Kontaktmöglichkeit. 2. Ist die Unterbringung der Betreuerin/Pflegekraft im Haushalt der pflegebedürftigen Person vorgesehen?

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1 Fragebogen zur Bedarfsfeststellung Der Auftraggeber ist eine Firma bzw. Privatperson Firmenbezeichnung / Name: Straße /Haus-Nr.: PLZ und Ort: Bundesland: Kontaktperson: Telefon: Fax: www. Kontaktmöglichkeit 1. Wer kommt als Auftragnehmer in Frage? (Mehrfachnennungen möglich) eine polnische Dienstleistungsfirma (grenzüberschreitende Dienstleistungen) eine polnische "Ich-AG" aus Deutschland (selbständige Betreuerin) eine deutsche Betreuerin aus Polen (es besteht eine Beschäftigungsoption) 2. Ist die Unterbringung der Betreuerin/Pflegekraft im Haushalt der pflegebedürftigen Person vorgesehen? a) ja, es ist eine Voraussetzung für die Auftragserteilung b) ja, ist möglich und erwünscht, aber keine Bedingung c) nein, ist nicht möglich bzw. nicht erwünscht - die Unterbringung erfolgt extern Falls, ja (Antwort: a bzw. b) bitte um folgende Angaben: Wohnverhältnisse im Haushalt Die pflegebedürftige Person lebt in einem Haus bzw. in einer Wohnung... qm / Zimmer mit Garten Im Haushalt leben gegenwärtig insgesamt Person/en Vorhandene Tiere:... (Anzahl und Art) die Unterbringung erfolgt in Zimmer, insgesamt... qm separater Eingang: extra Fernseher getrenntes WC/Bad eigene Tel. Nr. (möglich) sonstiges:... Falls zu Frage 2, nein (Antwort: c) bitte um folgende Angaben: Die Entfernung zur Arbeitstelle beträgt... Km Werden die Fahrtkosten übernommen, bzw. ein Fortbewegungsmittel zur Verfügung gestellt? ja nein 1

2 sonstige Info: 3. Die pflegebedürftige Person/- en Die pflegebedürftige Person ist: a) männlich, im Alter:... Jahre; Bescheinigte Pflegenstuffe: b) weiblich, im Alter:... Jahre; Bescheinigte Pflegenstuffe: Handelt es sich um: zu a) zu b) 1. Chronisch kranke Menschen Körperbehinderte Menschen Bettlägerig Kranke Geistig behinderte Menschen Menschen mit Inkontinenz AIDS Kranke MS-Kranke Alzheimer-Krankheit sonstige Krankheiten... Wenn, ja bitte um kurze Erläuterung (nennen Sie bitte die Erkrankung) 4. Leistungsumfang Welche Leistungen benötige/erwarten Sie? (Mehrfachnennungen möglich) a) Grundpflege b) Hauswirtschaftliche Versorgung c) Behandlungspflege Benennen Sie die wichtigsten zu verrichtenden Aufgaben (z.b. Körperpflege, Windelwechsel, Medikamentengabe, Kochen...) Die o.g. Aufgabe(n) sollte(n) vollständig übernommen werden oder nur zum Teil übernommen werden, weil a) ein ambulanter Pflegedienst regelmäßig kommt (wann, wie oft, für wie lange)?... 2

3 ... b) Familienangehörig(en) regelmäßig Teilaufgaben übernehmen (wann, wie oft, für wie lange)? Die Nachtarbeit wird: nicht erforderlich gelegentlich erforderlich oft erforderlich regelmäßig erforderlich wenn Nachteinsätze erforderlich sind, was ist zu tun? Die Wochenend-Arbeit wird: nicht erforderlich gelegentlich erforderlich oft erforderlich regelmäßig erforderlich wenn Wochenend-Arbeit erforderlich ist, was ist zu tun? es ist ein regulärer Arbeitstag nein, ist weniger zu tun und zwar: 5. Arbeit- und Freizeitregelung Beschäftigungsbeginn: ab sofort bzw. ab dem... Beschäftigungsdauer: langfristig oder Die Betreuerin sollte an 4; 5; 6; 7 Dienst-Tagen in der Woche zur Verfügung stehen (arbeiten). a) Grundsätzlich beginnt die Arbeit um... Uhr, und endet um... Uhr oder b) keine Aussage möglich Die wöchentliche Dienstzeit (Arbeit + Bereitschaft ) beträgt ca.:... Stunden Darf die Betreuerin an den Dienst-Tagen die Wohnung (alleine) verlassen? nein ja, und zwar: Wann... wie oft... für wie lange... Schildern Sie bitte kurz den Tagesablauf 3

4 6. Gegenleistungen (Vergütung) Die Tagespauschale beträgt (inklusive MwSt.) Euro/Tag Eine monatliche Reisekostenpauschale wird nicht gewährt oder gewährt in Höhe von 90,00 Euro/Monat Die Unterkunft und Verpflegung wird kostenlos zur Verfügung gestellt. Für die Unterkunft wird monatlich... Euro in Rechung gestellt. Für die Verpflegung wird monatlich... Euro in Rechung gestellt. 7. Anforderungen an die Betreuungskraft Geschlecht: unwichtig weiblich männlich Mindestalter: unwichtig ab... Jahre Höchstalter: unwichtig bis... Jahre Beruf: unwichtig oder möglichst... in Frage kommt nur:... (nennen Sie bitte die Berufsbezeichnung/en) Führerschein und Fahrpraxis: ist unwichtig ist vorteilhaft ist unerlässlich Sprachkenntnisse (Mindestanforderungen): Eine Beschäftigung ist möglich: auch ohne Kenntnisse der deutschen Sprache mindestens mit Grundkenntnissen der deutschen Sprache (einfache Anweisungen auf Deutsch sollten verstanden werden) nur mit guten Kenntnissen der deutschen Sprache (einfache Unterhaltung auf Deutsch sollte möglich sein) wenn der Bewerber kein Deutsch spricht, sollte er eine andere Sprache zumindest verstehen, und zwar:... Eine Betreuungskraft ist als ungeeignet anzusehen, wenn 4

5 Beratungsvereinbarung zwischen HR-Services, Dipl.-Kfm. Joachim Pawlyta Wilhelmitorwall Braunschweig nachstehend HR-Services genannt und Vorname, Name Frau/Herr Firma. Straße/ Nr.: PLZ u. Wohnort: Telefon: Fax: nachstehend Auftraggeber genannt. Der Auftraggeber beauftragt hiermit HR-Services, eine Beratung durchzuführen. Ziel der Beratungsleistung ist es, eine Entscheidung bezüglich der Auswahl einer Betreuungs- bzw. Pflegefirma herbeizuführen. Ein Beratungshonorar in Höhe von 525,00 Euro + MwSt. steht HR-Services nur im Falle einer erfolgreichen Beratung zu. Die Beratung wird als erfolgreich anerkannt, wenn der Auftrageber einer Empfehlung von HR-Services folgt, bzw. ihr als Erfühlung der Beratungsvereinbarung beigestimmt hat. Die Beratung gilt ebenfalls als erfolgreich, wenn der Auftrageber eine Firma bzw. einen Mitarbeiter der empfohlenen Firma mehr als 7 Tage beschäftigt hat. Beide Vertragsparteien sind sich darüber einig, dass es sich bei dem o. g. Beratungshonorar um die Bezahlung einer Dienstleistung handelt, die fällig ist, wenn die Dienstleistung erbracht wurde, unabhängig davon, ob das Arbeitsverhältnis erfolgreich zu Ende geführt werden kann. Der Auftraggeber nimmt zur Kenntnis, dass HR-Services keine Haftung für die Betreuungs- bzw. Pflegefirma gegenüber dem Auftraggeber übernimmt. Sie steht in keinem juristischen Verhältnis zur HR-Services und die Dienstleistung beschränkt sich auf die Beratungstätigkeit. Sollte trotz aller Bemühungen die Beratung nicht zum Erfolg führen, können daraus keine Schadenersatzansprüche abgeleitet werden. Sollte die o.g. Beratungstätigkeit aus irgendeinem Grund nicht mehr gewünscht werden, wird HR-Services umgehend benachrichtigt. Braunschweig, den..., den Unterschrift 5