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Heini Schuster
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1 Auftraggeber: Name: Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon: Fax: Die betreuungsbedürftige Person Name: Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon: Alter: Größe: Gewicht: Interessen, Hobbys: Verhältnis zum Auftraggeber: Vater, Mutter,... Pflegestufe: keine beantragt besonders schwere Pflege

Ort: Telefon: Alter: Größe: Gewicht: Interessen, Hobbys: Verhältnis zum

2 Diagnosen: altersbedingte Gehschwäche Asthma beginnende Demenz Schlaganfall Dekubitus Demenz Diabetes Diabetes insulinpfl. Herzrhythmusstörung Osteoporose Alzheimer Allergien Herzinsuffizienz Rheuma Parkinson chronische Durchfälle Hypertonie Stoma Depression Tumor Herzinfarkt Inkontinenz multiple Sklerose sonstige: Probleme in der Kommunikation: Sprache: keine mäßige massive Probleme Hörvermögen: keine mäßige massive Probleme Sehkraft: keine mäßige massive Probleme Hörgerät: ja nein Brille: ja nein Orientierung: Zeitlich: ja zeitweise massive Probleme Örtlich: ja zeitweise massive Probleme Persönlich: ja zeitweise massive Probleme Bewegung: selbstständig mit Unterstützung überwiegend im Rollstuhl bettlägerig Treppensteigen: selbstständig mit Unterstützung nicht möglich

Probleme in der Kommunikation: Sprache: keine mäßige massive Probleme Hörvermögen: keine mäßige massive Probleme Sehkraft: keine mäßige massive Probleme Hörgerät: ja nein Brille: ja nein

3 Transfer Bett / Rollstuhl: selbstständig hilft mit komplett hilfsbedürftig bettlägerig / kein Transfer Pflegebett Lift Dekubitusmatratze Rollstuhl Rollator Baden / Duschen: selbstständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig Körperpflege: Gesicht: Mundpflege / Zahnprothese: Oberkörper: Gesäß / Beine: Intimpflege: Haare kämmen / waschen: Rasieren: Handpflege: Fußpflege: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung komplette Unterstützung Urinkontrolle: Kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Stuhlkontrolle: Kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent An- / Auskleiden: selbstständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig

Handpflege: Fußpflege: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung komplette Unterstützung Urinkontrolle: Kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Stuhlkontrolle: Kontinent teilweise inkontinent (z.

4 Essen / Trinken: selbstständig braucht Hilfe z. B. beim Schneiden komplett hilfsbedürftig Kau- u. Schluckstörungen: keine Störungen PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät: keine wenn ja, welche: Ein- / Durchschlafen: keine Probleme sporadische Störungen Schlaf-wach-Rhythmus gestört Ist ein Pflegedienst beauftragt: ja nein Wenn ja, soll der Pflegedienst weiterhin kommen: ja nein Ist die betreuungsbedürftige Person allein stehend: ja nein Wenn nein, soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein Hilfsmittel z.b. Rollstuhl etc : Wünsche gegenüber der betreuenden Person: Besondere Leistungen (etc.): Bitte geben Sie hier weitere Details an, die für die Betreuung von Bedeutung sein können oder spezielle Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuerin (z.b. Geschlecht, Alter, Nichtraucher etc.)

Pflegedienst beauftragt: ja nein Wenn ja, soll der Pflegedienst weiterhin kommen: ja nein Ist die betreuungsbedürftige Person allein stehend: ja nein Wenn nein, soll eine weitere im Haushalt lebende

5 Betreuungsdauer: langfristig (1 Jahr) 6 Monate steht noch nicht fest Ab wann soll die Betreuung stattfinden: Der nächste größere Bahnhof / Busbahnhof ist in: Wer holt die Betreuerin ab (Name, Telefon): Ich bin damit einverstanden, die Fahrtkosten in Höhe von ca. 100,- bis 150,- Euro zu übernehmen: ja nein Beschreibung der Unterkunft (Adresse, Größe, Ausstattung, etc.) Wie wird die Verpflegung gehandhabt (mit der Familie, Selbstverpflegung, Häufigkeit, etc.)? Wie wird der Freizeitausgleich geregelt (z.b. 1-2 Tage/Woche frei, Stunden/Tag o.ä.)? Haben Sie schon Erfahrung mit ausländischen Haushaltshilfen/ Pflegekräften/ Betreuerinnen? Sonstige Mitteilungen Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden (Internet, Prospekt, Bekannte)? Ort, Datum Unterschrift

) Wie wird die Verpflegung gehandhabt (mit der Familie, Selbstverpflegung, Häufigkeit, etc.)? Wie wird der Freizeitausgleich geregelt (z.b. 1-2 Tage/Woche frei, Stunden/Tag o.ä.)? Haben Sie schon Erfahrung mit ausländischen Haushaltshilfen/ Pflegekräften/ Betreuerinnen?

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