Bedarfsfragebogen. Persönliche Angaben

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Arnim Goldschmidt
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1 Bitte füllen Sie das Formular aus und senden dieses per an: Bei Fragen rufen Sie uns bitte an: Persönliche Angaben Name: Straße: PLZ: Vorname: Hausnummer: Ort: Postfach: Telefonnummer: Mobil-Nummer: Adresse: Verwandtschaftsgrad zwischen dem Patienten und Kontaktperson: Angaben zum Hilfebedürftigen Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße: PLZ: Hausnummer: Ort: Postfach: Telefonnummer: Größe: Gewicht: Wohnt der Patient allein? ja nein Wenn nein: Name: Vorname: Geburtsdatum:

2 Verwandtschaftsgrad: ja* nein Pflegebedürftigkeit: *(Wenn ja, bitte einen zweiten Bedarfsbogen bis Anfang Seite 4 ausfüllen) Frage zu den gesundheitlichen Einschränkungen Diagnosen: altersbedingte Gehschwäche Schlaganfall Herzrhythmusstörung Herzinsuffizienz Hypertonie Herzinfarkt Asthma Dekubitus Osteoporose Rheuma Stoma Inkontinenz beginnende Demenz Demenz Alzheimer Parkinson Depression Multiple Sklerose Diabetes Diabetes insulinpflichtig Allergien chronische Durchfälle Tumor Sonstige: Pflegestufen/Pflegegrade: keine Beantragt:

3 Pflegedienst: Erfolgt die Versorgung zurzeit durch einen Pflegedienst: ja nein Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden: ja nein Wie oft täglich: Welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst erbringen? Tagespflege: Geht der Patient in eine Tagespflege? ja nein Probleme in der Kommunikation und Wahrnehmung: Sprache: keine mäßige massive Probleme Hörvermögen: keine mäßige massive Probleme Sehkraft: keine mäßige massive Probleme Hörgerät: ja nein Brille: ja nein Probleme in der Orientierung: Zeitlich keine zeitweise massive Probleme Örtlich: keine zeitweise massive Probleme Persönliche: keine zeitweise massive Probleme Situativ: keine zeitweise massive Probleme Motorische Einschränkungen: Bewegung: selbstständig mit Unterstützung überwiegend im Rollstuhl bettlägerig Treppensteigen: selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Transfer Bett/Rollstuhl: selbstständig mit Unterstützung komplett hilfsbedürftig bettlägerig

4 Baden/Duschen: selbstständig mit Unterstützung komplett hilfsbedürftig An-/Auskleiden: selbstständig mit Unterstützung komplette hilfsbedürftig Hilfsmittel: Rollator Rollstuhl Gehstock Pflegebett Patienten Lifter Treppenlift Toilettensitzerhöhung Toilettenstuhl Dekubitusmatratze Badewannenlift Duschstuhl/Hocker Sonstiges... Inkontinenz: Urinkontrolle: kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Stuhlkontrolle: kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Hilfsmittel: Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Sonstige... Körperpflege: selbstständig teilweise unter Anleitung komplette selbstständig Unterstützung Gesicht: Mundpflege/Zahnprothese: Oberkörper: Gesäß/Beine: Intimpflege: Haare kämmen/waschen: Rasieren: Handpflege: Fußpflege:

5 Nahrungsaufnahme: Essen: selbstständig braucht Hilfe komplette hilfsbedürftig Trinken: selbstständig braucht Hilfe komplette hilfsbedürftig Kau- und Schluckstörungen: keine Störungen PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät: keine wenn ja, welche... Schlaf: Bekommt Schlafmittel: ja nein Einschlafen: keine Probleme Probleme Durchschlafen: keine Probleme sporadische Störungen Aktuelle Therapien: Schlaf-Wach-Rythmus gestört steht nachts auf, wie oft: 1Mal 1-2Mal 3 mal und mehr keine Krankengymnastik Logopädie sonstige:... Wie ist der Patient vom Wesen und Charakter? (kurze Beschreibung)... Ansteckenden Krankheiten: Sind ansteckende Krankheiten, wie MRSA, bekannt? nein ja Wenn ja, welche?... Frage zur Wohnumgebung Wohnlage: Stadt- zentral Stadt-abgelegen Dorf Ländlich

6 Wohnsituation: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung sonstige:... Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.: unter 15 min. unter 30 min. mehr als 30 min. Anmerkungen:... Zusätzliche Ausstattung des Zimmer (Bett und Kleiderschrank sind Voraussetzung): eigenes Bad TV Internetzugang/WLAN Anmerkungen:... Telefonnutzung durch die Betreuungskraft: bis 10,- im Monat countryflat (ca.5 EURO/Monat) Andere Möglichkeit/Anmerkungen:... Fragen zu den hauswirtschaftlichen und betreuerischen Aufgaben: nein wenn ja, wie oft kommt Sie zum Einsatz: Welche aufgaben sollen erbracht werden: Einkaufen: immer ab und zu nein Kochen: immer ab und zu nein Wäschewaschen: immer ab und zu nein Bügeln: immer ab und zu nein Putzen: immer ab und zu nein Begleitung zum Arzt immer ab und zu nein Haustierversorgung: Haustiere keine wenn ja, welche:...

7 Sollen die Haustiere mitversorgt werden: janach Bedarf nein Welche weitere Hilfe wird im Haushalt benötigt:... Anforderungen an das Personal Nationalität: keine Präferenz Spezieller Wunsch: Geschlecht: keine Präferenz Frau Mann Alter (in Jahren): keine Präferenz älter als 60 Sprachkenntnisse: keine Präferenz Geringe Mittlere Gute Führerschein: keine Präferenz nein ja, mit Fahrpraxis Raucher/-in: keine Präferenz (geraucht wird immer ausschließlich Draußen wenn ja, handelt es sich um einen Raucherhaushalt? ja nein nein (Raucher nicht erwünscht) Welche Erwartungen und Vorstellungen haben Sie an die Betreuungskraft?......

8 UNTERSCHRIFT: Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass senioba die in dieser Bedarfanalyse enthalten, persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt die senioba diese Daten an Vertragspartner weiter, welche die Daten benötigen, um wir ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Pflege des Hilfebedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein. Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ihre Unterschrift, Datum

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Bedarfsfragebogen. Persönliche Angaben Bitte füllen Sie das Formular aus und senden dieses per Fax an +49 5202 / 99 875-22 oder E-Mail an: [email protected] Persönliche Angaben Bei Fragen rufen Sie uns bitte an: +49 5202