Antrag auf Fahrkosten

Transkript

1 Antrag auf Fahrkosten Das oben genannte Dokument haben Sie sich heruntergeladen. Der Antrag gliedert sich in zwei Teile. Bitte füllen Sie den allgemeinen Teil (Teil I) selbst aus und legen Sie den Antrag anschließend Ihrem behandelnden Arzt vor. Nachdem Ihr Arzt den Antrag ergänzt hat, schicken Sie uns bitte den vollständigen Antrag wieder zu. Sofern Sie Hilfe beim Ausfüllen des Antrages benötigen, rufen Sie uns bitte an oder besuchen Sie uns in unserem Servicezentrum. Die Übernahme von Fahrkosten im Zusammenhang mit ambulanten Behandlungen ist nur in besonderen Ausnahmefällen und nach vorheriger Genehmigung möglich. Grundsätzlich benötigen wir daher je Fahrt und Arzt/Therapeut einen Antrag vor Durchführung der Fahrt. Oft werden mehrere Behandlungstermine über einen längeren Zeitraum bei einem Arzt/Therapeuten erforderlich. Wir möchten den Verwaltungsaufwand für Sie und uns so gering wie möglich halten und - soweit möglich - Genehmigungen für Fahrten zu Ärzten/Therapeuten über einen längeren Zeitraum aussprechen. Ist darüber hinaus bereits absehbar, dass Sie innerhalb der nächsten 6 Monate verschiedene Ärzte aufsuchen werden, geben Sie uns diese bitte ebenfalls bekannt. In den meisten Fällen ist dann lediglich ein Antrag je Arzt/Therapeut einzureichen. Auch hier werden wir versuchen, Ihnen durch zeitlich befristete Genehmigungen eine regelmäßige Antragstellung zu ersparen.

2 KKH Kaufmännische Krankenkasse Hannover Name Servicezeichen Antrag auf Übernahme von Fahrkosten ( 60 SGB V) Versicherte/r geb. am I) Allgemeiner Teil Aufgrund nachfolgender Behandlung beantrage ich die Übernahme von Fahrkosten: ambulante Behandlung (auch im Krankenhaus) Im Schwerbehindertenausweis ist eines der folgenden Merkzeichen dokumentiert: "ag", "BI", "H" (bitte Kopie des Ausweises beifügen). Es liegt ein Einstufungsbescheid der Pflegekasse in eine der folgenden Pflegegrade vor: "4", "5". voll- oder teilstationäre Behandlung im Krankenhaus ambulante Operation (einschließlich Nachbehandlungen) Angaben zur Fahrt (Bitte geben Sie hier die genauen Anschriften des Ausgangs- und des Behandlungsortes (z. B. Wohnung, Arztpraxis, Krankenhaus...) sowie den Namen des behandelnden Arztes an). Ausgangsort Behandlungsort/Arztname/Adresse Die Fahrten werden/wurden an folgenden Tagen durchgeführt: Ja, ich willige ein, dass die KKH mich zukünftig über KKH Produkte und Services sowie private Zusatzversicherungen unseres Kooperationspartners informiert und mich für Kundenbefragungen kontaktiert. Dies erfolgt per , Telefon, Fax oder SMS. Zu diesen Zwecken darf die KKH die von mir angegebenen Daten speichern, verarbeiten und nutzen. Diese Einwilligung kann ich jederzeit durch formlose Erklärung an die KKH, z. B. per Telefon, oder Brief, widerrufen. Ort, Datum Unterschrift der/s Versicherten Sofern Sie im Besitz eines Schwerbehindertenausweises sind, speichert die KKH die für die Fahrkostenprüfung notwendigen und hier aufgeführten Merkzeichen nach erstmaligem Nachweis. Das bedeutet für Sie, dass Sie nicht bei jedem Antrag auf Fahrkostenübernahme eine Kopie Ihres Schwerbehindertenausweises vorlegen müssen.

3 Versicherte/r geb. am II) Medizinischer Teil (Bitte von jedem behandelnden Arzt separat ausfüllen lassen) a) Angaben zur (geplanten) Behandlung Welche Behandlung/Therapie soll durchgeführt werden? ambulante Dialysebehandlung onkologische Chemotherapie onkologische Strahlentherapie ambulante Operation gem. 115 b SGB V Welche? Diagnose (ggf. ICD-10-Schlüssel): Wann soll die Operation erfolgen? Wird durch die ambulante Operation eine stationäre Krankenhausbehandlung vermieden?, für Tage ambulante Behandlung; welche Behandlungsmaßnahmen werden/wurden ergriffen? Diagnose (ggf. ICD-10-Schlüssel): Wird durch die ambulante Behandlung eine stationäre Krankenhausbehandlung vermieden?, für Tage b) Wegen welcher Diagnose(n) befindet sich der Patient in Behandlung? Diagnose (Langtext oder ICD-10-Schlüssel): c) In welchem Zeitraum soll die Behandlung durchgeführt werden? Geben Sie bitte ggf. Behandlungsintervalle an. d) a) Die Behandlung ist aufgrund eines drittverursachten Gesundheitsschadens notwendig: Angaben zur (geplanten) Fahrt Welches Transportmittel ist zwingend medizinisch erforderlich? Rückfahrt Hinfahrt Unfall Unfallfolgen Art des Transportmittels Arbeitsunfall Berufskrankheit öffentliche Verkehrsmittel privater Pkw Taxi/Mietwagen behindertengerechtes Taxi Krankentransportwagen (KTW) öffentliche Verkehrsmittel privater Pkw Taxi/Mietwagen behindertengerechtes Taxi Krankentransportwagen (KTW) Versorgungsleiden (BVG u. a.) Medizinische Begründung sonstiger Schaden Begleitperson erforderlich? Dauerhafte Einschränkung der Mobilität b) Falls für die Fahrt(en) eine Begleitperson erforderlich ist, benötigen wir eine kurze Begründung: c) Handelt es sich um die nächstgelegene Behandlungsmöglichkeit? Wenn, wo befindet sich die nächstgelegene Behandlungsmöglichkeit? (Bitte Name und Ort angeben) Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/Krankenhauses Das Ausfüllen dieser Bescheinigung ist nur in den Fällen erforderlich, in denen keine vertragsärztliche Verordnung (Muster 4) ausgestellt wird. Für diese schriftliche Auskunft können Sie die Ziffer EBM abrechnen. 4 der Krankentransportrichtlinien zur Auswahl des Beförderungsmittels. Maßgeblich für die Auswahl des Beförderungsmittels ist ausschließlich die zwingende medizinische Notwendigkeit im Einzelfall unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Für die Auswahlentscheidung ist deshalb insbesondere der aktuelle Gesundheitszustand des Versicherten und seine Gehfähigkeit zu berücksichtigen. Wenn der Patient aus medizinischen Gründen öffentliche Verkehrsmittel nicht benutzen kann, benötigen wir eine kurze Begründung.

4 Wann übernimmt die KKH Ihre Fahrkosten? Fahrkosten sind eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Die KKH übernimmt Ihre Kosten für Fahrten, wenn diese im Zusammenhang mit einer bestimmten Leistung der KKH aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich sind. Eine Übernahme von Fahrkosten ist jedoch nicht in allen Fällen möglich. Wir erläutern Ihnen daher, unter welchen Voraussetzungen eine Beteiligung in Betracht kommen kann. Damit können Sie einschätzen, ob Sie mit einer Fahrkostenerstattung rechnen können und in welcher Höhe Sie sich an den Fahrkosten finanziell beteiligen müssen. Die KKH übernimmt die zwingend medizinisch notwendigen Kosten für Fahrten - zur stationären Behandlung ins nächsterreichbare und geeignete Krankenhaus, - zu stationären Vorsorge- bzw. Rehabilitationsmaßnahmen sowie - zur Entbindung; - mit einem Rettungsfahrzeug zum Krankenhaus, - mit einem Krankentransportwagen, wenn während der Fahrt eine fachliche Betreuung erforderlich ist, - zu bestimmten ambulanten Operationen sowie - zur ambulanten Behandlung in besonderen Ausnahmefällen. Besonderheiten bei Fahrkosten Grundsätzlich nicht übernahmefähig sind Fahrkosten, die im Zusammenhang mit ambulanten Behandlungen anfallen. In besonderen Ausnahmefällen ist es den Krankenkassen aber gestattet, dennoch Fahrkosten - nach vorheriger Genehmigung - zu übernehmen. Die besonderen Ausnahmefälle legt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien fest. Besondere Ausnahmen sind notwendige Fahrten zur Dialysebehandlung sowie zur onkologischen Chemo- oder Strahlentherapie. Darüber hinaus ist eine Beteiligung an den Fahrkosten bei dauerhaft in ihrer Mobilität beeinträchtigten Menschen möglich. Eine dauerhafte Mobilitätsbeeinträchtigung liegt vor, wenn im Schwerbehindertenausweis eines der Merkzeichen "ag", "Bl" oder "H" vermerkt ist oder Leistungen der Pflegegrade 4 oder 5 aus der gesetzlichen Pflegeversicherung bezogen werden. In anderen Fällen fehlt es an einem Grundanspruch, so dass die Kosten für diese Fahrten dem eigenverantwortlichen Bereich zuzuordnen sind. In welcher Höhe trägt die Krankenkasse Ihre Fahrkosten? Sind die grundsätzlichen Leistungsvoraussetzungen für eine Fahrkostenübernahme gegeben, beteiligt sich die KKH an den zwingend medizinisch notwendigen Fahrkosten. Dies sind die Beförderungskosten, die Ihnen entstehen, wenn Sie den nächsterreichbaren zur Vertragsbehandlung zugelassenen Arzt bzw. das nächsterreichbare Vertragskrankenhaus aufsuchen und für die Fahrt das günstigste, medizinisch vertretbare Beförderungsmittel in der günstigsten Form seiner Verwendung (evtl. Fahrpreisermäßigungen) benutzen. Liegen medizinische Gründe vor, die Behandlung in einer weiter entfernt gelegenen Einrichtung durchzuführen, können nach individueller Prüfung ggf. weitere Fahrkosten anerkannt werden. Für diese Prüfung benötigen wir aktuelle medizinische Befunde. Wenden Sie sich in diesem Fall bitte an Ihr Servicezentrum. Die zwingende medizinische Notwendigkeit der Fahrt sowie des Beförderungsmittels ist sowohl für die Hinals auch für die Rückfahrt vom behandelnden Arzt zu begründen. Fahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Rezepten etc. sind keine Krankenkassenleistung.

5 Müssen Sie sich finanziell an den Fahrkosten beteiligen (Zuzahlung)? Die Selbstbeteiligung beträgt grundsätzlich 10 Prozent der notwendigen Fahrkosten, mindestens 5,00 Euro und höchstens 10,00 Euro je einfacher Fahrt, aber nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Diese Zuzahlung müssen Sie grundsätzlich bei jeder Fahrt - unabhängig vom Verkehrsmittel - leisten. Ihre gesetzlichen Zuzahlungen zu den Fahrkosten sind im Rahmen der Belastungsgrenze anrechenbar. Dies gilt nicht für Aufwendungen, die Ihnen für selbst finanzierte Fahrten entstanden sind. Sie müssen nicht in unbegrenzter Höhe zuzahlen. Je Kalenderhr leisten Sie maximal Zuzahlungen bis zu Ihrer persönlichen Belastungsgrenze. Diese beträgt grundsätzlich 2 Prozent (für schwerwiegend chronisch Kranke 1 Prozent) Ihrer jährlichen (Familien-) Bruttoeinnahmen. Sollten Sie die Belastungsgrenze bereits erreicht haben, trägt die KKH Ihre gesetzlichen Zuzahlungen für den Rest des Kalenderhres. Hierzu beantragen Sie bitte die Befreiung von weiteren Zuzahlungen bei Ihrem KKH Servicezentrum. Keine Fahrkostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen Fehlt es an einem Grundanspruch, werden keine Fahrkosten übernommen. Dies gilt auch dann, wenn aus medizinischer Sicht die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel nicht möglich ist. Finanzielle Gründe lösen ebenfalls keinen Fahrkostenanspruch aus. Daher führt das Erreichen der persönlichen Belastungsgrenze nicht zu einem Anspruch auf die Erstattung von Fahrkosten. Werden die Kosten für einen Rücktransport aus dem Ausland übernommen? Nein, die Krankenkassen dürfen keine Kosten für Rücktransporte wegen Erkrankungen aus dem Ausland übernehmen. Dies ist gesetzlich ausgeschlossen. Wir empfehlen Ihnen daher, bei Auslandsreisen eine private Zusatzversicherung abzuschließen. Sie haben weitere Fragen? Rufen Sie uns an oder besuchen Sie uns in Ihrem Servicezentrum. Wir beraten Sie gern ausführlich.