Name. Vorname. Verwandtschaftsgrad mit der zu betreuenden Person. Straße. Telefon. Fax. . Name/Vorname. Geburtsdatum. Größe.

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1 BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN 1. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson) Name Vorname Verwandtschaftsgrad mit der zu betreuenden Person Straße PLZ / Ort Telefon Fax 2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger) Name/Vorname Geburtsdatum Größe Gewicht Straße, Nr. PLZ / Ort Telefon 3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit Pflegestufe: keine Pflegestufe beantragt Härtefall

2 Welche Krankheitsbilder sind bekannt (z. B. Schlaganfall, Parkinson, etc.)? altersbedingte Gehschwäche Asthma beginnende Demenz Diabetes Schlaganfall re. li. Dekubitus Demenz Diabetes insulinpflichtig Herzrhythmusstörung Osteoporose Alzheimer Allergien Herzinsuffizienz Rheuma Parkinson chronische Durchfälle Hypertonie Stoma (Anus praeter) Depression Tumor Herzinfarkt Inkontinenz multiple Sklerose sonstige Grundsätzliche Fragen Ist die zu betreuende Person bettlägerig? ja nein Muss die zu betreuende Person gelagert werden? ja nein Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? ja nein Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den ja nein Rollstuhl? Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? ja nein Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? ja nein Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Leiden andere Im Haushalt Lebenden Personen an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: Voraussichtlicher Dauer des Einsatzes: Mit wem wohnt die zu betreuende Person zusammen? Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein Ist die zu betreuende Person ein Raucher? ja nein Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? ja nein Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein Wie oft täglich? Für welche Tätigkeiten?

3 3.1. Kommunikation / Orientierung Kommunikation uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hören Sehen Sprechen Orientierung Zeitlich Örtlich Persönlich Bemerkungen: Hilfsmittel Brille Hörgerät Sonstige 3.2. Sich bewegen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Gehen Stehen Bemerkungen: Hilfsmittel Stock Nachtstuhl Rollator Rollstuhl Pflegebett Dekubitusmatratze Badewannenlift Sonstige 3.3. Hygiene uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Duschen / Baden Hautpflege Mundpflege / Zahnprotese Haarpflege Intimpflege Handpflege Fußpflege

4 Rasieren 3.4. Essen und Trinken uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Essen Trinken Kauen und Schlucken PEG Sonde ja nein Ernährungszustand Kostform / Diät Trinkmenge Normal Normal Normal Kachektisch Vollwert Wenig Adipös Vegetarisch Viel Exsikkiert Sonderkost Diabeteskost Bemerkungen: 3.5. Ausscheiden ja gelegentlich nein Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Hilfsmittel ja nein Blasenkatheter Suprapubischer Katheter Urinflasche Windeln Vorlagen 3.6. Sich kleiden Ankleiden uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

5 Auskleiden 3.7. Ruhen und Schlafen Einschlafen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Durchschlafen Medikation: Bemerkungen (wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und warum?) 3.8. Sich beschäftigen Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt? Ergotherapie Musiktherapie Beschäftigungstherapie Logopädie Krankengymnastik Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person: Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.): 4. Angaben zur Betreuungskraft Alter: J J. älter als 50 J. irrelevant Frau Mann irrelevant Sonstige Wünsche (optional, keine Garantie) Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden? ja nein

6 Wenn nicht, kann die Leistung nicht erbracht werden. 5. Angaben zur Tätigkeit der Betreuungskraft kochen einkaufen gehen Wäsche waschen bügeln spazieren gehen Reinigung des Arbeitsplatzes Pflege der Zimmerpflanzen Auto fahren Arztbesuche gemeinsame Ausflüge Freizeitgestaltung Haustiere versorgen Wenn ja, welche? Beschreibung der Unterkunft Die zu betreuende Person lebt: Großstadt - zentral Großstadt abgelegen Kleinstadt Dorf in einem Haus in einer Wohnung mit Garten Sonstige Zimmerausstattung der Betreuungskraft: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internetzugang Computer Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca.10 Min. ca. 20 Min. ca. 30 Min. von der Familie erledigt

7 Folgende Angebote stehen Ihnen zur Verfügung Promedica-Bronze Standard Betreuung Fortgeschrittene Betreuung Betreuungsumfang: von alltäglichen Anforderungen bis zur komplexen Haushaltshilfe für Kunden, die die Grundkenntnisse der deutschen Sprache vom Betreuungspersonal erwarten. Tägliche Unterstützung Begleitung bei Freizeitaktivitäten und gesellschaftlichen Ereignissen. Hilfestellung bei größeren Aktivitäten - Treffen von Freunden und Familie Begleitung zu Arztterminen Alltägliche Aufgaben im Haushalt: Hilfe beim Kochen, sauber halten der häufig genutzten Räume, Einkaufen Grundlegende Betreuung: Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene, Hilfe beim Toilettengang, zu Bett gehen, Hilfe bei Inkontinenz, Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker Unterstützung der Kunden bei Erkrankungen im Anfangsstadium bei Krankheiten wie: Anfangsstadium der Krankheiten: Demenz, Alzheimer, Parkinson, rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen. Unterstützung nach dem Schlaganfall, bei Seh- und Hörbehinderung und/oder kleinen Problemen mit der Mobilität. Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: Bettlägerige Menschen, die eine regelmäßige Änderung der Körperposition benötigen, Probleme mit Mobilität, eine manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich, Fortgeschrittenes Stadium der Demenzerkrankung, Katheter, PEG-Sonde, Stoma, Schlafstörungen (Hilfe wird mehr als 2 Mal pro Nacht benötigt), Palliative Betreuung (Endstadium der Lebensbetreuung) Betreuungskraft Personal mit Erfahrung in der Altenbetreuung Umfangreiches Trainingsprogramm inkl. adaptive Ausbildung: Demenzkrankheiten, Transfertechniken. Zertifiziert durch die Promedica24 Akademie. Geleitet und beaufsichtigt von ihrem eigenen Personal Care Manager. Sprache Grundkenntnisse der deutschen Sprache Kommunikation mit einfachen Worten und/oder Sätzen

8 Promedica-Silber Standard Betreuung Fortgeschrittene Betreuung Betreuungsumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis zur komplexen Haushaltshilfe für Kunden, die freie Kommunikation auf Deutsch mit dem Betreuungspersonal erwarten. Tägliche Unterstützung Begleitung bei Freizeitaktivitäten und gesellschaftlichen Ereignissen. Hilfestellung bei größeren Aktivitäten - Treffen von Freunden und Familie Begleitung zu Arztterminen Alltägliche Aufgaben im Haushalt: Hilfe beim Kochen, sauber halten der häufig genutzten Räume, Einkaufen Grundlegende Betreuung: Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene, Hilfe beim Toilettengang, zu Bett gehen, Hilfe bei Inkontinenz, Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker Unterstützung der Kunden bei Erkrankungen im Anfangsstadium bei Krankheiten wie: Anfangsstadium der Krankheiten: Demenz, Alzheimer, Parkinson, rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen. Unterstützung nach dem Schlaganfall, bei Seh- und Hörbehinderung und/oder kleinen Problemen mit der Mobilität. Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: Bettlägerige Menschen, die eine regelmäßige Änderung der Körperposition benötigen, Probleme mit Mobilität, eine manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich, Fortgeschrittenes Stadium der Demenzerkrankung, Katheter, PEG-Sonde, Stoma, Schlafstörungen (Hilfe wird mehr als 2 Mal pro Nacht benötigt), Palliative Betreuung (Endstadium der Lebensbetreuung) Betreuungskraft Personal mit Erfahrung in der Altenbetreuung Umfangreiches Trainingsprogramm inkl. adaptive Ausbildung: Demenzkrankheiten, Transfertechniken. Zertifiziert durch die Promedica24 Akademie. Geleitet und beaufsichtigt von ihrem eigenen Personal Care Manager. Sprache Mittlere Kenntnisse der deutschen Sprache Kommunikation mit Sätzen in Alltagssituationen

9 Promedica-Gold Standard Betreuung Fortgeschrittene Betreuung Betreuungsumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis zur komplexen Haushaltshilfe mit guten Kenntnissen der deutschen Sprache. Tägliche Unterstützung Begleitung bei Freizeitaktivitäten und gesellschaftlichen Ereignissen. Hilfestellung bei größeren Aktivitäten- Treffen von Freunden und Familie Begleitung zu Arztterminen Alltägliche Aufgaben im Haushalt: Hilfe beim Kochen, sauber halten der häufig genutzten Räume, Einkaufen Grundlegende Betreuung: Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene, Hilfe beim Toilettengang, zu Bett gehen, Hilfe bei Inkontinenz, Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker; Unterstützung der Kunden bei Erkrankungen im Anfangsstadium bei Krankheiten wie: Anfangsstadium der Krankheiten: Demenz, Alzheimer, Parkinson, rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen. Unterstützung nach dem Schlaganfall, bei Seh- und Hörbehinderung und/oder kleinen Problemen mit der Mobilität. Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: Bettlägerige Menschen, die eine regelmäßige Änderung der Körperposition benötigen, Probleme mit Mobilität, eine manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich, Fortgeschrittenes Stadium der Demenzerkrankung, Katheter, PEG-Sonde, Stoma, Schlafstörungen (Hilfe wird mehr als 2 Mal pro Nacht benötigt), Palliative Betreuung (Endstadium der Lebensbetreuung) Betreuungskraft Personal mit Erfahrung in der Altenbetreuung Umfangreiches Trainingsprogramm inkl. adaptive Ausbildung, Demenzkrankheiten, Transfertechniken. Zertifiziert durch die Promedica24 Akademie. Geleitet und beaufsichtigt von ihrem eigenen Personal Care Manager. Sprache Gute Kenntnisse der deutschen Sprache Ungezwungene Kommunikation im Alltag

10 Wie sind Sie auf PROMEDICA24 aufmerksam geworden? Seniorenbüro Familie/Bekannte Internet Krankenhaus Arzt Sonstiges Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten? Telefon Fax Post Was ist Ihnen für die Betreuung am wichtigsten? Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Bitte senden Sie dieses Formular per Fax, oder Post an die u.g. Adresse. Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenfrage durch PROMEDICA24 Gruppe kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist an die PROMEDICA24 Gruppe, Al. Jerozolimskie 94, Warschau zu richten. Anwesend bei der Erstellung der Anamnese Kunde Angehörige/Bezugsperson Pflegekraft (z.b. Pflegedienst) Ort, Datum Unterschrift des Kunden/des Bevollmächtigen Unterschrift der PROMEDICA24