Antrag auf Zulassung eines zahnärztlichen Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) gem. 95 Abs. 1 SGB V

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Helmut Baumgartner
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1 Antrag auf Zulassung eines zahnärztlichen Medizinischen Versrgungszentrums (MVZ) gem. 95 Abs. 1 SGB V I. vllständiger Name / Bezeichnung des MVZ:. II. Rechtsfrm des MVZ: Gesellschaft bürgerlichen Rechts Aktueller Gesellschaftsvertrag bitte beifügen. Partnerschaftsgesellschaft Aktueller Gesellschaftsvertrag swie aktueller Auszug aus Partnerschaftsregister bitte beifügen. Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) Aktueller Gesellschaftsvertrag, aktueller Auszug aus Handelsregister, aktueller Ausdruck der Liste der Gesellschafter i.s.d. 40 GmbHG bitte beifügen. Eingetragene Genssenschaft (e.g.) Aktuelle Satzung swie aktueller Auszug aus dem Genssenschaftsregister aktueller Ausdruck der Mitgliederliste i.s.d. 32 GenG bitte beifügen. Bei Kmmunen in öffentlich-rechtlicher Rechtsfrm Satzung und snstige Unterlagen bitte beifügen. III. Standrt / Anschrift des MZV (Vertragszahnarztsitz): Straße, Hausnummer:... Pstleitzahl, Ort:.... Telefn:.... Fax:. IV. Die Zulassung des MVZ wird beantragt mit Wirkung zum: Datum:

2 V. Gründer (Gesellschafter) des MVZ: Nach 95 Abs.1 a SGB V können Gründer eines MVZ sein: zugelassene Zahnärzte, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Abs. 3 SGB V, gemeinnützige Träger, die aufgrund vn Zulassung der Ermächtigung an der vertrags(zahn)ärztlichen Versrgung teilnehmen der Kmmunen. Gründer 1: Titel, Name, Vrname:.. Anschrift privat: Telefn privat:... Telefn dienstlich: Gründer 2: Titel, Name, Vrname:.. Telefn privat:... Telefn dienstlich: Gründer 3: Titel, Name, Vrname:.. Telefn privat:... Telefn dienstlich: Weitere Gründer bitte auf gesndertem Blatt anführen. Zu den Gründern sind jeweils Nachweise zu den Gründungsvraussetzungen durch Urkunden im Original der in amtlich beglaubigter Frm beizufügen: - bei Vertragszahnarzt: Zahnarztregisterauszug (bei Zahnärzten außerhalb der KZV Land Brandenburg) - bei zugelassenem Krankenhaus nach 108 SGB V: Versrgungsvertrag der snstige Nachweise nach 108 SGB V - bei gemeinnützigem Träger, der aufgrund vn Zulassung der Ermächtigung an der vertragszahnärztlichen Versrgung teilnehmen: Bescheid über Zulassung der Ermächtigung zur vertragszahnärztlichen Versrgung swie Nachweis Gemeinnützigkeit Seite 2 vn 5

3 VI. Handlungsbevllmächtigte des MVZ (z.b. Geschäftsführer): 1. Name, Vrname:. Titel: Telefn:.. Fax: Name, Vrname:. Titel: Telefn:.. Fax:. VII. Zahnärztlicher Leiter des MVZ: Der zahnärztliche Leiter muss nach 92 Abs. 1 Satz 3 SGB V im MVZ selbst als Vertragszahnarzt der als angestellter Zahnarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Ein Nachweis über die Ernennung / Berufung als zahnärztlicher Leiter (z.b. Arbeitsvertrag, Ergänzungsvereinbarung) ist beizufügen. Titel, Name, Vrname:.. Telefn privat:... Telefn dienstlich: VIII. Räume Das Vrhandensein geeigneter Räume und die Zustimmung des Vermieters zum Betreiben eines medizinischen Versrgungszentrums in diesen Räumen wird mit den diesem Antrag beigefügten Unterlagen (z.b. Mietptin, bereits bestehender Mietvertrag usw.) belegt. IX. Trägergesellschaft des MVZ: Name (lt. Vertrag):.. ggf. abweichende Anschrift der Trägergesellschaft:. Handlungsbevllmächtigter:.. Telefn:.. Telefax:.. . Seite 3 vn 5

4 X. Angabe zu den Zahnärzten, die im MVZ tätig werden sllen: 1. Vertragszahnärzte (mit eigener Zulassung): 1.1. Titel, Name, Vrname: 1.2. Titel, Name, Vrname: 1.3. Titel, Name, Vrname: Fax: Titel, Name, Vrname: Sfern die bisherige Praxisanschrift der.g. Vertragszahnärzte nicht mit der Anschrift des MVZ übereinstimmt, sind vn den entsprechenden Vertragszahnärzten jeweils gesnderte Anträge auf Verlegung der Vertragspraxis beizufügen. 2. angestellte Zahnärzte: Für die Genehmigung zur Anstellung der im MVZ angestellten Zahnärzte sind jeweils gesnderte Anträge auf Genehmigung der Anstellung im MVZ beizufügen Titel, Name, Vrname: 2.2. Titel, Name, Vrname: Seite 4 vn 5

5 2.3. Titel, Name, Vrname: 2.4. Titel, Name, Vrname: XI. Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung i.s.v. 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V Für die Zulassung eines MVZ in der Rechtsfrm einer GmbH ist Vraussetzung, dass die Gesellschafter selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen der andere Sicherheitsleistungen nach 323 BGB für Frderungen vn Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das MVZ aus dessen vertragszahnärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Frderungen, die erst nach Auflösung des MVZ fällig werden. Alle Gesellschafter des MVZ haben mit Antrag auf Zulassung des MVZ eine selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung einzureichen. XII. Antragsgebühren nach 46 ZV-Z: Die Gebühr vn 100,00 EUR für den Antrag auf Zulassung des MVZ wurde am. auf das Knt der KZV Land Brandenburg bei der Deutschen Apthekerund Ärztebank, IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX Verwendungszweck: Zulassungsantrag MVZ überwiesen. Der Überweisungsbeleg ist beigefügt. Hinweis: erlangt die beantragte Zulassung Rechtskraft, ist zusätzlich eine Verwaltungsgebühr in Höhe vn 400,00 EUR fällig. XIII. Erklärungen: Es wird versichert, dass die vrstehenden Angaben vllständig und wahrheitsgemäß sind. Änderungen der Ergänzungen werden dem Zulassungsausschuss bei der KZV Land Brandenburg umgehend schriftlich unter Einreichung der erfrderlichen Unterlagen mitgeteilt. Unterschrift Gründer/ Handlungsbevllmächtigter des MVZ Unterschrift Gründer/ Handlungsbevllmächtigter des MVZ Unterschrift Gründer/ Handlungsbevllmächtigter des MVZ Seite 5 vn 5

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