe von Euro ( 32 Abs. 6 EStG). bei Alleinerziehenden wird für jedes Kind ein Freibetrag in Höhe von Euro berücksichtigt Seite 5 von 8

6 Beispiel Berechnung der Belastungsgrenze: Ein chronischer Schmerzpatient lebt mit Ehefrau und einem 8-jährigen Sohn in häuslicher Gemeinschaft und möchte wissen, wieviel Zuzahlungen er leisten muss, bis er befreit wird. Auf Basis seiner Angaben ermittelt die Krankenkasse seine Belastungsgrenze. jährliche Bruttoeinnahmen aller Haushaltsangehörigen: minus Freibetrag für Ehegatte (= erster Haushaltsangehöriger): minus Freibetrag für 1 Kind: ergibt Zwischensumme: davon 1 % = Belastungsgrenze: 228,97 Wenn im konkreten Beispiel die Zuzahlungen die Belastungsgrenze von 228,97 im Jahr übersteigen, wird die Familie von darüber hinausgehenden Zuzahlungen befreit. Wie wird die Zuzahlungsbefreiung beantragt? Es empfiehlt sich folgendes Vorgehen: Belastungsgrenze errechnen (gegebenenfalls mit Hilfe der Krankenkasse) Sammlung aller Zuzahlungsbelege für alle Familienmitglieder (Quittungsheft) Zuzahlungen addieren Zuzahlungsbefreiung bei der Krankenkasse beantragen Ausnahme: Bei privatversicherten oder beihilfeberechtigten Familienmitgliedern wird das Jahresbruttoeinkommen mit erfasst, eine Berücksichtigung der Zuzahlungen kann nicht erfolgen Seite 6 von 8

7 Tipp 1 Fragen Sie bei Ihrer Krankenkasse oder in Ihrer Apotheke nach einem Quittungsheft. Sofern Sie immer in derselben Apotheke Ihre Medikamente und Hilfsmittel holen, kann der Apotheker eine Kundendatei anlegen, sodass alle Zuzahlungen zu Ihrer Person gespeichert werden und Ihnen ein Computerausdruck mit Nachweis der Zuzahlungen ausgehändigt werden kann. Tipp 2 Viele Krankenkassen haben auf ihrer Internetseite einen Zuzahlungsrechner. Mit dessen Hilfe können Sie rasch Ihre persönliche Belastungsgrenze ermitteln. Bei einigen Krankenkassen können Sie sich registrieren. Sie können in diesem Fall stets zeitnah Ihre Zuzahlungen online erfassen. Bei Erreichen Ihrer Belastungsgrenze erhalten Sie eine Benachrichtigung Ihrer Krankenkasse. Tipp 3 Sie müssen die Befreiung bei Ihrer Krankenkasse beantragen. Von dieser erhalten Sie ein Formular, welches ausgefüllt und zusammen mit den Belegen zur Einkommenssituation (z.b. Gehaltsnachweise, Rentenbescheide) und den Zuzahlungsbelegen an die Krankenkasse zurückgesendet werden muss. Tipp 4 Bei Erreichen der Belastungsgrenze wird ein Befreiungsbescheid ausgestellt. Sie und Ihre im Haushalt lebenden Angehörigen erhalten einen Befreiungsausweis. Diesen sollten Sie stets zusammen mit der Krankenversichertenkarte aufbewahren. Besonderheit: Wenn für den Versicherten und ein Familienmitglied unterschiedliche Krankenkassen zuständig sind, errechnet eine Krankenkasse die Belastungsgrenze und stellt einen Befreiungsbescheid aus. Der Bescheid wird der anderen Kasse Seite 7 von 8

8 vorgelegt, sodass auch von dieser ein Befreiungsausweis ausgestellt werden kann. Wann wird der Antrag gestellt? Der Antrag auf Befreiung von den Zuzahlungen wird in der Regel im Laufe eines Kalenderjahres bei Erreichen der Belastungsgrenze oder zum Ende des jeweiligen Kalenderjahres gestellt. Zuviel geleistete Zuzahlungen werden von der Krankenkasse zurück erstattet. Unter Umständen kann auch zu Jahresbeginn der Betrag bis zur Belastungsgrenze im Voraus bezahlt werden. Dies hat den Vorteil, dass keine Belege gesammelt werden müssen. In der Regel ist diese Variante nur für Einzelpersonen, die in der Vergangenheit Belege gesammelt haben und keine Veränderungen ihrer Einkommenssituation erwarten, geeignet. Die neueste Version des Artikels finden Sie unter: neuraxfoundation gemeinnützige GmbH Elisabeth-Selbert-Str. 23 D Langenfeld Telefon: Internet: Seite 8 von 8