Name der Organisation (off. rechtl. Bezeichnung) Straße PLZ/Ort Branche Projektverantwortlicher Funktion/Bereich * Telefon

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2 Hinweis: Bei Begriffen, für die es sowohl eine weibliche als auch eine männliche Form gibt, wird in diesem Dokument aus Gründen der besseren Lesbarkeit auf eine Unterscheidung verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für beide Geschlechter. Bitte füllen Sie das Anmeldeformular vollständig aus und senden dieses per Fax oder Mail an: Great Place to Work Deutschland Hardefuststraße 7 D Köln Fax: Mail: info@greatplacetowork.de Name der Organisation (off. rechtl. Bezeichnung) Straße PLZ/Ort Branche Projektverantwortlicher Funktion/Bereich * Telefon Sofern vom Projektverantwortlichen abweichend Ansprechpartner/in für die Mitarbeiterbefragung Funktion/Bereich Telefon Ansprechpartner/in für das Kultur Audit Funktion / Bereich Telefon Ansprechpartner/in für die Rechnung Name der Organisation Straße PLZ / Ort * Ihre Auftragsnummer * Rechnung wird per verschickt

3 Wie viele Beschäftigte hat Ihre Organisation? Ca. Beschäftigte Haben Sie Tochtergesellschaften? Ja Nein Wenn ja, sollen diese in der Mitarbeiterbefragung berücksichtigt werden? Ja Nein Beschäftigt Ihre Organisation Zeitarbeitskräfte? Ja Nein Wenn ja, wie viele sind dies aktuell? Ca. Ist die Mitarbeiterzahl Ihrer Organisation in den letzten zwölf Monaten aufgrund von Übernahmen und/oder Zusammenschlüssen mit anderen Organisationen um 25 Prozent oder mehr gewachsen? Ja Nein In welchen der folgenden Bereiche ist Ihre Organisation tätig? (Sofern Sie in mehreren Bereichen tätig sind, kreuzen Sie bitte alle Tätigkeitsbereiche an.) Krankenhaus, Fachklinik, Kur- oder Rehaklinik etc. Einrichtung der ambulanten medizinischen Versorgung (Praxis, MVZ, Dialysezentrum, Einrichtung der ambulanten Rehabilitation etc.) Pflegeeinrichtung (Seniorenheim, ambulanter Pflegedienst, Intensivpflegedienst etc.) Sozialeinrichtung (Einrichtung der Behinderten-, Familien-, Kinder- oder Jugendhilfe etc.) Trägerorganisation / Unternehmensgruppe / Konzern o. ä. mit Einrichtungen aus mehreren Bereichen Anderer Dienstleister für das Gesundheits-/Sozialwesen In welcher Trägerschaft befindet sich Ihre Organisation? privat freigemeinnützig öffentlich sonstige Trägerschaft und zwar:

4 Starttermin für die Great Place to Work Mitarbeiterbefragung Bitte wählen Sie einen der folgenden Durchführungszeiträume aus: Starttermine OHNE Möglichkeit zur Teilnahme an den Beste Arbeitgeber Wettbewerben: Starttermine MIT Möglichkeit zur Teilnahme an den Beste Arbeitgeber Wettbewerben: (nur online) Starttermine OHNE Möglichkeit zur Teilnahme an den Beste Arbeitgeber Wettbewerben: Hinweis: Bitte denken Sie bei der Auswahl des Befragungszeitraums an die Ferientermine an Ihren Standorten. Eine entsprechende Übersicht finden Sie am Ende dieses Dokuments. Bitte beachten Sie, dass bei Durchführung der Mitarbeiterbefragung im Oktober und November ein Aufschlag in Höhe von 10% auf das gewählte Teilnahmepaket erhoben wird. Bitte rechnen Sie mit einer Vorlaufzeit von ca. fünf Wochen zur Vorbereitung der Mitarbeiterbefragung. Bei Befragungsprojekten mit mehr als Teilnehmern oder einem hohen Individualisierungsgrad ist in der Regel eine längere Vorlaufzeit erforderlich.

5 Das Kultur Audit ist eine Analyse der Maßnahmen und Programme, die Unternehmen zur Gestaltung Ihrer Arbeitsplatzkultur anwenden. Diese erfolgt im Rahmen eines Fragebogens, der vom Unternehmen zu bearbeiten ist. Bei Teilnahme an einem Beste Arbeitgeber Wettbewerb ist das Kultur Audit obligatorisch. Es kann zeitlich unabhängig von der Mitarbeiterbefragung erfolgen. Hinweis: Auch bei einer Anmeldung ohne Wettbewerbsteilnahme kann die Bearbeitung des Kultur Audits sehr sinnvoll sein. Durch zusätzlich buchbare Ergebnisberichte, die auch in den Teilnahmepaketen III und IV enthalten sind, erhalten Sie eine umfassende Rückmeldung bezüglich der Qualität von Maßnahmen und Programmen zur Gestaltung Ihrer Arbeitsplatzkultur. Wenn Sie Ihr Unternehmen vor dem 29. August 2016 zum Wettbewerb anmelden, haben Sie 8 Wochen Zeit für die Bearbeitung und können diesen Zeitraum aus den unten angegebenen Terminen auswählen. Bei Anmeldung nach dem 29. August erhalten Sie die Einladung zum Kultur Audit wenige Tage nach Eingang Ihrer Anmeldung. Der Bearbeitungszeitraum verkürzt sich bei späterer Anmeldung entsprechend auf bis zu 4 Wochen, da der letztmögliche Abgabetermin für das Kultur Audit der 25. Oktober 2016 ist. Bitte wählen Sie aus den hier genannten Optionen den Zeitraum aus, in dem Sie das Kultur Audit bearbeiten wollen. Die Einladung zum Kultur Audit erhalten Sie dann an dem ausgewählten Starttermin. Wenn Sie am Wettbewerb teilnehmen möchten und keine Auswahl getroffen haben, senden wir Ihnen die Einladung am 29. August zu Wir wollen kein Kultur Audit bearbeiten.

6 Ist Ihre Organisation in einer bzw. in mehreren der folgenden Regionen vertreten? Regionen Allgäu Baden-Württemberg Bayern Berlin oder Brandenburg Münsterland Niedersachsen oder Bremen Nordrhein-Westfalen Trägerorganisationen, Unternehmensgruppen und Konzerne haben zwei Möglichkeiten, am Wettbewerb Beste Arbeitgeber Gesundheit & Soziales teilzunehmen. & Wir nehmen als Gesamtorganisation am Wettbewerb teil. Wir nehmen als Gesamtorganisation und zusätzlich mit einzelnen Einrichtungen oder Tätigkeitsbereichen am Wettbewerb teil. In diesem Fall haben sowohl die Gesamtorganisation als auch die einzelnen Einrichtungen die Chance, eine Auszeichnung Beste Arbeitgeber Gesundheit & Soziales zu erhalten. Für jede teilnehmende Einrichtung finden die Regeln des Wettbewerbs Anwendung. Sowohl die Gesamtorganisation als auch jede Einrichtung im Wettbewerb nimmt separat am Kultur Audit teil. Hinsichtlich der Great Place to Work Mitarbeiterbefragung sind für jede Einrichtung die entsprechenden Voraussetzungen zu erfüllen (Stichprobe, Mindestrücklauf, Regeln für die Kommunikation im Vorfeld der Befragung etc.). Wir weisen Sie darauf hin, dass die Teilnahme einzelner Einrichtungen mit Mehrkosten gegenüber einer ausschließlichen Teilnahme als Gesamtorganisation verbunden sind. Folgende Einrichtungen oder Tätigkeitsbereiche nehmen voraussichtlich zusätzlich zur Gesamtorganisation am Wettbewerb Beste Arbeitgeber Gesundheit & Soziales teil: Name der Einrichtung bzw. des Bereichs Tätigkeitsbereich (Klinik, amb. Versorgung, Pflege oder Sozialeinrichtung) Wir nehmen nicht am Wettbewerb Beste Arbeitgeber Gesundheit & Soziales teil.

7 Ferien 2016 Bundesland Ostern Himmelf./Pfingsten Sommer Herbst Baden-Württemberg / Bayern / Berlin /17.05./ Brandenburg / Bremen / Hamburg / Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen / Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen