Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg
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- Paul Albrecht
- vor 7 Jahren
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Transkript
1 - wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach Hamburg ggf. Titel, Vorname, Name Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet. Dem Antrag werden folgende Unterlagen beigefügt: Hinweis: Alle Unterlagen sind der Geschäftsstelle zur Einsichtnahme im Original vorzulegen, in Ausnahmefällen auch eine amtl. Beglaubigte Abschrift. Bitte fügen Sie zusätzlich Kopien von den benötigten Unterlagen bei. Diese verbleiben bei der Arztregisterstelle. Geburts- bzw. Einbürgerungsurkunde ggf. Urkunde über die Änderung des Familiennamens Approbation als Arzt Promotion und ggf. andere Titel Anerkennung für eine bestimmte Gebiets-, Facharzt- und Schwerpunktkompetenz oder Zusatzweiterbildung gemäß der Weiterbildungsordnung für Ärzte Bescheinigungen bzw. Zeugnisse über die herige ärztliche Tätigkeit nach bestandener ärztlicher Prüfung Aktuelle Bescheinigung über die derzeitige ärztliche Tätigkeit Arzt Arztregister (AR) 29/06/2015 Seite 1 von 6
2 Persönliche Daten des Antragstellers Familienname Geburtsname Vorname(n) Rufname(n) Privatanschrift Titel PLZ Staatsangehörigkeit Ort Hamburg Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht M W Telefon privat Fax privat Handy privat Homepage Haben Sie Fremdsprachenkenntnisse? Kenntnisse ausreichend für Diagnose / Behandlung? Sprache: ja Sprache: ja Sprache: ja Sprache: ja Werden Sie bereits bei einer Kassenärztlichen Vereinigung geführt bzw. sind Sie bereits eingetragen? ja, bei folgender KV: ENR Arzt Arztregister (AR) 29/06/2015 Seite 2 von 6
3 Angaben zur ärztlichen Aus- und Weiterbildung / Approbation Hinweis: Die Angaben Fachgebiet(e), Schwerpunt(e), Zusatz- Bereichsbezeichnung(en), fakultative Weiterbildunge(n) und Fachkundenachweis(e) gemäß Weiterbildungsordnung (WBO). Staatsexamen am: durch: Approbation am: durch: Promotion am: durch: Facharztbezeichnung(en): Schwerpunkt(e) Zusatzbezeichnung(en) Fakultative Weiterbildung(en) Fachkundenachweis(e) Arzt Arztregister (AR) 29/06/2015 Seite 3 von 6
4 Berufsverbot Wurde Ihnen jemals die Approbation entzogen? ja, von Falls ja von welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund der Entziehung an: Ruhte Ihre Approbation jemals? ja, von Falls ja von welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund des Ruhens an: Wurde Ihnen jemals die Berufsausübung untersagt? ja, von Falls ja von welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund für das Verbot an: Vertragsärztliche Tätigkeit Haben Sie bereits an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen? ja, ich bin zurzeit tätig als zugelassener Vertragsarzt als ermächtigter Arzt als angestellter Arzt von ggf. Bitte geben Sie den Ort des Vertragsarztsitzes an: ja, ich war in der Vergangenheit tätig als zugelassener Vertragsarzt als ermächtigter Arzt als angestellter Arzt von Arzt Arztregister (AR) 29/06/2015 Seite 4 von 6
5 Bestätigung und Gebühr Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben in diesem Antrag mit den beigefügten Unterlagen übereinstimmen. Änderungen der geschilderten Verhältnisse werde ich unverzüglich der Arztregisterstelle mitteilen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Arztregistereintragung mittels EDV erfolgt und die Speicherung, Übermittlung und Löschung nur im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften erfolgt. Die für diesen Antrag zu entrichtende Gebühr von 100,00 soll wie folgt gezahlt werden: in bar direkt bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg per EC Karte Ort und Datum Unterschrift Bisherige ärztliche Tätigkeiten nach bestandener ärztlicher Prüfung Hinweis: Bitte die herigen ärztlichen Tätigkeiten sowie eventuelle Erziehungs- und/oder Pflegezeiten seit bestandener ärztlicher Prüfung in zeitlicher Reihenfolge auflisten und die entsprechenden Belege beifügen (auch über aktuelle Tätigkeit(en), z. B. letzte Gehaltsabrechung). Reicht der Platz für die Eintragungen der Tätigkeiten auf dieser und der folgenden Seite nicht aus, bitte die weiteren Tätigkeiten als Anlage beifügen Arzt Arztregister (AR) 29/06/2015 Seite 5 von 6
6 Arzt Arztregister (AR) 29/06/2015 Seite 6 von 6
Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg
- wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach 76 06 20 22056 Hamburg
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MehrMerkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin an einem Medizinischen Versorgungszentrum
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Labuhn 0221 7763-6534 0221 7763-6500 Frau Johanna
MehrAntrag. Die Genehmigung umfasst den Leistungsinhalt des Abschnitts im Kapitel 30 EBM.
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Leistungen der neuropsychologischen Therapie nach 3 der Nr. 19
MehrAntrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes
An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Robert-Schimrigk-Str. 4-6 44141 Dortmund Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes gemäß 95
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrAntrag. auf Förderung der fachärztlichen Weiterbildung in Praxen niedergelassener Vertragsärzte
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Eintragungsnummer KVB:... BzSt:... Antrag auf Förderung der fachärztlichen Weiterbildung in Praxen niedergelassener Vertragsärzte
MehrAntrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen)
- 1 - Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen) Kassenärztliche Vereinigung Hessen Zulassungsausschuss für Ärzte und Zulassungsausschuss/Psychotherapie
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Sozialmedizin
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrAntrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V im Nachbesetzungsverfahren nach 103 Abs.
An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
MehrAntrag auf Anerkennung als Fachzahnärztin/Fachzahnarzt für Öffentliches Gesundheitswesen
Antrag auf Anerkennung als Fachzahnärztin/Fachzahnarzt für Öffentliches Gesundheitswesen Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Telefon: Wohnort: Ich beantrage die Anerkennung als
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-420, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
MehrAntrag. Diabetologische Schwerpunktpraxis
Antrag Diabetologische Schwerpunktpraxis Bereich QS/QM Stand 01.03.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5 Antrag auf Anerkennung als Diabetologische Schwerpunktpraxis (Nach der Diabetes-Vereinbarung zwischen
MehrAntrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 SGB V im Ausschreibungsverfahren
An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
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