Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Ärzte - Hamburg -

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1 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Ärzte - Hamburg - Humboldtstraße 56 (040) oder Hamburg (040) U N T E R L A G E N zur Antragsstellung auf Z U L A S S U N G eines Medizinischen Versorgungszentrums I. Antragssteller Seite 1 II. Sitz des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 1 III. Rechtsform des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 1 IV. Gründer des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 2 V. Ärztliche Leitung des Medizinischen Versorgungszentrums Seite 6 VI. Fachübergreifende Tätigkeit im Medizinischen Versorgungszentrum und Antrag auf Genehmigung der Anstellung von Ärzten Seite 8 Hinweise und Erläuterungen Seite I Gebühren Seite IV Bitte zutreffendes ankreuzen und die freien Felder soweit erforderlich ausfüllen. Sollte der Vordruck nicht ausreichen, werden Ihnen Ergänzungsblätter zur Verfügung gestellt. Hinweis: Wir bitten Sie, nach erteilter Zulassung, Ihrem zuständigen Gesundheitsamt und der Ärztekammer Hamburg die Eröffnung des Medizinischen Versorgungszentrums mitzuteilen.

2 Zulassungsausschuß für Ärzte - Hamburg - Humboldtstraße Hamburg Antrag auf Z u l a s s u n g eines Medizinischen Versorgungszentrums I. Antragssteller Titel, Name, Vorname:... Anschrift: ggf. in Vertretung für:... telefonische Erreichbarkeit:... II. Sitz des Medizinischen Versorgungszentrums Name/Bezeichnung des MVZ: Anschrift: telefonische Erreichbarkeit:... III. Rechtsform des Medizinischen Versorgungszentrums (wenn das medizinische Versorgungszentrum von nur einem Vertragsarzt als Gründer betrieben werden soll und keine Gesellschaft gegründet wird, dieses Feld bitte offen lassen; weiter mit IV.) 1. Gesellschaft bürgerlichen Rechts Beizufügende Unterlagen: aktueller Gesellschaftsvertrag, 705 BGB 2. Partnerschaftsgesellschaft Beizufügende Unterlagen: aktueller Gesellschaftsvertrag, 3 PartGG aktueller Partnerschaftsregisterauszug, 4 PartGG 3. Gesellschaft mit beschränkter Haftung Seite 1 von 1

3 Beizufügende Unterlagen: aktueller Gesellschaftsvertrag, 2, 3 GmbHG aktueller Handelsregisterauszug, 7 GmbHG 4. Aktiengesellschaft Beizufügende Unterlagen: aktuelle Satzung, 23 AktG aktueller Handelsregisterauszug, 36 AktG IV. Gründer des Medizinischen Versorgungszentrums Gründer ist/sind: 1. Vertragsarzt Vertragsarzt (1): Titel, Name, Vorname... Privatanschrift:... Vertragsarzt (2):... Titel, Name, Vorname:... Privatanschrift:... Vertragsarzt (3):... Titel, Name, Vorname:... Privatanschrift:... Vertragsarzt: (4):... Titel, Name, Vorname:... Privatanschrift: Beizufügende Unterlagen: Arztregisterauszug, soweit eine Zulassung außerhalb von Hamburg besteht Seite 2 von 2

4 2. Vertragspsychotherapeut (kann nicht Gründer einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder einer Partnerschaftsgesellschaft sein) Vertragspsychotherapeut (1): Titel, Name, Vorname... Privatanschrift:... Vertragspsychotherapeut (2):... Titel, Name, Vorname:... Privatanschrift: Beizufügende Unterlagen: Arztregisterauszug, soweit eine Zulassung außerhalb von Hamburg besteht 3. ermächtigte Ärzte und Psychotherapeuten (Psychotherapeuten können nicht Gründer einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder einer Partnerschaftsgesellschaft sein) Arzt oder Psychotherapeut Titel, Name, Vorname:... Privatanschrift: dienstliche Anschrift: telefonische Erreichbarkeit... Arzt oder Psychotherapeut Titel, Name, Vorname:... Privatanschrift: dienstliche Anschrift: telefonische Erreichbarkeit... Beizufügende Unterlagen: aktueller Beschluss des Zulassungs- oder Berufungsausschusses Seite 3 von 3

5 4. Sonstige Gründer (können nur eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder eine Aktiengesellschaft gründen) Träger von Einrichtungen nach 311 Abs. 2 SGB V Beizufügende Unterlagen: soweit Sitz außerhalb Hamburgs liegt, Anerkennung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung über Trägereigenschaft Träger eines zugelassenen Krankenhauses nach 108 SGB V Beizufügende Unterlagen: Versorgungsvertrag oder Nachweis der Aufnahme in den Krankenhausplan Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung nach 111 und 111a SGB V Beizufügende Unterlagen: aktueller Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen Heilmittelerbringer nach 124 SGB V Beizufügende Unterlagen: aktuelle Zulassung nach 124 Abs. 5 SGB V Hilfsmittelerbringer nach 126 SGB V Beizufügende Unterlagen: aktuelle Zulassung nach 124 Abs. 5 i. V. m. 126 Abs. 5 SGB V Apotheke nach 129 SGB V Beizufügende Unterlagen: aktuelle Erlaubnis gemäß 1 und 2 des Apothekengesetzes ermächtigte Träger von Einrichtungen nach 117, 118, 119, 119a SGB V Beizufügende Unterlagen: aktueller Beschluss des Zulassungs- oder Berufungsausschusses, soweit eine Ermächtigung außerhalb Hamburgs besteht Leistungserbringer nach 132a Abs. 2, 132b, 132c Abs. 1 SGB V Beizufügende Unterlagen: aktueller Vertrag mit einer Krankenkasse nach 132 a, 132b oder 132c Abs. 1 SGB V Vertragszahnarzt / ermächtigter Zahnarzt Beizufügende Unterlagen: aktueller Beschluss des Zulassungs- oder Berufungsausschusses Seite 4 von 4

6 Bitte ausfüllen, wenn einer oder mehrere der unter IV. 4. genannten sonstigen Gründer ein Medizinisches Versorgungszentrum gründen wollen. Gründer (1): Gründer (2): Titel, Name, Vorname:... ggf. in Vertretung für... Anschrift: telefonische Erreichbarkeit:... Titel, Name, Vorname:... ggf. in Vertretung für... Anschrift: telefonische Erreichbarkeit:... Gründer (3): Titel, Name, Vorname... ggf. in Vertretung für... Anschrift: telefonische Erreichbarkeit:... Gründer (4): Titel, Name, Vorname:... ggf. in Vertretung für... Anschrift: telefonische Erreichbarkeit:... Seite 5 von 5

7 V. Ärztliche Leitung des Medizinischen Versorgungszentrums Ich habe als Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt im Rahmen eines Medizinischen Versorgungszentrums, ohne eine Gesellschaft gegründet zu haben, Ärzte angestellt. Mir obliegt aufgrund des Weisungsrechts die ärztliche Leitung. oder Der folgende Arzt ist Gesellschafter der Gesellschaft bürgerlichen Rechts und ihm obliegt die ärztliche Leitung: Titel, Name, Vorname: Anschrift: telefonische Erreichbarkeit: ggf. weitere Ärzte:: oder Dem folgenden Partner ist die ärztliche Leitung der Partnerschaftsgesellschaft übertragen: Titel, Name, Vorname: Anschrift: telefonische Erreichbarkeit: ggf. weitere Ärzte:: oder Seite 6 von 6

8 Der folgende Arzt ist einer der Geschäftsführer der Gesellschaft mit beschränkter Haftung und ihm ist die ärztliche Leitung übertragen: Titel, Name, Vorname: Anschrift: telefonische Erreichbarkeit: ggf. weitere Ärzte:: oder Der folgende Arzt ist ein Mitglied des Vorstandes der Aktiengesellschaft und ihm ist die ärztliche Leitung übertragen: Titel, Name, Vorname: Anschrift: telefonische Erreichbarkeit: ggf. weitere Ärzte:: Seite 7 von 7

9 VI. Fachübergreifende Tätigkeit im Medizinischen Versorgungszentrum und Antrag auf Genehmigung der Anstellung von Ärzten Es wird der ANTRAG gestellt, die ANSTELLUNG von folgenden ÄRZTEN im MEDIZINISCHEN VERSORGUNGSZENTRUM zu genehmigen: angestellter Arzt (1): Titel, Name, Vorname: Privatanschrift: Fachgebiet: Vollbeschäftigung stundenweise Beschäftigung Anzahl der Stunden:... Anzahl der Stunden:... Unterschrift des anzustellenden Arztes angestellter Arzt (2): Titel, Name, Vorname: Privatanschrift: Fachgebiet: Vollbeschäftigung stundenweise Beschäftigung Anzahl der Stunden:... Anzahl der Stunden:... Unterschrift des anzustellenden Arztes angestellter Arzt (3): Titel, Name, Vorname: Privatanschrift: Fachgebiet: Vollbeschäftigung stundenweise Beschäftigung Anzahl der Stunden:... Anzahl der Stunden:... Unterschrift des anzustellenden Arztes Seite 8 von 8

10 angestellter Arzt (4): Titel, Name, Vorname: Privatanschrift: Fachgebiet: Vollbeschäftigung stundenweise Beschäftigung Anzahl der Stunden:... Anzahl der Stunden:... Unterschrift des anzustellenden Arztes angestellter Arzt (5): Titel, Name, Vorname: Privatanschrift: Fachgebiet: Vollbeschäftigung stundenweise Beschäftigung Anzahl der Stunden:... Anzahl der Stunden:... Unterschrift des anzustellenden Arztes angestellter Arzt (6): Titel, Name, Vorname: Privatanschrift: Fachgebiet: Vollbeschäftigung stundenweise Beschäftigung Anzahl der Stunden:... Anzahl der Stunden:... Unterschrift des anzustellenden Arztes Seite 9 von 9

11 Erforderliche Unterlagen für die Anstellung eines Arztes -Merkblatt- Dem Antrag des Medizinischen Versorgungszentrums sind nachfolgende Unterlagen des zur Anstellung vorgesehenen Arztes beizufügen/zu beantragen/einzureichen: Auszug aus dem Arztregister oder ausgefülltes Antragsformular mit dazugehörigen Urkunden (die Arztregistereintragung ist Voraussetzung der Genehmigung) Nachweise (Beurteilungen, Arbeitsverträge etc. im Original) über die ärztliche Tätigkeit nach bestandener ärztlicher Prüfung Lebenslauf aktuelles Behördenführungszeugnis -Belegart Null- (muss bis zur Sitzung vorliegen) Erklärung des Arztes über im Zeitpunkt der Antragstellung bestehende Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse unter Angabe des frühestmöglichen Endes des Beschäftigungsverhältnisses (Vordruckerklärung liegt bei) Erklärung des Arztes, ob er rauschgiftsüchtig ist oder innerhalb der letzten fünf Jahre gewesen ist, oder er sich innerhalb der letzten fünf Jahre einer Entziehungskur wegen Trunksucht oder Rauschgiftsucht unterzogen hat und dass gesetzliche Hinderungsgründe der Ausübung des ärztlichen Berufs nicht entgegenstehen (Vordruckerklärung liegt bei) Bescheinigungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, in deren Bereich der Arzt bisher niedergelassen oder zur Vertragsarztpraxis zugelassen war, aus denen sich Ort und Dauer der bisherigen Niederlassung oder Zulassung und der Grund einer etwaigen Beendigung ergeben der schriftliche Arbeitsvertrag zwischen dem medizinischen Versorgungszentrum und dem anzustellenden Arzt Hinweis: Anstelle von Urschriften können ausnahmsweise amtlich beglaubigte Abschriften beigefügt werden Die Gebühr in Höhe von 30,00, die bei Stellung des Antrages erhoben wird, ist auf das nachstehende Konto der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg mit dem Vermerk Gebühr für Medizinisches Versorgungszentrum zu überweisen: Deutsche Apotheker- und Ärztebank (BLZ: ), Niederlassung Hamburg, Konto-Nr.: Wir weisen darauf hin, dass gem. 38 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte über gebührenpflichtige Anträge erst nach Entrichtung der zu zahlenden Gebühr verhandelt wird. Der Antrag gilt als zurückgenommen, wenn die Gebühr nicht binnen eines Monats nach Zugang des Antrages eingegangen ist. Seite 10 von 10

12 Eine solche Erklärung muss von jedem anzustellenden Arzt ausgefüllt werden. Vordrucke erhalten Sie von der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses. Erklärung des anzustellenden Arztes gem. 18 Abs. 2 d) e) Ärzte-ZV -Vordruck- Hiermit erkläre ich, dass ich nicht rauschgiftsüchtig bin, es auch in den zurückliegenden fünf Jahren nicht war, dass ich mich in den letzten fünf Jahren keiner Entziehungskur wegen Rauschgift oder Trunksucht unterziehen musste und keine gesetzlichen Hinderungsgründe der Ausübung meines ärztlichen Berufes entgegenstehen Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Unterschrift Ich stehe zum jetzigen Zeitpunkt in keinem Dienst- oder Beschäftigungsverhältnis Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Unterschrift o d e r Ich stehe zum jetzigen Zeitpunkt in folgenden Dienst- oder Beschäftigungsverhältnissen: o d e r Diese Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse werde ich zum... beenden. Diese Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse werden mit einer Wochenstundenzahl von... weitergeführt Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Unterschrift Seite 11 von 11

13 Folgende ZUGELASSENE VERTRAGSÄRZTE werden am MEDIZINISCHEN VERSORGUNGSZENTRUM tätig sein: Vertragsarzt (1): Titel, Name, Vorname: Privatanschrift: Fachgebiet: Angaben über weitere berufliche parallel bestehende Tätigkeiten: Unterschrift des Vertragsarztes Vertragsarzt (2): Titel, Name, Vorname: Privatanschrift: Fachgebiet: Angaben über weitere berufliche parallel bestehende Tätigkeiten: Unterschrift des Vertragsarztes Vertragsarzt (3): Titel, Name, Vorname: Privatanschrift: Fachgebiet: Angaben über weitere berufliche parallel bestehende Tätigkeiten: Unterschrift des Vertragsarztes Seite 12 von 12

14 Vertragsarzt (4): Titel, Name, Vorname: Privatanschrift: Fachgebiet: Angaben über weitere berufliche parallel bestehende Tätigkeiten: Unterschrift des Vertragsarztes Vertragsarzt (5): Titel, Name, Vorname: Privatanschrift: Fachgebiet: Angaben über weitere berufliche parallel bestehende Tätigkeiten: Unterschrift des Vertragsarztes Vertragsarzt (6): Titel, Name, Vorname: Privatanschrift: Fachgebiet: Angaben über weitere berufliche parallel bestehende Tätigkeiten: Unterschrift des Vertragsarztes Seite 13 von 13

15 Ich versichere, dass die unter den Punkten I. bis VI. gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Änderungen oder Ergänzungen werde ich der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses unverzüglich schriftlich unter Einreichung der erforderlichen Unterlagen mitteilen Unterschrift und ggf. Stempel Seite 14 von 14