Information zur Anschlussrehabilitation (AR) für die Patientin/den Patienten

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1 Information zur Anschlussrehabilitation (AR) für die Patientin/den Patienten Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Ihr Krankenhausarzt schlägt Ihre Weiterbehandlung in einer Rehabilitationseinrichtung vor. Diese Anschlussrehabilitation wird in speziell zu diesem Zweck ausgewählten Einrichtungen durchgeführt und umfasst alle bei Ihnen erforderlichen Rehabilitationstherapien. Die Anschlussrehabilitation soll sich direkt, möglichst jedoch innerhalb von 14 Tagen, an den Krankenhausaufenthalt anschließen. Die Anschlussrehabilitation wird von der Deutschen BKK bewilligt, wenn die medizinischen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen vorliegen. Daher lässt sich das Ausfüllen von Vordrucken leider nicht ganz vermeiden. Wir haben uns jedoch bemüht, das Verfahren so einfach wie möglich zu gestalten. Wir bitten Sie, den Anschlussrehabilitationsantrag auszufüllen und zu unterschreiben. Die Mitarbeiter des Krankenhauses werden Sie hierbei gerne unterstützen. Das Krankenhaus leitet den Antrag an die Deutsche BKK weiter. Bei Genehmigung der Anschlussrehabilitation informiert Sie die Anschlussrehabilitationseinrichtung über den Aufnahmetermin oder den Beginn der Maßnahme und organisiert Ihren Transport. Wenn Sie Fragen haben, wenden Sie sich bitte an den Arzt, den Sozialdienst des Krankenhauses oder an Ihre Deutsche BKK unter der Telefonnummer ( ) für nur 6 Cent pro Anruf aus dem deutschen Festnetz (max. 42 Cent pro Minute aus Mobilfunknetzen). Mit den besten Wünschen für Ihre Gesundheit Ihre Deutsche BKK Stand 01/2015 Bitte Folgeseite beachten

2 Antrag/Befundbericht zur Anschlussrehabilitation (AR) Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort) Staatsangehörigkeit Sind Sie familienversichert? (Wenn ja, bitte Name und Geburtsdatum des Mitglieds angeben.) Ja Zustimmungserklärung des Versicherten Ich stimme zu, dass für mich im Anschluss an den jetzigen Krankenhausaufenthalt medizinische Leistungen zur Rehabilitation durchgeführt werden. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass ärztliche und psychologische Behandlungs- und Untersuchungsunterlagen sowie Entlassungsberichte, die für die Entscheidung und zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind, von der Deutschen BKK, weiteren Stellen und Ärzten angefordert werden können, welche aus den im Zusammenhang mit dem Antrag eingereichten Unterlagen ersichtlich sind. Ort, Datum Unterschrift Ich nehme zur Kenntnis, dass die Daten, die im Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialleistungen bekannt geworden sind, für eigene gesetzliche soziale Aufgaben (z. B. einem anderen Gutachter) oder an andere Sozialleistungsträger (z. B. Krankenkassen, Versorgungsamt, Berufsgenossenschaft oder Agentur für Arbeit) auch für deren gesetzliche Aufgaben offenbart werden dürfen ( 69 Abs.1 SGB X in Verbindung mit 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Ich kann dem jedoch widersprechen. Bei einem Widerspruch kann die Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden, nachdem ich auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden bin und eine mir gesetzte Frist verstrichen ist ( 66 SGB I). Krankenhaus Name und Anschrift des einweisenden Krankenhauses Ansprechpartner im einweisenden Krankenhaus (Name, Vorname) Telefon Aufnahmetag Krankenhaus Voraussichtlicher Entlassungstag Krankenhaus Vorgesehene Verlegung in die Reha-Einrichtung Direktverlegung: Ja

3 Antrag/Befundbericht zur Anschlussrehabilitation (AR) Seite 2 Ärztlicher Befundbericht zum AR-Antrag Ausführliche Diagnose für die AR unter Angabe der Funktionseinschränkungen Indikationsgruppe lt. AHB Info-Schrift Es handelt sich um: einen Arbeitsunfall eine Berufskrankheit eine Körperverletzung durch Dritte ein Versorgungsleiden Zusätzliche Erkrankungen und Behinderungen mit Angabe von Funktionseinschränkungen Krankheitsbeginn und -verlauf, Komplikationen (bisherige Therapie, Ergebnisse) Erforderliche weitere diagnostische Maßnahmen in der Reha-Einrichtung Sind Nachuntersuchungen im Krankenhaus während der AR-Maßnahme notwendig? (Wenn ja, bitte eine Begründung angeben.) Ja Wesentliche klinische und med.-tech. Befunde (Bitte Operationsbericht in Kopie beifügen und Röntgenaufnahmen bei Entlassung des Patienten der Reha-Einrichtung leihweise zur Verfügung stellen.) Welches Rehabilitationsziel soll erreicht werden? Mit welchen Mitteln? Ambulante, wohnortnahe AR Stationäre AR

4 Antrag/Befundbericht zur Anschlussrehabilitation (AR) Seite 3 Ärztlicher Befundbericht zum AR-Antrag Liegen Risikofaktoren vor? Rauchen Bewegungsmangel Ernährung Sonstiges: Kann der/die Patient/in - ohne fremde Hilfe essen? Ja - sich alleine waschen und anziehen? Ja - sich alleine auf der Station bewegen? Ja Orientierungsfähigkeit des/der Patient/in - voll orientiert Ja - teilweise orientiert Ja - nicht orientiert Ja Besteht Harninkontinenz? Ja Liegt ein Blasenkatheter? Ja Besteht Stuhlinkontinenz? Ja Kann der/die Patient/in anreisen - mit öffentlichen Verkehrsmittel Ja - mit PKW/Taxi Ja - mit Krankenwagen Ja Ist für die Anreise eine Begleitperson erforderlich? Ja Datum Unterschrift des Arztes und Stempel Telefonnummer

5 Antrag/Befundbericht zur Anschlussrehabilitation (AR) Seite 4 Zusatzfragen zur Klärung des ambulanten Anschlussrehabilitations-Potentials Können die Art oder das Ausmaß der Schädigungen oder Beeinträchtigungen der Aktivitäten im Rahmen einer ambulanten Rehabilitation ausreichend behandelt werden? (Wenn nein, nennen Sie bitte die Gründe) Ja Liegt eine stark ausgeprägte Multimorbidität vor, welche unterschiedliche Indikationen betrifft, die durch eine ambulante Rehabilitation nicht ausreichend behandelt werden kann? (Wenn ja, nennen Sie bitte die Gründe) Liegt eine mangelnde psychische Belastbarkeit des Patienten vor, welche gegen eine ambulante Rehabilitation spricht? (Wenn ja, nennen Sie bitte die Gründe) Besteht die Notwendigkeit ständiger pflegerischer Betreuung und ständiger ärztlicher Überwachung? (Wenn ja, nennen Sie bitte die Gründe) Welche Kontraindikationen bestehen zusätzlich, die Rehamaßnahmen ambulant durchzuführen? Datum Unterschrift des Arztes und Stempel Telefonnummer