Ansprechpartner: Tel.: 0391/ Fax: 0391/

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1 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses Sachsen-Anhalt bei der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Doctor-Eisenbart-Ring 2, Magdeburg Ansprechpartner: Herr Jens Leutert Tel.: 0391/ Fax: 0391/ Für diesen Antrag ist die Schriftform vorgeschrieben und muss daher vom Antragsteller eigenhändig durch Namensunterschrift oder mittels notariell beglaubigten Handzeichen unterzeichnet sein. Eine empfangsbedürftige Willenserklärung wird nur wirksam, wenn die formgerecht errichtete Erklärung dem Erklärungsempfänger zugeht. Eine Übermittlung durch Telefax oder genügt nicht. (Urteil des LSG Hamburg vom Az.: L 5 KA 50/13) Antragsunterlagen für die Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums Bitte Zutreffendes ankreuzen und die freien Felder soweit erforderlich ausfüllen. Sollte der Vordruck nicht ausreichen, werden Ihnen Ergänzungsblätter zur Verfügung gestellt. Die Unterlagen müssen im Original vorgelegt werden. Anstelle von Originalen können ausnahmsweise amtlich beglaubigte Abschriften beigefügt werden. Bitte informieren Sie nach Zulassung die Ärztekammer Sachsen-Anhalt und das für Ihren Tätigkeitsort zuständige Gesundheitsamt. Seite 1 von 15

2 Antragstellung Angaben zum Antragsteller Antragsteller Titel, Vorname, Name: Anschrift (Straße, PLZ, Ort, ggf. Bundesland): Erreichbarkeit für Rückfragen Telefon-Nummer Fax-Nummer Mobiltelefon Bei Bevollmächtigten ist eine Vollmacht einzureichen. Angaben zum geplanten Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) Name/Bezeichnung des MVZ Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Telefon-Nummer Fax-Nummer Mobiltelefon geplanter Zeitpunkt zur Aufnahme der Tätigkeit Seite 2 von 15

3 Rechtsform des MVZ Gesellschaft bürgerlichen Rechts aktueller Gesellschaftsvertrag gem. 705 BGB Partnerschaftsgesellschaft aktueller Gesellschaftsvertrag gem. 3 PartGG aktueller Partnerschaftsregisterauszug gem. 4 Part GG Ärztegesellschaft aktueller Gesellschaftsvertrag gem. 23a Musterberufsordnung der Ärzte Gesellschaft mit beschränkter Haftung aktueller Gesellschaftsvertrag gem. 2, 3 GmbHG aktueller Handelsregisterauszug gem. 7 GmbHG Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung (Formular ist diesem Antrag beigefügt) eingetragene Genossenschaft aktuelle Satzung gem. 5-7 GenG aktueller Auszug aus d. Genossenschaftsregister gem. 10 GenG öffentlich-rechtliche Rechtsform Eigenbetrieb Regiebetrieb aktuelle Betriebssatzung gem. 4 Eigenbetriebsgesetz des Landes Sachsen-Anhalt Seite 3 von 15

4 Gründer des MVZ Gründer ist/sind: Vertragsärzte (Anschriften bitte mit Straße, PLZ, Ort, ggf. Bundesland angeben) Vertragsarzt 1 Arztregisterauszug soweit eine Zulassung außerhalb von Sachsen-Anhalt besteht Praxisanschrift Vertragsarzt 2 Praxisanschrift Vertragsarzt 3 Praxisanschrift Vertragsarzt 4 Praxisanschrift Seite 4 von 15

5 Sonstige Gründer Träger eines zugelassenen Krankenhauses gem. 108 SGB V Nachweis über die Aufnahme in den Krankenhausplan oder Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen Bitte Name/Bezeichnung sowie vollständige Anschrift (Straße, Ort, PLZ, ggf. Bundesland) auf der nachfolgenden Seite angeben. Träger einer gemeinnützigen Einrichtung, der auf Grund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt aktueller Beschluss des Zulassungs- oder Berufungsausschusses soweit eine Zulassung oder Ermächtigung außerhalb von Sachsen-Anhalt besteht Bitte Name/Bezeichnung sowie vollständige Anschrift (Straße, Ort, PLZ, ggf. Bundesland) auf der nachfolgenden Seite angeben. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistunge gem. 126 Abs. 3 SGB V aktueller Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen, ihren Landesverbänden oder Arbeitsgemeinschaften gem. 126 Abs. 3 i. V. m. 127 Abs. 1 u. 2 SGB V Bitte Name/Bezeichnung sowie vollständige Anschrift (Straße, Ort, PLZ, ggf. Bundesland) auf der nachfolgenden Seite angeben. Kommune im Sinne von 1 Abs. 1 des Kommunalverfassungsgesetzes des Landes Sachsen-Anhalt Bitte Name/Bezeichnung sowie vollständige Anschrift (Straße, Ort, PLZ) auf der nachfolgenden Seite angeben. Seite 5 von 15

6 Anschriften zu "Sonstige Gründer" Gründer 1 Name/Bezeichnung Anschrift Gründer 2 Name/Bezeichnung Anschrift Gründer 3 Name/Bezeichnung Anschrift Gründer 4 Name/Bezeichnung Anschrift Seite 6 von 15

7 Ärztliche Leitung des MVZ 95 Abs. 1 Sätze 2 und 3 SGB V: "Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 und 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem Medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei." Dem folgenden Arzt obliegt die ärztliche Leitung des MVZ: Praxisanschrift gegebenenfalls weiterer Arzt: Praxisanschrift Seite 7 von 15

8 Selbstschuldnerische Bürgschaft und Sicherheitsleistung 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V: "Für die Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Voraussetzung, dass die Gesellschafter selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach 232 des Bürgerlichen Gesetzbuches für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das Medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des Medizinischen Versorgungszentrums fällig werden." 232 BGB: "(1) Wer Sicherheit zu leisten hat, kann dies bewirken - durch Hinterlegung von Geld oder Wertpapieren, - durch Verpfändung von Forderungen, die in das Bundesschuldbuch oder in das Landesschuldbuch eines Landes eingetragen sind, - durch Verpfändung beweglicher Sachen, - durch Bestellung von Schiffshypotheken an Schiffen oder Schiffsbauwerken, die in einem deutschen Schiffsregister oder Schiffsbauregister eingetragen sind, - durch Bestellung von Hypotheken an inländischen Grundstücken, - durch Verpfändung von Forderungen, für die eine Hypothek an einem inländischen Grundstück besteht, oder durch Verpfändung von Grundschulden oder Rentenschulden an inländischen Grundstücken. (2) Kann die Sicherheit nicht in dieser Weise geleistet werden, so ist die stelung eines tauglichen Bürgen zulässig." Seite 8 von 15

9 Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung Gemäß 95 Abs. 2 Satz 6 des Sozialgesetzbuches (SGB) Fünftes Buch (V) (in der Fassung des Artikel 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen [Gesundheitsreformgesetz - GRG vom 20. Dezember 1988, BGBI. I S. 2477], zuletzt geändert durch Artikel 1 des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Versorgungsstärkungsgesetz] vom 16. Juli 2015) ist Voraussetzung für die Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer GmbH, dass die Gesellschafter selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach 232 BGB für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das Medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben. Dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des Medizinischen Versorgungszentrums fällig werden. Für diese Forderungen nebst Zinsen gegen das Medizinische Versorgungszentrum Name MVZ übernimmt der Gesellschafter Name Gesellschafter unter Verzicht auf die Einrede der Vorausklage gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen die Bürgschaft. Ort, Datum Unterschrift Gesellschafter Seite 9 von 15

10 Selbstschuldnerischer Bürgschaftsvertrag zwischen dem Gesellschafter des Medizinischen Versorgungszentrums Name Gesellschafter und dem Medizinischen Versorgungszentrum in der Rechtsform einer GmbH - im Folgenden "Bürge" genannt - Name MVZ - im Folgenden "MVZ" genannt - Zwischen dem Bürgen und dem MVZ wird der folgende selbstschuldnerische Bürgschaftsvertrag zu Gunsten der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen zur Erfüllung der Voraussetzung des 95 Abs. 2 Satz 6 des Sozialgesetzbuches (SGB) Fünftes Buch (V) (in der Fassung des Artikel 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen [Gesundheitsreformgesetz - GRG vom 20. Dezember 1988, BGBI. I S. 2477], zuletzt geändert durch Artikel 1 des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Versorgungsstärkungsgesetz] vom 16. Juli 2015) für die Erteilung einer Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung geschlossen. Der Bürge erklärt für alle Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das MVZ aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit einzustehen. Dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des MVZ fällig werden. Der Bürge verzichtet auf die Einrede der Vorausklage. Der Bürge erklärt, eine Originalurkunde dieses Bürgschaftsvertrages erhalten zu haben. Eine weitere Originalurkunde wird im Verfahren auf Zulassung des MVZ zur vertragsärztlichen Versorgung dem für die Erteilung der Zulassung zuständigen Zulassungsgremium überreicht. Unterschrift (für den Bürgen, ggf. das alleinvertretungsberechtigte Organ) Unterschrift (für das MVZ, das alleinvertretungsberechtigte Organ) Seite 10 von 15

11 Folgende zugelassene Vertragsärzte werden am MVZ tätig sein: Wichtiger Hinweis: Auf diese Weise geht der Vertragsarztsitz nicht auf das MVZ über. Vertragsarzt 1 (Straße, PLZ, Ort) Angaben über weitere beruflich parallel bestehende Tätigkeiten: Ort, Datum Unterschrift Vertragsarzt Vertragsarzt 2 (Straße, PLZ, Ort) Angaben über weitere beruflich parallel bestehende Tätigkeiten: Ort, Datum Unterschrift Vertragsarzt Seite 11 von 15

12 Folgende weitere zugelassene Vertragsärzte werden am MVZ tätig sein: Vertragsarzt 3 (Straße, PLZ, Ort) Angaben über weitere beruflich parallel bestehende Tätigkeiten: Ort, Datum Unterschrift Vertragsarzt Vertragsarzt 4 (Straße, PLZ, Ort) Angaben über weitere beruflich parallel bestehende Tätigkeiten: Ort, Datum Unterschrift Vertragsarzt Seite 12 von 15

13 Folgende angestellte Ärzte werden am MVZ tätig sein: Angestellter Arzt 1 Angestellter Arzt 2 Angestellter Arzt 3 Angestellter Arzt 4 Angestellter Arzt 5 Angestellter Arzt 6 Für jeden anzustellenden Arzt ist ein separater "Antrag auf Anstellung eines Arztes/ Psychotherapeuten in einem MVZ" auszufüllen und diesem "Antrag auf Zulassung eines MVZ" beizufügen. Seite 13 von 15

14 Ich versichere, dass alle vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Änderungen oder Ergänzungen werde ich der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses unverzüglich schriftlich unter Einreichung der erforderlichen Unterlagen mitteilen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller, ggf. Stempel Seite 14 von 15

15 Gebühren Gemäß 38 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) wird über gebührenpflichtige Anträge erst nach Entrichtung der nach 46 Ärzte-ZV zu zahlenden Gebühr verhandelt. Die Antragsgebühren sind mit der Stellung des Antrages fällig. Gemäß 46 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV werden folgende Gebühren erhoben: " 46 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) (1) für das Verfahren werden nachstehende Gebühren erhoben: a)... b) bei Antrag des Arztes oder des medizinischen Versorgungszentrums auf Zulassung 100 Euro c) bei sonstigen Anträgen, mit denen der Arzt, das medizinische Versorgungszentrum 120 Euro oder die sonstige ärztlich geleitete Einrichtung die Beschlussfassung des Zulassungsausschusses anstrebt d) (2) Außer der Gebühr nach Absatz 1 werden als Verwaltungsgebühren erhoben: a) nach unanfechtbar gewordener Zulassung 400 Euro b)... c) nach erfolgter Genehmigung der Anstellung eines Arztes bei einem Vertragsarzt, 400 Euro in einem medizinischen Versorgungszentrum nach 95 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einer Einrichtung nach 311 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch d) nach erfolgter Eintragung einer auf 32 b Abs. 2 beruhenden Genehmigung in das Verzeichnis nach 32 b Abs Euro (3)... (4) Abweichend von den Absätzen 1 und 2 werden in Verfahren, die eine Tätigkeit in Gebieten betreffen, für die der Landsausschuss der Ärzte und Krankenkassen die Feststellung nach 100 Absatz 1 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffen hat, keine Gebühren erhoben. Dies gilt nicht für Anträge nach Absatz 1 Buchstabe a. Der Zulassungsausschuss kann von der Erhebung von Gebühren auch absehen oder diese reduzieren, wenn dies aus Versorgungsgründen angezeigt ist. Bei der Nachbesetzung einer genehmigten Anstellung sind die Gebühren nach den Absätzen 1 und 2 um 50 Prozent zu reduzieren." Zahlen Sie diese Gebühren bitte unter Angabe des Arztnamens auf das Konto bei der Deutschen Apotheker- und Ärztebank Magdeburg, IBAN: DE ; BIC: DAAEDEDDXXX ein. Bitte geben Sie bei der Einzahlung unbedingt auch den konkreten Verwendungszweck an! Seite 15 von 15