Antrag auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation (Vom Versicherten auszufüllen)

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1 Antrag auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation (Vom Versicherten auszufüllen) Hiermit beantrage ich eine medizinische Anschlussrehabilitation nach der Entlassung aus dem Krankenhaus Personalien Name Vorname Geburtsdatum Versichertennummer Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Name des behandelnden Hausarztes Anschrift (Straße, Postleitzahl und Ort) des behandelnden Hausarztes 2. Ist die Erkrankung auf fremde Einwirkung zurückzuführen? nein ja, und zwar als Folge einer Kriegs-/Wehrdienstbeschädigung einer Berufskrankheit/eines Arbeitsunfalls oder Wegeunfalls einer Körperverletzung durch Dritte eines Verkehrsunfalls 3. Beziehen Sie eine Rente/Zeitrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung? nein ja, welche Rentenart? voraussichtliches Rentenende am 4. Haben Sie eine Rente beantragt? nein ja, welche Rentenart? aus der gesetzlichen Rentenversicherung vom Versorgungsamt aus der gesetzlichen Unfallversicherung (z. B. Berufsgenossenschaft) bei wem? 1 Nach 4 Abs. 2 SGB V bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Rehabilitationsleitung. Dabei muss der Grundsatz ambulant vor stationär beachtet werden. Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot müssen die Leistungen ausreichend und zweckmäßig sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Unwirtschaftliche Leistungen dürfen vom Arzt nicht verordnet, vom Versicherten nicht verlangt und von der Krankenkasse nicht erbracht werden (vgl. 12 SGB V).

2 Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung und Anerkennung von Kindererziehungszeiten Haben Sie die Frage 3 oder 4 mit ja beantwortet (Ausnahme: Witwenrente), so kann die Antwort zu diesem Punkt entfallen. Angaben zu Versicherungszeiten Es bestehen folgende Versicherungszeiten des Antragstellers zur Rentenversicherung (Beitrags-, Ersatz- bzw. Kindererziehungszeiten): vom bis Rentenversicherungsträger vom bis Rentenversicherungsträger Sonstige Beitragszeiten vom bis Versicherungsträger vom bis Versicherungsträger Angaben zu Beitragserstattungen Beiträge wurden aus der Rentenversicherung erstattet? nein ja Wenn ja, vom bis Rentenversicherungsträger vom bis Rentenversicherungsträger Grund der Beitragserstattung: 6. Üben Sie eine Pflegetätigkeit aus? nein ja 7. Beziehen Sie Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung? nein ja wurden beantragt sollen beantragt werden 8. Angaben zu Ihrer häuslichen Situation Leben Sie in einer Pflegeeinrichtung in einem Altenheim/Altenwohnheim zu Hause allein mit Angehörigen mit sonstigen Personen Ist Ihre häusliche Versorgung sichergestellt? nein ja Wenn die häusliche Versorgung trotz im Haushalt lebender Angehöriger/sonstiger Personen nicht sichergestellt ist, warum können diese die Versorgung nicht sicherstellen? In welcher Etage wohnen Sie? Sind Treppen zu bewältigen? nein ja

3 Ist für Sie ein Betreuer bestellt? nein ja Wenn ein Betreuer bestellt ist, für welchen Aufgabenkreis? Name und Anschrift des Betreuers: (Ggf. Kopie der Betreuungsurkunde beifügen.) Einverständniserklärung Ich entbinde den mich behandelnden Krankenhausarzt und meinen oben genannten Hausarzt von der ärztlichen Schweigepflicht und gestatte der IKK, alle für die Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme erforderlichen Angaben (einschließlich der von Dritten) zu erheben und zu verwenden. Soweit sich aus den Unterlagen Erkenntnisse ergeben, dass weitere Ärzte oder Stellen über Angaben verfügen, die für die Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme relevant sind, dürfen sie von der IKK angefordert und verwendet werden. Ich gestatte die Weitergabe der Angaben an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen oder die Übermittlung der von diesem erstellten Gutachten an die IKK. Dies gilt auch für Unterlagen, die bei einem der im Antrag genannten Leistungsträger vorliegen. Ich gestatte der Rehabilitationseinrichtung den Entlassungsbericht an die IKK weiterzugeben. Mir ist bekannt, dass ich der Übermittlung der Angaben von einem Leistungsträger an die IKK widersprechen kann. Mitwirkungshinweis: Ihre Mitwirkung ist zur Beurteilung des Antrages auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation erforderlich. Wenn Sie nicht mitwirken, kann Ihnen nach 66 SGB I die Rehabilitationsmaßnahme versagt werden. Ort, Datum Unterschrift des Versicherten/Betreuers

4 Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation - Ärztlicher Befundbericht - 1. Personalien des Versicherten Name, Vorname der Patientin/des Patienten Geburtsdatum Versichertennummer Anschrift Aufnahmetag im Krankenhaus Voraussichtlicher KH-Entlassungstag Vorgeschlagene Reha-Fachrichtung Krankenhausbehandlung einschließlich Frühmobilisation sind voraussichtlich abgeschlossen bzw. der Wundheilungsverlauf lässt den Beginn einer Anschlussrehabilitation gegebenenfalls zu am. Die Rehabilitation soll durch Direktverlegung oder am beginnen. 2. Antragsrelevante Diagnosen (Angabe des Schweregrades, ggf. nach Einteilungen wie NYHA-Stadium I IV bei Herzinsuffizienz, TNM/Tumorstadium bei Neoplasie etc.) Antragsrelevante Hauptdiagnose: seit wann (M/J) Bitte ausschließlich ICD-1 als Schlüssel der Hauptdiagnose verwenden Weitere antragsrelevante Diagnosen mit ständiger Behandlungsbedürftigkeit (in absteigender Bedeutung) 1. seit wann (M/J) 2. seit wann (M/J) 3. seit wann (M/J) Hieraus resultieren folgende Funktionseinschränkungen/Fähigkeitsstörungen: (objektive Befunde, z. B. Ausmaß der Bewegungseinschränkung bei Gelenken nach der Neutral-Null-Methode) bereits durchgeführte Therapien: Operation am Welche? andere Therapien Welche? Komplikationen im aktuellen Behandlungsverlauf: 3. Allgemeine Probleme Besteht beim Patienten eine erhebliche Einschränkung bei Mobilität und nein ja Selbsthilfefähigkeit? Handelt es sich um einen multimorbiden Patienten? nein ja Ist der Patient in den letzten drei Monaten gestürzt? nein ja Nahm der Patient bisher regelmäßig mehr als fünf verschiedene Medikamente? nein ja Vom Krankenhausarzt auszufüllen 1

5 4. Aktueller Fähigkeits- bzw. Fertigkeitsstatus und besondere Versorgungen Bitte beim Barthel-Index (Anleitung zum Ausfüllen auf Seite 4 des Antrages) das zutreffende Feld ankreuzen! Barthel-Index 1 P. 1 P. P. P. Erweiterte Aktivitäten des täglichen Lebens Essen/Trinken / selbstständig mit Unterstützunbedürftig Hilfs- Selbstständige Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Bett-/Rollstuhltransfer selbstständig geringe erhebliche Hilfs- Selbstständiges Erledigen von Unterstützung Unterst. bedürftig Geschäftsangelegenheiten (Bank, Post, Behörden etc.) Waschen / / selbstständig Hilfsbedürftig Selbstständiges Telefonieren Toilettenbenutzunstützunbedürftig / selbstständig mit Unter- Hilfs- Sich regelmäßig eine warme Mahlzeit zubereiten können Gehen bzw. Rollstuhlfahren selbstständig m mit Hilfe m selbstständig mit Rollstuhl Treppensteigen / selbstständig mit Unterstützung An-/Auskleiden / selbstständig mit Unterstützung Darmkontrolle / kontinent Gelegentlich Blasenkontrolle / kontinent Gelegentlich Summe der Spalten Baden / / selbstständig Hilfsbedürftig Hilfsbedürftig Hilfsbedürftig Hilfsbedürftig permanent permanent Ja Nein m auf ebener Fläche ohne Pause gehen (eventuell mit Hilfsmittel) Besondere Versorgungen Ja Nein Tracheostoma PEG Blasenkatheter Künstlicher Darmausgang Gesamtpunktzahl Barthel-Index:. Weitere Einstufungskriterien Gedächtnis/Orientierung verwirrt nein ja Weglauftendenz nein ja Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung und Orientierung nein ja zeitweise Soziale Interaktion unkooperativ gelegentlich unkooperativ nicht beeinträchtigt Derzeit verwendete Hilfsmittel Rollstuhl Gehhilfe PEG Blasenkatheter Prothese Hörgeräte Brille Kein Sonstige: Bezugsperson Angehöriger Betreuer Name, Adresse, Telefon Versorgung vor Erkrankung zu Hause/selbstständig zu Hause/Mithilfe wenn ja, erläutern: Erwartete Versorgung nach der Anschlussrehabilitation zu Hause/selbstständig zu Hause/Mithilfe wenn ja, erläutern: z. B. Name/Telefon des Angehörigen, Sozialstation etc. Heim: z. B. Name/Telefon des Angehörigen, Sozialstation etc. Heimplatz beantragt am: Vom Krankenhausarzt auszufüllen 2

6 Ist der Patient/die Patientin in der Lage, aktiv an den Therapien teilzunehmen? Wird der Patient/die Patientin seine/ihre bisherige Lebensführung mutmaßlich fortführen können? nein ja nein ja Weitere für die Durchführung der Anschlussrehabilitation relevante und erhebliche Störungen, soweit nicht schon erfasst: kognitive Störungen psychische Störungen Schmerzen sonstige erhebliche Störungen (z. B. Dialyse/Blindheit/Aphasie) 6. Rehabilitationsziele Unter Berücksichtigung von Rehabilitationsprognose und Rehabilitationsfähigkeit sollen die folgenden konkreten Rehabilitationsziele erreicht werden: a) somatischer Bereich: b) funktionaler Bereich: c) ggf. psychosozialer/edukativer Bereich: d) individuelle Therapieziele: 7. Rehabilitationsprognose In Bezug auf die oben genannten Ziele wird das Rehapotenzial wie folgt eingeschätzt: sehr gering gering mittel hoch sehr hoch 8. Form der Anschlussrehabilitationsmaßnahme Kann die Anschlussrehabilitation a) durch Heilmittelanwendung nein ja oder b) ambulant/teilstationär nein ja erfolgen? Wenn nicht, aus welchem Grund ist dies nicht möglich und ab wann kann ggf. eine Umwandlung in eine ambulante/teilstationäre Anschlussrehabilitation erfolgen? 9. Transportmittel Öffentliche Verkehrsmittel Begleitperson erforderlich Taxi, Mietwagen Krankentransportwagen Pkw Rettungswagen Sonstiges: Vom Krankenhausarzt auszufüllen 3

7 1. Allgemeine Bemerkungen (z. B. spezielle Anforderungen an die Reha-Einrichtung Stempel des Krankenhauses Datum und Unterschrift des Arztes/Telefonnummer Erläuterungen zum Ausfüllen von Punkt 4 (Barthel-Index): Er enthält 1, in -, 1- oder 1-Punkt-Schritten unterschiedlich gewichtete Items mit einer maximalen Punktzahl von 1. Es ist hinsichtlich seiner Reliabilität und Unterschiedssensitivität gut untersucht und gilt als gold standard einer Bewertung grundlegender Alltagsaktivitäten. In den oberen Bereichen, nahe der maximalen Punktzahl von 1, die zwar eine Unabhängigkeit in funktionellen Basisfunktionen ausdrücken, kann durchaus Unterstützungsbedarf, z. B. beim Essen-Kochen oder bei sozialen Aktivitäten bestehen. Der Barthel-Index gibt an, was ein Patient tatsächlich tut, nicht was er kann. Kognitive und kommunikative Aspekte fehlen. Fehlende Aktivitäten, die allerdings durch Außenanregung stimulierbar wären oder zu denen sich der Patient durch bloße Anwesenheit einer Betreuungsperson aus Sicherheitsgründen in der Lage fühlen würde, werden ebenso wie Geschwindigkeitsaspekte nicht erfasst. Aktivität Bewertungsstufen Punktzahl Essen Unabhängig, isst selbstständig, benutzt Geschirr und Besteck 1 Braucht etwas Hilfe, z. B. Fleisch oder Brot schneiden Bett-/(Roll-)Stuhltransfer Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit Geringe Hilfe oder Beaufsichtigung notwendig Erhebliche Hilfe beim Transfer, Lagewechsel Liegen/Sitzen selbstständig Waschen Unabhängig beim Waschen von Gesicht und Händen, Kämmen, Zähneputzen Nicht selbstständig bei o. g. Tätigkeiten Toilettenbenutzung Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit (inkl. Reinigung) Benötigt Hilfe, z. B. wegen unzureichenden Gleichgewichts oder bei der Kleidung/Reinigung Baden Unabhängig bei Voll- oder Duschbad in allen Phasen der Tätigkeit Nicht selbstständig bei o. g. Tätigkeit Gehen auf Flurebene bzw. Rollstuhlfahren Unabhängig beim Gehen über m, Hilfsmittel erlaubt, nicht Gehwagen Geringe Hilfe oder Überwachung erforderlich, kann mit Hilfsmittel m weit gehen Nicht selbstständig beim Gehen, kann aber Rollstuhl selbstständig bedienen, auch um Ecken und an einen Tisch heranfahren, Strecke mindestens m Nicht selbstständig beim Gehen oder Rollstuhlfahren 1 1 Treppensteigen Unabhängig bei der Bewältigung einer Treppe (mehrere Stufen) Benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen Nicht selbstständig, kann auch mit Hilfe nicht eine Treppe steigen An- und Auskleiden Unabhängig beim An- und Auskleiden (ggf. auch Korsett oder Bruchband) Benötigt Hilfe, kann aber % der Tätigkeit selbstständig durchführen Stuhlkontrolle Ständig kontinent Eigentlich kontinent, maximal einmal/woche Häufiger/ständig Urinkontrolle ständig kontinent, ggf. unabhängig bei Versorgung eines DK/Cystofix Gelegentlich, maximal einmal/tag, Hilfe bei ext. Harnableitung Häufiger/ständig Vom Krankenhausarzt auszufüllen 4