Vertragsarzt-Nr. KVK gültig bis Datum

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1 Versicherte/r Versichertennummer Geburtsdatum Kassen-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. KVK gültig bis Datum Verordnung von medizinischer Rehabilitation 1 - Ist ein anderer Rehabilitationsträger (z.b. Unfall-, Rentenversicherung) zuständig, ist dieses Formular nicht auszufüllen. - I. Sozialanamnese A. Lebenssituation allein lebend mit (Ehe-)Partner/-in betreutes Wohnen mit/bei Kindern Pflegeeinrichtung B. Welche berufliche Tätigkeit übt der/die Versicherte derzeit aus? (berufliche Tätigkeit, Schüler, Student, Hausfrau/Hausmann, Rentner/-in) Std./Woche Schichtdienst: ja nein welcher? arbeitslos seit: arbeitsunfähig seit: C. Ist der/die Versicherte krankheitsbedingt in der Ausübung der beruflichen Tätigkeit eingeschränkt? nein ja (wenn ja, bitte Darstellung der Einschränkungen) D. Antrag auf Pflegebedürftigkeit nach dem Pflege-Versicherungs-Gesetz gestellt? ja nein Pflegestufe: Schwerbehinderung: anerkannt ja nein GdB: Merkzeichen: II. Klinische Anamnese Beschwerden des Versicherten und Verlauf (Seit wann?) III. Rehabilitationsrelevante und weitere Diagnosen nach ICD Diagnose(n) Nr. ist/sind zurückzuführen auf: Arbeitsunfall, sonstiger Unfall Berufskrankheit Gesundheitsschaden Schulunfall nach dem BVG 1 für Kinder/Jugendliche, Mütter/Mutter-Kind, Sucht, neurologische Rehabilitation Phase C-, -D-, psychosomatische und geriatrische Rehabilitation sind ggf. weitergehende spezifische Fragestellungen zu beantworten

2 IV. Rehabilitationsbedürftigkeit (medizinische Befunderhebung) A. Rehabilitationsrelevante Schädigungen (ggf. Befundbögen als Anlage): B. nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe: keine Schwierigkeiten personelle nicht Beeinträchtigungen (verlangsamt, Hilfe nötig durchführbar mit Hilfsmitteln) Kommunikation (z.b. Sprechen, Sehen, Hören, Schreiben) Mobilität( z.b. Wechsel Körperhaltung, Tragen, Hand- und Armgebrauch, Gehen, Treppensteigen, Laufen, Bücken) Selbstversorgung (z.b. Hygiene, An-/Auskleiden, Nahrungszubereitung/-aufnahme) Häusliches Leben (z.b. Haushaltsführung) Interpersonelle Aktivitäten (z.b. Verhalten, Aufrechterhaltung der sozialen Integration) Bedeutende Lebensbereiche (z.b. Arbeit und Beschäftigung) Sonstige Aktuelle Assessmentergebnisse soweit vorhanden (z.b. Barthel-Index) C. Reha.-relevante positiv / negativ wirkende Kontextfaktoren, soweit noch nicht aufgeführt: Persönliches und familiäres Umfeld (z.b. familiäre Unterstützung; Wohnsituation, Beziehungskonflikte, Pflege eines Angehörigen, Tod eines nahestehenden Angehörigen) Berufliches / schulisches Umfeld (z.b. drohender Arbeitsplatzverlust, Überforderungssituation) soziales Umfeld (z.b. Unterstützung durch soziale Dienste; sprachliche Verständigungsschwierigkeiten) Risikofaktoren: Nikotin Alkoholmissbrauch Übergewicht Bewegungsmangel Drogengebrauch/Medikamentenmissbrauch Sonstiges: V. Maßnahmen der Krankenbehandlung in Bezug auf die rehabilitationsbegründende Indikation A. Bisherige ärztliche Intervention (haus- und fachärztlich, Krankenhausbehandlung u. ä.)

3 B. Arzneimitteltherapie (ggf. Hinweis auf Unverträglichkeiten)

4 C. Heilmittel: ist in den letzten 12 Monaten erfolgt ggf. Anzahl ist aussichtsreich Massagetherapie (einschl. Lymphdrainage) ja nein ja nein Bewegungstherapie (z.b. KG und manuelle Therapie) ja nein ja nein Traktionsbehandlung ja nein ja nein Elektrotherapie ja nein ja nein Inhalationen ja nein ja nein Wärme-/Kältetherapie ja nein ja nein Standardisierte Heilmittelkombinationen ja nein ja nein Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie ja nein ja nein Ergotherapie ja nein ja nein Hinweise zu der angegebenen Einschätzung: D. Rehabilitationsrelevante Hilfsmittel verordnet aussichtsreich (welche? Seit wann?) ja nein ja nein E. Andere Maßnahmen: durchgeführt ist aussichtsreich Psychotherapie ja nein ja nein Rehabilitations-Sport / Funktionstraining ja nein ja nein Patientenschulung ja nein ja nein Ernährungsberatung ja nein ja nein Kontaktaufnahme zu Selbsthilfegruppe ja nein ja nein medizinische Vorsorgeleistungen ja nein ja nein F. Sonstiges ja nein ja nein ja nein ja nein VI. Rehabilitationsfähigkeit Patient verfügt über ausreichende physische und psychische Belastbarkeit ja nein Patient verfügt über die erforderliche Mobilität ja nein Patient verfügt über eine ausreichende Motivation ja nein Patient ist motivierbar ja nein VII. Rehabilitationsziele: A. Ziele aus Sicht des Arztes in Hinblick auf: a) Schädigungen b) Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe c) negative Kontextfaktoren/Risikofaktoren B. Ziele aus Sicht des Patienten / Angehörigen: VIII. Rehabilitationsprognose

5 Es besteht eine positive Rehabilitationsprognose hinsichtlich der: Schädigungen ja nein Aktivitäten und Teilhabe ja nein Kontextfaktoren ja nein Ziele aus Sicht des Patienten / Angehörigen ja nein

6 IX. Sonstige Angaben A. Besondere Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung (z.b. besondere Therapieangebote, krankheitsbedingte klimatische Anforderungen, Barrierefreiheit für Rollstuhlfahrer, Gehbehinderte, körper-, seh-, hör- oder sprachbehinderte Menschen, Diät, fremdsprachliche Betreuungsangebote) B. Reisefähigkeit öffentliche Verkehrsmittel ausreichend PKW erforderlich Krankentransport erforderlich C. Ist die beantragte Rehabilitationsleistung vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren dringend medizinisch notwendig? nein ja wenn ja, bitte begründen: D. Ist zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld nötig? ja nein E. Ist im Falle einer ambulanten Rehabilitation die häusliche Versorgung gesichert? ja nein X. Zusammenfassende Wertung A. Empfohlene Rehabilitationsform: ambulante Rehabilitation stationäre Rehabilitation B. Inhaltliche Schwerpunkte: C. Zum Erreichen des individuellen Rehabilitationsziels werden folgende Maßnahmen vorgeschlagen: D. Vorliegende Befundberichte: sind beigefügt nicht beigefügt, weil E. Rückruf erbeten unter Telefonnummer: durch die Krankenkasse durch den MDK F. Besondere Hinweise: Ort / Datum Vertragsarztstempel und Unterschrift der Ärztin / des Arztes