Widerspruchsverfahren

Transkript

1 Widerspruchsverfahren 1. Rechtliche Grundlage, 2. Voraussetzungen, 3. Einleitung des Verfahrens, 4. Form und Stil, 5. Überwachung des Verfahrens, 6. Aufrechterhaltung des Widerspruches, 7. Klage vor dem Sozialgericht, 8. Beispiele aus der Praxis

2 Rechtliche Grundlage

3 Rechtliche Grundlage 1 Das Widerspruchsverfahren ist im SGG Sozialgerichtsgesetz geregelt. Nach 83 SGG beginnt mit der Erhebung des Widerspruchs das Vorverfahren. Nach 84 beträgt die Frist für die Einleitung des Widerspruchsverfahren einen Monat nach Zustellung des Bescheides.

4 Rechtsgrundlage 2 Im 84a SGG ist die Akteneinsicht geregelt. Der Widerspruchsführer hat das Recht der Akteneinsicht in alle Schriftstücke die im Verfahren als Entscheidungsgrundlage dienen. Die Akteneinsicht ist bei der zuständigen Stelle ( Krankenkasse) schriftlich zu beantragen!

5 Voraussetzungen 1 Die Einleitung eines Widerspruchsverfahrens setzt voraus, dass der Antragsteller für eine Maßnahme bei der zuständigen Krankenkasse oder einer anderen Stelle, einen ablehnenden Bescheid erhalten hat. Der Bescheid ist in aller Regel mit einem Rechtsmittelbehelf versehen, wo nach man binnen einer Frist von einem Monat Widerspruch einleiten kann.

6 Voraussetzungen 2 Ist der Bescheid nicht mit einem Rechtsmittelbehelf versehen, so beträgt die Widerspruchsfrist 1 Jahr! Anmerkung! Auch in diesem Fall ist es dennoch ratsam, innerhalb von einem Monat Widerspruch einzulegen, damit das Verfahren schnellst möglich in Gang gesetzt werden kann!

7 Einleitung des Verfahrens 1 Das Verfahren gilt als eingeleitet, wenn der Widerspruch bei der zuständigen Stelle vorliegt. Anmerkung! Es ist empfehlenswert, den Widerspruch per Einschreiben mit Empfangsbescheinigung abzuschicken bzw. persönlich mit Eingangsstempel auf Ihrer Kopie abzugeben.

8 Einleitung des Verfahrens 2 Es ist sehr empfehlenswert, neben dem Bescheid, auch den Briefumschlag aufzuheben. Anmerkung! Zur Wahrung der Fristen ist das Datum des Poststempels von größerer Bedeutung als das Datum des Schreibens.

9 Form und Stil 1 Das Widerspruchsschreiben ist nicht wie ein normaler Standardbrief zu sehen, es ist ein Schreiben, was in einem späteren Verfahren bei Gericht als Beweisgrundlage betrachtet wird. Bestimmte Inhalte des Schreibens bedürfen daher einer entsprechenden Form.

10 Form und Stil 2 1. Absender muss mit dem Adressaten des Bescheides übereinstimmen! Anmerkung! Wenn Frau Meier angeschrieben wurde, kann nicht Herr Meier antworten. Es sei denn, Herr Meier legt eine Betreuungs- Vollmacht vor!

11 Form und Stil 3 2. Datum, wann der Widerspruch verfasst wurde. 3. Die Telefonnummer, unter der man erreichbar ist, muss nicht angegeben werden. Es kann jedoch für eventuelle Rückfragen hilfreich sein!

12 Form und Stil 4 4. Die Anschrift, an wen der Widerspruch geschickt werden soll. Anmerkung! Die Anschrift finden Sie auf dem Anschreiben, das von z.b. von der Krankenkasse an Ihre Adresse geschickt wurde. Hierbei ist zu beachten, dass nicht die Postfachadresse, sondern die Adresse mit Straße und Hausnummer angegeben wird.

13 5. Betreff: Hier: Form und Stil 5 W i d e r s p r u c h Ablehnung meines Antrags für eine Reha-Maßnahme vom Bezug: Ihr Schreiben vom mit dem Az. 029-Ma 3456 Anmerkung! Dies ist ein Pflichtfeld zur Erleichterung der Bearbeitung und der Überwachung.

14 Form und Stil 6 6. Anrede: Sehr geehrte Damen und Herren. Anmerkung! Sollte auf Ihrem Bescheid der Name eines Sachbearbeiters vermerkt sein, so gilt die Anrede natürlich für diese Person.

15 Form und Stil 7 7. Text des Widerspruchs Gegen Ihren Bescheid vom ( Datum des Bescheides und Datum des Poststempels ) lege ich hiermit frist- und formgerecht Widerspruch ein. Meinen Widerspruch begründe ich wie folgt.

16 Form und Stil 8 Alternativ: Die Begründung zu meinem Widerspruch werde ich Ihnen in einem gesonderten Schreiben nachreichen. Anmerkung! Dies schafft ein wenig Luft, um neue Befunde oder Ergänzungen beim Arzt zu beschaffen um den Widerspruch nachhaltiger zu begründen.

17 Form und Stil 9 Abschluss des Schreibens. In Erwartung eines rechtsmittelfähigen Bescheides Ihrerseits, verbleibe ich mit freundlichen Grüßen - Unterschrift-

18 Überwachung des Verfahrens 1 1. Sachstandauskunft. Nach einer angemessenen Frist von vier bis sechs Wochen empfehle ich bei der Stelle, wo Ihr Antrag zur Bearbeitung abgegeben wurde, eine Anfrage über den Sachstand des Verfahrens zu tätigen und zwar in der Schriftform. Setzen Sie eine Antwortfrist von 2 Wochen!

19 Überwachung des Verfahrens 2 2. Erweiterte Anmahnung Sollte die Stelle nach dem Fristablauf von zwei Wochen nicht reagieren, so können Sie beim zuständigen Sozialgericht einen Antrag auf Einstweiligen Rechtsschutz stellen. Anmerkung! Das zuständige Sozialgericht veranlasst dann eine Beschleunigung des Verfahrens.

20 Aufrechterhaltung des Widerspruchs 1. Ablehnung des Widerspruchs. Die Stelle, bei der sie den Widerspruch eingeleitet haben, wird Ihnen in aller Regel folgendes mitteilen: Ihr Widerspruch hat keine neuen Erkenntnisse für unsere Entscheidung ergeben und wir weisen daher Ihren Widerspruch zurück.

21 Aufrechterhaltung des Widerspruchs 2. Reaktion auf dieses Schreiben Nach Erhalt dieses Schreibens teilen Sie der Stelle Folgendes mit: Ich habe Ihr Schreiben erhalten und teile Ihnen mit, dass ich meinen Widerspruch weiterhin aufrecht erhalte und beantrage gleichzeitig meinen Widerspruch dem Widerspruchs-Ausschuss zur Entscheidung vorzulegen.

22 Aufrechterhaltung des Widerspruchs 2. Anmerkung. Wenn Sie auf das Schreiben nicht in der Form reagieren, ist an dieser Stelle Ihr Widerspruchsverfahren beendet! Eine Klage vor dem Sozialgericht wäre in diesem Fall aussichtslos!

23 Verfahren vor der Widerspruchskammer Ihr Widerspruch wird in der Widerspruchskammer bearbeitet, und es wird festgestellt, ob dem Widerspruch abgeholfen werden kann oder der Widerspruch zurückgewiesen wird.

24 Verfahren vor der Widerspruchskammer Die zuständige Krankenkasse oder andere Kostenträger legen der Widerspruchskammer einen Beschlussvorschlag vor, bei dem die rechtlichen Seiten im Verfahren bewertet werden. Diesem Beschlussvorschlag muss die Kammer bzw. der Ausschuss nicht folgen, wenn er Argumente zur Beilegung findet.

25 Verfahren vor der Widerspruchskammer Sie haben als Antragsteller das Recht, bei der Tagung der Kammer oder des Ausschusses, zu erscheinen und für eventuelle Fragen in ihrem Verfahren zur Verfügung zu stehen. Sollten Sie das vorhaben, so müssen Sie dies der Kasse anzeigen und den Sitzungstermin hinterfragen und Ihr Erscheinen ankündigen.

26 Verfahren vor der Widerspruchskammer Über das Ergebnis des Verfahrens erhalten Sie einen Bescheid. Wird der Widerspruch zurückgewiesen, so ist dem Bescheid ein Rechtsmittelbehelf angefügt, in dem Sie darauf hingewiesen werden, dass innerhalb einer Frist von vier Wochen Klage beim zuständigen Sozialgericht eingeleitet werden kann.

27 Klage vor dem Sozialgericht In dem Falle ist es ratsam, sich eines Rechtsanwaltes zu bedienen. Achtung! Es ist hierbei zu beachten, dass der Rechtsanwalt eine Zulassung für Sozialgerichtsverfahren hat und der Sitz seiner Kanzlei am Ort des Sozialgerichtes sein muss!

28 Klage vor dem Sozialgericht Warum Rechtsanwalt? 1. Eine Klageschrift ist für einen Laien ein Buch mit sieben Siegeln, und Fehler führen hier zu Niederlagen. 2. Um bei Gericht Akteneinsicht zu bekommen, ist ein Rechtsanwalt erfahrungsgemäß in einer besseren Position.

29 Zum guten Schluss Ich wünsche Ihnen viel Geduld, denn die werden Sie brauchen. Und vor allem viel Glück! Ich werde nun versuchen, Ihnen mit einigen Beispielen aus der Praxis Mut zu machen, das Vorgetragene auch umzusetzen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!