Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation - Ärztlicher Befundbericht

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1 Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation - Ärztlicher Befundbericht 1. Personalien des Versicherten Name Vorname Geburtsdatum Krankenhausbehandlung einschließlich Frühmobilisation sind voraussichtlich abgeschlossen bzw. der Wundheilungsverlauf läßt den Beginn einer Rehabilitation gegebenenfalls zu am. Die Reha-Maßnahme soll durch Direktverlegung oder am beginnen. 2. Antragsrelevante Diagnosen (Angabe des Schweregrades, ggf. nach Einteilungen wie NYHA-Stadium I-IV bei Herzinsuffizienz, etc.) Antragsrelevante Hauptdiagnose: seit wann (MJ) Bitte ausschließlich ICD-10 als Schlüssel der Hauptdiagnose verwenden Klinik für Geriatrische Rehabilitation Am Krankenhaus Telgte Ärztliche Leiterin:PD Dr. med. B. Elkeles Tel (0)-4261,Fax Weitere antragsrelevante Diagnosen mit ständiger Behandlungsbedüftigkeit (in absteigender Bedeutung) 1 Seit wann (MJ) 2 Seit wann (MJ) 3 Seit wann (MJ) Hieraus resultieren folgende Schädigungen Fähigkeitsstörungen Befunde: (Objektive Befunde, z.b. des Ausmaßes bei Bewegungseinschränkungen bei Gelenken nach der Neutral-Null-Methode) bereits durchgeführte Therapien: Operation andere Therapien am Welche? Welche? Komplikationen im aktuellen Behandlungsverlauf:

2 3. Allgemeine Probleme Besteht beim Patienten eine erhebliche Einschränkung Bei Mobilität und Selbsthilfefähigkeit nein ja Handelt es sich um einen multimorbiden Patienten? nein ja Ist der Patient in den letzten drei Monaten gestürzt? nein ja Nahm der Patient bisher regelmäßig mehr als fünf verschiedene nein ja Medikamente? 4. Aktueller Fähigkeits- bzw. Fertigkeitsstatus und besondere Versorgungen Bitte beim Barthel-Index (die Anleitung zum Ausfüllen befindet sich in der Anlage) ein Kreuz in das zutreffende Feld machen! Barthel-Index 15 P. 10 P. 5 P. 0 P. Erweiterte Aktivitäten des täglichen Lebens Ja Nein EssenTrinken Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel BettRollstuhl- Transfer Waschen Selbst Geringe Unterst. Erhebl. Unterst. Erledigen von Geschäftsangelegenheiten (Bank, Post, Behörden etc.) Selbständiges Telefonieren Toilettenbenutzung Baden Sich regelmäßig eine warme Mahlzeit zubereiten können 500 m auf ebener Fläche ohne Pause gehen (eventuell mit Hilfsmittel) Gehen bzw. Rollstuhlfahren Treppensteigen An-Auskleiden Selbst 50 m m.hilfe 50 m m. Rollstuhl Besondere Versorgungen Tracheostoma Darmkontrolle Kontinent Gelegentl. Inkont. Perman. inkontinent PEG Blasenkontrolle Kontinent Gelegentl. Inkont. Perman. inkontinent Blasenkatheter Summe der Spalten Künstlicher Darmausgang Gesamtpunktzahl Barthel-Index: 5. Weitere für die Durchführung der Rehabilitation relevante und erhebliche Störungen, soweit nicht schon unter Punkt 4 erfaßt: Welche? kognitive Störungen psychische Störungen Schmerzen sonstige erhebliche Störungen (Z.B. Prothesen Dialyse Blindheit Aphasie)

3 6. Rehabilitationsziele Unter Berücksichtigung von Rehabilitationsprognose und Rehabilitationsfähigkeit sollen die folgenden konkreten Rehabilitationsziele erreicht werden: a) im Bereich der Schädigungen Funktionsstörungen: b) im Bereich der Fähigkeitsstörungen: c) gegebenenfalls im psychosozialen edukativen Bereich: 7. Rehabilitationsprognose In Bezug auf die oben genannten Ziele wird das Rehabilitationspotential wie folgt eingeschätzt: sehr gering gering mittel hoch sehr hoch 8. Können die Rehabilitationsmaßnahmen ambulant durchgeführt werden? nein ja Wenn nicht, aus welchem Grund ist dies nicht möglich? 9. Transportmittel o Öffentliche Verkehrsmittel o Begleitperson erforderlich o Taxi, Mietwagen o Organisation durch Kostenträger erwünscht o PKW o Krankentransportwagen o Rettungswagen 10. Allgemeine Bemerkungen (z.b. spezielle Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung): Stempel des Krankenhauses Datum und Unterschrift des Arztes Telefonnummer

4 Kostenträger: Zusatzversicherung:... 1 Bett 2 Bett Antrag des Versicherten auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation Hiermit beantrage ich eine medizinische Rehabilitation nach der Entlassung aus dem Krankenhaus 1 1. Personalien Name Vorname Geburtsdatum Telefon KV-Nr. (soweit bekannt) Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Hausarzt (NameAnschriftTelefon ) Klinik für Geriatrische Rehabilitation Am Krankenhaus Telgte Ärztliche Leiterin:PD Dr. med. B. Elkeles Tel (0)-4261,Fax Ist die Erkrankung auf fremde Einwirkung zurückzuführen? nein ja, und zwar als Folge einer Kriegs-Wehrdienstbeschädigung einer Berufskrankheiteines Arbeitsunfalles einer Körperverletzung durch Dritte 3. Beziehen Sie eine RenteZeitrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung? nein ja, Rentenart voraussichtliches Rentenende am 4. Haben Sie eine Rente beantragt? nein ja, welche Rentenart? aus der gesetzlichen Rentenversicherung vom Versorgungsamt aus der gesetzlichen Unfallversicherung (z.b. Berufsgenossenschaft) bei wem? 1 Als Leistungen können ambulante oder stationäre Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation in Betracht kommen. Es gilt das Prinzip ambulant geht vor stationär. *Angabe ist freiwillig

5 5. Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung und Anerkennung von Kindererziehungszeiten Haben Sie die Fragen 3 oder 4 mit ja beantwortet (Ausnahme Witwenrente), so kann die Antwort zu dieser Frage entfallen. Haben Sie Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung entrichtet? nein ja, Anzahl der Beitragsmonate: Hat Ihnen die gesetzliche Rentenversicherung Kindererziehungszeiten anerkannt? nein ja, Anzahl der Kinder: 6. Beziehen Sie Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung? nein ja wurde beantragt sollen beantragt werden 7. Angaben zu Ihrer sozialen Situation Leben Sie zuhause allein in einer Pflegeeinrichtung mit Angehörigen in einem AltenheimAltenwohnheim mit sonstigen Personen Ist Ihre häusliche Versorgung sichergestellt? nein ja besondere Belastungen Art: Ist für Sie ein Betreuer bestellt? nein ja Wenn ja, für welchen Aufgabenkreis: Name und Anschrift des Betreuers Ort, Datum Unterschrift des VersichertenBetreuers Einverständniserklärung: Ich entbinde den mich behandelnden Krankenhausarzt und meinen oben genannten Hausarzt von der ärztlichen Schweigepflicht und gestatte dem Kostenträger, alle für die Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme erforderlichen Angaben (einschließlich der von Dritten) zu erheben und zu verwenden. Soweit sich aus den Unterlagen Erkenntnisse ergeben, dass weitere Ärzte oder Stellen über Angaben verfügen, die für die Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahmen relevant sind, dürfen sie vom Kostenträger angefordert und verwendet werden. Ich gestatte die Weitergabe der Angaben an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen oder die Übermittlung der von diesem erstellten Gutachten an den Kostenträger. Dies gilt auch für die Unterlagen, die bei einem der im Antrag genannten Leistungsträger vorliegen. Ich weiß, dass ich der Übermittlung der Angaben von einem Leistungsträger an den Kostenträger widersprechen kann. Datenschutzhinweis: Ihre Mitwirkung ist zur Beurteilung des Antrages auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation erforderlich, wozu Sie gemäß 66 SGB I verpflichtet sind. Anderenfalls kann Ihnen die Rehabilitationsmaßnahme versagt werden. Ort, Datum Unterschrift des VersichertenBetreuers