1. Allgemeine Angaben

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Sebastian Baum
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1 1. Allgemeine Angaben Angaben Kontaktperson Angaben Patient Name Vorname Geb.-datum Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Telefon privat Telefon mobil Telefon dienstlich Verwandschaftsgrad zur Kontaktperson Name Vorname Geb.-datum Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Telefon privat Telefon mobil Gewicht Größe Wohnt der Patient allein? Diagnosen altersbed. Gehschwäche Asthma beginnende Demenz Diabetes Schlaganfall re li Dekubitus Demenz Diabetes insulinpfl. Herzrhythmusstörungen Osteoporose Alzheimer Allergien Herzinsuffizienz Rheuma Parkinson Chron. Durchfall Hypertonie Stoma Depression Tumor Herzinfarkt Inkontinenz multiple Sklerose sonstige: Pflegestufe Keine: Falls ja, welche: Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Beantragt: Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3

2 Pflegedienst Erfolgt zur Zeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst? ja nein Wie oft täglich: Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst: Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden? ja nein Probleme in der Kommunikation Sprache keine mäßige massive Probleme Hörvermögen keine mäßige massive Probleme Sehkraft keine mäßige massive Probleme Hörgerät ja nein Brille ja nein Probleme in der Orientierung Zeitlich keine zeitweise massive Probleme Örtlich keine zeitweise massive Probleme Persönlich keine zeitweise massive Probleme Bewegung selbständig Unterstützung überw. Rollstuhl bettlägerig Treppensteigen selbständig Unterstützung nicht möglich Hilfmittel: Transfer Bett / Rollstuhl selbständig hilft mit hilfsbedürftig bettlägerig Pflegebett Lift Dekubitusmatraze Rollstuhl Rollator

3 Baden / Duschen selbständig braucht Hilfe vollständig hilfsbedürftig Körperpflege Gesicht Mundpflege / Zahnprothese Oberkörper Gesäß / Beine Intimpflege Haare kämmen / waschen Rasieren Handpflege Fußpflege selbständig teilw. selbständig unter Anleitung vollst. Unterstützung Urinkontrolle kontinent teilw. Inkontinent (z.b.nachts) inkontinent Windel Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Stuhlkontrolle kontinent teilw. Inkontinent (z.b.nachts) inkontinent An- / Auskleiden selbständig braucht Hilfe vollständig hilfsbedürftig

4 Essen / Trinken selbständig braucht Hilfe vollständig hilfsbedürftig Kau- / Schluckstörungen keine Störungen PEG Sonde Nahrungskadenz Trinkkadenz Diät keine falls ja, welche: Ein- / Durchschlafen keine Probleme sporadische Störungen Schlaf- Wach-Rhythmus gestört Wie oft steht der Patient nachts auf? 1 mal 2-3 mal mehr als 3 mal Bekommt der Patient Schlafmittel? ja nein Aktuelle Therapien keine Krankengymnastik Logopädie sonstige: Bitte beschreiben Sie das Wesen und den Charakter des Patienten:

5 2. Anforderungen an das Personal Geschlecht Frau Mann irrelevant Alter älter als 50 irrelevant Sprachkenntnisse 1 (sehr gut) 2 (gut) 3 (befriedigend) 4 (ausreichend) 5 (schwach) Führerschein ja, mit Fahrpraxis nein Welche Erwartungen / Vorstellungen haben Sie an unsere Mitarbeiter/Innen:

6 3. Rahmenbedingungen Lage Großstadt zentral Großstadt abgelegen Kleinstadt Dorf ländlich Wohnsituation Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung sonstige: Einkaufsmöglichkeit (zu Fuß) ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 40 Min. 1 Stunde länger als 1 Stunde Ausstattung des Zimmers für den Mitarbeiter eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Computer Internetzugang Bemerkungen:

7 4. Zusätzliche Voraussetzungen Haustiere keine wenn ja, welche: Sollen die Haustiere mitversorgt werden? ja nach Bedarf nein Einkäufe / Kochen / Essensvorbereitung immer gelegentlich nein Lieblingslebensmittel und getränke: Waschen immer gelegentlich nein Bügeln immer gelegentlich nein Begleitung zu Arztbesuchen immer gelegentlich nein Gibt es eine Haushaltshilfe? nein falls ja, wie oft: Welche weitere Hilfe benötigt der Patient? Ich bestätige, dass sie oben genannten Informationen nach meinem Besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ort / Datum Unterschrift

8 5. Tagesstruktur Morgens wecken um Uhr ausschlafen lassen Baden / Duschen mal pro Woche Vormittags Mittags Nachmittags Abends Nachts Welche Hobbies hat der Patient? Sonstiges:

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I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Adresse: Name des Patienten: Vorname des Patienten: Geburtsdatum: Geschlecht