PFOHL Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut

Transkript

1 Kostenerstattungsverfahren Sie können als gesetzlich Versicherte notfalls einen Psychotherapeuten in einer Privatpraxis aufsuchen, wenn die therapeutische Leistung unaufschiebbar ist. Liegt eine dringend zu behandelnde psychische Störung vor und erhalten sie keinen Therapieplatz bei einem/r niedergelassenen Therapeuten/in mit Kassenzulassung, so können Sie die Kosten einer ambulanten Psychotherapie nach 13 Absatz 3 Sozialgesetzbuch (SGB) V von ihrer gesetzlichen Krankenkasse erstattet bekommen. Die Aufgabe der Kasse ist es, rechtzeitig für eine Behandlung ihrer Patienten zu sorgen. Die Wartezeit zur Behandlung darf in der Regel nicht länger als drei Monate, in dringenden Fällen nicht länger als sechs Wochen betragen. Die kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkassen müssen eine/n Behandler/in zur Verfügung stellen, nicht die Patienten/-eltern. Ist die Kasse nicht in der Lage, ihren Versicherten innerhalb der genannten Fristen einen Behandlungsplatz zur Verfügung zu stellen, müssen auch die Kosten einer ambulanten Psychotherapie bei einem Psychotherapeuten mit Approbation und Fachkundenachweis in einer Privatpraxis durch das Kostenerstattungsverfahren übernommen werden. Das Vorgehen bis zur Kostenerstattung: 1. Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse: Sollten Sie von Ihrer Kasse keinen Behandlungsplatz genannt bekommen, fragen Sie nach, ob die Behandlungskosten nach dem Kostenerstattungsverfahren übernommen werden. 2. Nachweis unzumutbarer Wartedauer: Kontaktieren Sie drei (besser fünf) niedergelassene Psychotherapeuten/innen und machen Sie eine Gesprächsnotitz über Name, Wartezeit bis zum Therapiebeginn, Datum des Gesprächs (s. Muster unten). Adressen der zugelassenen Psychotherapeuten/innen erhalten Sie von der Kassenärztlichen Vereinigung (web: kvb.de/patienten/ therapieplatzvermittlung oder Tel ) oder Ihrer Krankenkasse. 3. Dringlichkeits- und Notwendigkeitsbescheinigung Lassen Sie sich von Ihrem/r Kinderarzt/ärztin oder Ihrem/r Kinder- und Jugendlichenpsychiater/in eine Notwendigkeits- und Dringlichkeitsbescheinigung ausstellen. Nach Indikationsstellung soll bescheinigt werden, dass zum jetzigen Zeitpunkt eine psychotherapeutische Behandlung notwendig ist.

2 4. Mitteilung an die Krankenkasse Sie teilen Ihrer Krankenkasse mit, dass eine unzumutbar lange Wartezeit bei einem/r niedergelassenen Psychotherapeuten/in und die Notwendigkeit für eine Psychotherapie bei Ihrem Kind besteht und Sie die Psychotherapie über das Kostenerstattungsverharen beantragen. Fügen Sie Ihrem Antrag folgende Anlagen hinzu: das Anschreiben (s. Muster unten) eine Bescheinigung, dass eine Psychotherpaie notwendig und unaufschiebbar ist (siehe 3.) das Protokoll der vergeblichen Suche nach einem/r Psychotherapeuten/in mit Kassenzulassung (siehe 2. und Muster unten) eine Bescheinigung eines approbierten Psychotherapeuten in Privatpraxis, dass die Behandlung kurzfristig übernommen wird. Diese Bescheinigung erhalten Sie nach Rücksprache von mir. Sollte es zu einer Ablehnung der Kostenübernahme kommen, können Sie Widerspruch einlegen (s. Muster unten). Nach dem Bewilligungsbescheid Ihrer Krankenkasse kann die Behandlung mit den fünf probatorischen Sitzungen beginnen. Daraufhin stelle ich einen ausführlichen Antrag auf Psychotherapie bei Ihrer Kasse. Abrechnung Sie erhalten am Monatsende eine Rechnung mit den erbrachten Leistungen (nach der Gebührenordnung für Psychotherapeuten GOP). Die Kosten bekommen Sie dann bei Bewilligung der Kostenübernahme von Ihrer Kasse erstattet. In einigen Fällen übernimmt die Kasse jedoch nicht den vollen Betrag.

3 MUSTER eines Anschreibens an die Krankenkasse (zur Kopie) Anschrift des Versicherten Anschrift der Krankenkasse Ort, Datum Versichertennummer: Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach 13 Absatz 3 SGB V Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich, dass Sie die Kosten, die mir durch die ambulante Psychotherapie bei Herrn Sebastian Pfohl entstehen, übernehmen und mir dies zusichern. Herr Sebastian Pfohl ist ein approbierter Psychotherapeut im Richtlinienverfahren Verhaltenstherapie, verfügt aber nicht über eine Zulassung zur gesetzlichen Krankenversicherung. Wie Sie meinem beigelegten Protokoll entnehmen können, habe ich mich mehrfach vergeblich bemüht, einen Psychotherapeuten mit Kassenzulassung zu finden, der mich rechtzeitig behandeln kann. Meine Psychotherapeutensuche ergab, dass ich mehr als... Monate auf einen ersten Termin warten müsste. Dagegen besteht die Möglichkeit, dass ich bei Herrn Sebastian Pfohl kurzfristig mit einer Behandlung beginnen könnte. Eine entsprechende Bescheinigung lege ich bei. Ich lege Ihnen des Weiteren eine Bescheinigung eines [Hausarztes/Facharztes/Psychotherapeuten] bei, der bei mir eine ambulante Psychotherapie für dringend erforderlich hält. Falls Sie meinem Antrag nicht zustimmen, nennen Sie mir bitte so schnell wie möglich einen zugelassenen Psychotherapeuten in der Nähe meines Wohnortes, bei dem ich kurzfristig einen Termin erhalte. Ich bitte Sie, meinen Antrag möglichst zügig zu bearbeiten und möchte auf die Frist des 13 Absatz 3a SGB V hinweisen. Mit freundlichen Grüßen

4 MUSTER für den Nachweis unzumutbarer Wartezeiten (zur Kopie) Datum des Anrufes Name der Psychotherapeutischen Praxis Gesprächspartner /in Wartezeit bis zum Beginn der Therapie Sonstiges (Bsp. Keinen Rückruf erhalten)

5 MUSTER für den Widerspruch, falls die Kasse den Antrag ablehnt (zur Kopie) Anschrift des Versicherten Anschrift der Krankenkasse Ort, Datum Versichertennummer: Widerspruch Ihr Schreiben vom... Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihr Schreiben vom [Datum einfügen] ein, mit dem Sie es ablehnen, die Kosten, die mir durch die ambulante Psychotherapie bei Herrn Sebastian Pfohl entstehen, zu übernehmen. Meinem Antrag lagen die erforderlichen Unterlagen bei, aus denen hervorgeht, dass die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Ich bitte Sie deshalb erneut, meinen Antrag zu genehmigen. Sollten Sie dem Antrag nicht stattgeben, werde ich meinen Anspruch gerichtlich durchsetzen und die Aufsichtsbehörde sowie den Patientenbeauftragten der Bundesregierung informieren. Mit freundlichen Grüßen