Antrag auf Haushaltshilfe

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1 Antrag auf Haushaltshilfe Personalien des Mitglieds Name, Vorname, Geburtsdatum Versichertennummer Tätigkeit/ Beruf Arbeitszeit (inkl. Fahrzeit) Anschrift Name und Anschrift des Arbeitgebers Familienstand Telefon/ krankenversichert bei bezahlter Urlaub, Sonderurlaub von bis Ehe-/Lebenspartner*, Lebensgefährte Name, Vorname, Geburtsdatum Versichertennummer Tätigkeit/ Beruf Arbeitszeit (inkl. Fahrzeit) Anschrift Name und Anschrift des Arbeitgebers Familienstand Telefon/ krankenversichert bei bezahlter Urlaub, Sonderurlaub von bis *Als Lebenspartner gelten gleichgeschlechtliche Personen, die nach dem Gesetz über die eingetragene Lebenspartnerschaft (LPartG) ihre Partnerschaft erklärt haben In meinem Haushalt leben folgende Personen: Kinder unter 12 Jahren/behinderte Kinder Name, Vorname Geburtstag das Kind wird betreut an folgenden Tagen 1. im Kindergarten, Tagesmutter, Schule Das unter der lfd. Nr. aufgeführte Kind ist behindert. Eine ärztliche Bescheinigung über die Art der Behinderung ist beigefügt Andere Personen im Haushalt Name, Vorname Geburtstag kann den Haushalt nicht weiterführen, weil (Angabe des Grundes) abwesend an folgenden Tagen Die Haushaltshilfe ist notwendig, weil keine der im Haushalt lebenden Personen den Haushalt weiterführen kann. von meinem Ehe- Der Haushalt von mir /Lebenspartner, von sonstiger Person geführt. wurde bisher Lebensgefährten

2 Ich beantrage eine Haushaltshilfe für die Zeit vom bis wegen für mich stationärer Krankenhausbehandlung Vorsorge-/Rehabilitationsleistung akuter Erkrankung (bitte ärztliches Attest beifügen) Schwangerschaftsbeschwerden/Entbindung bitte ärztliches Attest beifügen) meinen Ehe-/Lebenspartner von/bis Grund der Antragstellung: Arbeitsunfall, Berufskrankheit Schädigung durch Dritte Versorgungsleiden Die Haushaltshilfe soll durchgeführt werden: durch meine/n Ehe-/Lebenspartner(in), Lebensgefährten(in). Es entsteht Verdienstausfall wegen unbezahltem Urlaub. Eine stundenweise Freistellung ist möglich: ja nein durch eine selbst beschaffte Ersatzkraft. Name, Vorname, Anschrift Beruf Arbeitgeber Die Ersatzkraft ist mit einer im Haushalt lebenden Person verwandt/verschwägert bis zum 2. Grad, es handelt sich um (z.b. Mutter, Schwester). meiner verwandten/verschwägerten Ersatzkraft entsteht Verdienstausfall Fahrkosten. nicht verwandt/verschwägert. Meine unter 12 Jahre alten Kinder werden für die Dauer der genannten Behandlung wie folgt untergebracht: in meinem Haushalt außerhalb meines Haushalts bei (Name, Anschrift): durch die Ersatzkraft einer karitativen Einrichtung, wie z.b. Sozialstation. für Stunden/täglich durch die Sozialstation durch Ersatz für Einkommensausfall bei Selbstständigen. Name und Sitz der Firma:

3 Meine Bankverbindung lautet: Name des Geldinstitutes : Kontoinhaber: Bankleitzahl : Kontonummer: BIC : IBAN : Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht empfangene Leistungen zurück erstattet werden müssen. Änderungen, welche sich während der Tätigkeit der Haushaltshilfe ergeben, werde ich unverzüglich mitteilen. Datum Unterschrift des Antragstellers Die nachstehenden Daten sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB) erhoben und zum Zwecke der Datenverarbeitung gespeichert. LWHAHI

4 Merkblatt Haushaltshilfe 2016 Der Ehepartner nimmt unbezahlten Urlaub, um sich um Kind(er) und Haushalt zu kümmern. o Die BKK Melitta Plus erstattet den Verdienstausfall bis zu 72 Euro pro Arbeitstag. Bei einem Verdienstausfall von mehr als 72 Euro pro Arbeitstag werden 90 % des tatsächlichen Verdienstausfalls bis maximal 98,88 Euro pro Arbeitstag erstattet. Verwandte oder Verschwägerte bis zum 2. Grad übernehmen die Kinderbetreuung und die Haushaltsführung. o Die BKK Melitta Plus erstattet die Fahrkosten und den gegebenenfalls entstehenden Verdienstausfall bis zu einer Gesamtsumme von 72 Euro pro Arbeitstag. Nicht verwandte oder verschwägerte Personen übernehmen die Haushaltsführung und Kinderbetreuung. o Die BKK Melitta Plus erstattet die Kosten bis zu einer Höhe von 9,00 Euro pro Stunde für maximal 8 Stunden arbeitstäglich. Eine professionelle Haushaltshilfe (z.b. Caritas, Diakonie, Dorfhelferinnen) soll die Haushaltsführung und Kinderbetreuung übernehmen. o Die BKK Melitta Plus erstattet die tatsächlich anfallenden Kosten direkt an die Organisation. Für die Haushaltshilfe entstehen für Sie gesetzliche Zuzahlungen in Höhe von 10 % der Kosten, minimal 5 Euro und maximal 10 Euro pro Kalendertag der Leistung. Diese Zuzahlungen entstehen nicht, wenn die Leistung der Haushaltshilfe im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft / Entbindung steht. Eine ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit der Haushaltshilfe ist für die Leistungsgewährung erforderlich (Vordruck ist beigefügt). Bei einem Krankenhausaufenthalt wird diese Bescheinigung nicht benötigt.

5 Antwort KV-Nr. : BKK Melitta Plus Marienstr Minden Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung zum Antrag auf Haushaltshilfe Frau / Herr, geb. am, benötigt eine Haushaltshilfe vom bis für Stunden am Tag: täglich x wöchentlich Aufgrund folgender Erkrankung / Diagnose ist die Haushaltsführung nicht möglich: Die Haushaltshilfe ist wegen folgender Schwangerschaftsbeschwerden / wegen Entbindung notwendig: _ Folgende Tätigkeiten können bzw. dürfen nicht ausgeübt werden: Kochen, Essen zubereiten Einkaufen Wäsche waschen Reinigung der Wohnung Bügeln Heben und Tragen ab kg Beaufsichtigung und Betreuung der Kinder Datum Unterschrift und Stempel des Arztes Für die Beantwortung dieser Anfrage kann die Gebührenordnungsposition EBM abgerechnet werden.