24h Pflegeservice Daheim Seniorenbetreuung rund um die Uhr. zur Ermittlung der Vertragsdaten (Ihre Auswahl bitte ankreuzen) Name und Anschrift:

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1 24h Pflegeservice Daheim Seniorenbetreuung rund um die Uhr zur Ermittlung der Vertragsdaten (Ihre Auswahl bitte ankreuzen) Name und Anschrift: der zu betreuenden Person: der Kontaktperson: Name / Vorname Name / Vorname Strasse / Nr. Strasse / Nr. PLZ /Ort PLZ / Ort Telefon / Fax Telefon / Fax Mobil Mobil Adresse Adresse 1) Die zu betreuende Person ist: 5 Mann 5 Frau 5 Kind Die zu betreuende Person lebt 5 allein 5 mit Angehörigen Größe: Gewicht: Geburtsdatum 5 mit Partner Geburtsdatum des Partners 2) Krankenversichert bei: Versicherungsnummer: 3) Hausarzt: Tel. Nr.: 4) Pflegestufe: 5 Keine 5 Pflegestufe 1 5 Pflegestufe 2 5 Pflegestufe 3 Härtefall:

2 5) Kommt regelmäßig ein ambulanter Pflegedienst? 5 Ja 5 Nein Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst und wie oft? 6) Wohnverhältnisse der zu betreuenden Person: 5 in einem Haus qm: Anzahl Zimmer: 5 in einer Wohnung qm: Anzahl Zimmer: Im Haushalt wohnen insgesamt Personen, ist ein Haustier vorhanden? 7) Frühere Hobbys der zu betreuenden Person: 8) Die zu betreuende Person: 5 bewegt sich selbständig 5 ist körperlich behindert 5 bewegt sich mit Gehhilfe 5 liegt nur im Bett 5 leidet an: (Bitte mit genauer Bezeichnung der Erkrankung) 9) Vorhandene Hilfsmittel: 5 Pflegebett 5 Rollstuhl 5 Rollator 5 Toilettenstuhl 5 Badewannenlieft Sonstiges: 10) Wie kann der Zustand der zu betreuenden Person beschrieben werden? geistig: körperlich: 11) Hat die zu betreuende Person Altersdemenz? 5 Nein 5 Ja in welchem Maße?

3 12) Ist die zu betreuende Person inkontinent? 5 Ja 5 Nein Falls ja, in welchem Maße: 13) Allergien: 5 Ja, welche? 5 Nein 14) Gewünschte Pflege und Betreuungsaufgaben: Die Pflege und Betreuung der zu betreuenden Person besteht aus: 15) Außer den Betreuungsleistungen umfasst der Aufgabenbereich der Betreuungskraft das: 5 Einkaufen 5 Kochen 5 Putzen 5 Waschen 5 Bügeln 5 leichte Gartenarbeit 5 Haustierpflege: 5 Sonstiges: 16) Betreuungszeit: 5 Rund um die Uhr 5 Stundenweise 5 Nachts, was muss gemacht werden und wann? 17) Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: 5 vier Wochen 5 bis drei Monate 5 länger als drei Monate 5 Individueller Zeitrahmen: 18) Gewünschter Beginn der Betreuung

4 19) Die Betreuungskraft wird untergebracht in: Zimmer(n) Ausstattung (mindestens 1 Bett und 1 Schrank) Sonstiges: 20) Darf die Betreuungskraft vom ihrem Telefonanschluss ihre Familie in Polen anrufen? 5 ja, kein Problem 5 nein Kann ein Telefonflatrate eingerichtet sein? 5 ja, kein Problem 5 nein 21) Anforderungen an die Betreuungskraft: 5 männlich 5 weiblich Beruflicher Qualifikationen: 5 Fachpflegekraft 5 Hilfskraft 5 Haushalthilfe Sprachkenntnisse: 5 Grundkenntnisse der deutschen Sprache (einfache Anweisungen sollten verstanden werden) 5 mittlere Kenntnisse der deutschen Sprache (einfache Unterhaltung auf Deutsch möglich) 5 gute Deutschkenntnisse (normale Unterhaltung auf Deutsch, fast keine Sprachbarrieren) Führerschein : 5 unwichtig 5 erforderlich Raucher: 5 ja 5 nein 5 egal Bitte beachten: Der Betreuungskraft stehen bei einer 24-Stunden-Betreuung mindestens vierzehn freie Stunden in der Woche zur Verfügung. Welche Tage das sein sollten bzw. ob man die Stunden auf die Woche verteilt, können Sie individuell mit der Betreuungskraft aushandeln. Unterkunft und Verpflegung für die Betreuungskraft, werden von der Familie bzw. der zu betreuenden Person für die Dauer des Betreuungseinsatzes kostenlos zur Verfügung gestellt. Die Fahrtkostenpauschale bis zu einer Höhe von 180 Euro je Einsatz ist zu erstatten. Die Kontaktperson erklärt, dass sie bei einer eventuellen Auftragserteilung bevollmächtigt ist, für die zu betreuende Person einen Auftrag, gemäß unseren Auftragsbestimmungen, zu erteilen.

5 Dieser Fragebogen bildet die Grundlage für die Erstellung eines unverbindlichen, kostenlosen Angebots, sowie für die Auswahl der für ihren Fall richtigen Betreuungskraft. Sie gehen mit dieser Unterschrift KEIN Vertragsverhältnis ein. (Ort, Datum) (Ihre Unterschrift) Senden Sie den Fragebogen für die Angebotserstellung bitte an: 24h Pflegeservice Daheim Hinterstöppel 25a Bad Berleburg Telefon: Fax: daheim.de D A T E N S C H U T Z: Der Gesetzgeber verpflichtet uns in 4 Abs. 1 TDDSG, Sie vor der endgültigen Datenübermittlung an uns über Art, Umfang und Zweck der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten zu unterrichten. Personenbezogene Daten sind Informationen, die genutzt werden können, um Ihre Identität zu erfahren. Darunter fallen Informationen wie Ihr richtiger Name, Adresse, Postanschrift und Telefonnummer. Sämtliche Anforderungen des Bundesdatenschutzgesetzes werden von uns eingehalten. Ihre personenbezogenen Daten werden nicht ohne Ihre Zustimmung an Dritte weitergegeben. Ihre Einwilligung (sofern diese erteilt wurde) in die Speicherung und zweckgerichtete Verarbeitung Ihrer Daten können Sie jederzeit durch eine kurze an uns widerrufen... (Ort, Datum) (Ihre Unterschrift)