Antrag auf Kostenübernahme für die Versorgung mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln (gemäß 78 Abs. 1 i.v.m. 40 Abs.

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1 Antrag auf Kostenübernahme für die Versorgung mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln (gemäß 78 Abs. 1 i.v.m. 40 Abs. 2 SGB XI) Versicherte(r) (vom Versicherten/ Vertreter/ Betreuer auszufüllen) Geburtsdatum: Pflegekasse: Pflegestufe: Versichertennummer: Antrag auf Kostenübernahme Ich beantrage die Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (Produktgruppe 54) bis max. 40,00 Euro bzw. bei Beihilfeberechtigten bis max. 15,50 Euro monatlich. Darüber hinaus entstehende Mehrkosten bezahle ich selbst. Produktgruppe 54 vom Versicherten auszufüllen von der Pflegekasse auszufüllen Artikel saugende Bettschutzeinlagen Packungsinhalt Preis/ werden benötigt gewünschte Anzahl 50 Stk. 21,54 x Einmalhandschuhe 100 Stk. 7,18 x Mundschutz 50 Stk. 7,18 x ja nein Anzahl/ 100 Stk. 13,34 x (wiederverwendb.) 1 Stk. 25,65 x Händedesinfektionsmittel 500 ml 8,21 x Flächendesinfektionsmittel 500 ml 6,16 x Ich beantrage die Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/ -hygiene (Produktgruppe 51) unter Abzug einer Zuzahlung von 10 von Hundert, soweit keine Befreiung nach 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt. Saugende Bettschutzeinlagen (wiederverwendbar) 1 Stk. 25,50 x Ich bestätige mit meiner, dass die gewünschten Produkte ausschließlich für die ambulante private Pflege verwendet werden. Ferner bestätige ich, dass die Pflegehilfsmittel dauerhaft benötigt werden und Änderungen sofort von mir mitgeteilt werden. Ich beauftrage die ArvoMed GmbH mit der regelmäßigen und versandkostenfreien Belieferung und mit der Abrechnung direkt über meine Pflegekasse. Meine Daten dürfen dabei von der ArvoMed GmbH und den dort beauftragten Partnern zum Zweck der Leistungserbringung genutzt werden. Versicherte/r oder Bevollmächtigte/r Genehmigungsvermerk der Pflegekasse (von der Pflegekasse auszufüllen) PG 54 bis 40,00 Euro monatlich PG 54 bis 15,50 Euro monatlich (Beihilfeberechtigt) PG 51 mit Zuzahlung PG 51 ohne Zuzahlung PG 51 mit Zuzahlung (Beihilfeberechtigt) PG 51 ohne Zuzahlung (Beihilfeberechtigt) IK der Pflegekasse Datum, Stempel oder der Pflegekasse

2 Hinweise zum Ausfüllen für den Antrag auf Kostenübernahme Was bewirkt das Formular? Mit dem Antrag auf Kostenübernahme für die Versorgung mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln stellen Sie bei Ihrer Pflegeversicherung einen Antrag auf die Übernahme der Kosten für die ClaraVital-Hilfsmittelbox. Wer muss das Formular ausfüllen? Dieses Formular muss entweder von der gepflegten Person selbst oder von der bevollmächtigten pflegenden Person ausgefüllt werden. Wohin soll das Formular geschickt werden? Bitte senden Sie das Formular nach dem Ausfüllen an: ArvoMed GmbH, Am Schulberg 10a, Seevetal oder per Fax an Wir leiten es an Ihre Pflegeversicherung weiter. = von der Pflegekasse auszufüllen Antrag auf Kostenübernahme für die Versorgung mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln (gemäß 78 Abs. 1 i.v.m. 40 Abs. 2 SGB XI) Versicherte(r) (vom Versicherten/ Vertreter/ Betreuer auszufüllen) des Versicherten/Pflegebedürftigen ein. Geburtsdatum: Pflegestufe: Pflegekasse: Versichertennummer: Antrag auf Kostenübernahme Bitte kreuzen Sie hier die Produkte an, die Sie benötigen. Um alle ClaraVital-Hilfsmittelboxen wählen zu können, empfiehlt es sich alle Produkte anzukreuzen. Bei gewünschte Anzahl empfehlen wir den Wert aus der Spalte Packungseinheit zu übernehmen. (Ihnen entstehen keine Kosten, die Produkte werden mit der Pflegeversicherung abgerechnet.) Bitte tragen Sie hier das aktuelle Datum ein und unterschreiben Sie den Antrag. (Ohne Datum/ können wir den Antrag nicht an Ihre Pflegeversicherung weiterleiten.) Ich beantrage die Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (Produktgruppe 54) bis max. 40,00 Euro bzw. bei Beihilfeberechtigten bis max. 15,50 Euro monatlich. Darüber hinaus entstehende Mehrkosten bezahle ich selbst. Produktgruppe 54 vom Versicherten auszufüllen von der Pflegekasse auszufüllen Artikel saugende Bettschutzeinlagen Packungsinhalt Preis/ werden benötigt gewünschte Anzahl 50 Stk. 21,54 x Einmalhandschuhe 100 Stk. 7,18 x Mundschutz 50 Stk. 7,18 x (wiederverwendb.) 100 Stk. 13,34 x 1 Stk. 25,65 x Händedesinfektionsmittel 500 ml 8,21 x Flächendesinfektionsmittel 500 ml 6,16 x ja nein Anzahl/ Ich beantrage die Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/ -hygiene (Produktgruppe 51) unter Abzug einer Zuzahlung von 10 von Hundert, soweit keine Befreiung nach 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt. Saugende Bettschutzein- 1 Stk. 25,50 lagen (wiederverwendbar) x Ich bestätige mit meiner, dass die gewünschten Produkte ausschließlich für die ambulante private Pflege verwendet werden. Ferner bestätige ich, dass die Pflegehilfsmittel dauerhaft benötigt werden und Änderungen sofort von mir mitgeteilt werden. Ich beauftrage die ArvoMed GmbH mit der regelmäßigen und versandkostenfreien Belieferung und mit der Abrechnung direkt über meine Pflegekasse. Meine Daten dürfen dabei von der ArvoMed GmbH und den dort beauftragten Partnern zum Zweck der Leistungserbringung genutzt werden. Versicherte/r oder Bevollmächtigte/r Genehmigungsvermerk der Pflegekasse (von der Pflegekasse auszufüllen) PG 54 bis 40,00 Euro monatlich PG 54 bis 15,50 Euro monatlich (Beihilfeberechtigt) PG 51 mit Zuzahlung PG 51 ohne Zuzahlung PG 51 mit Zuzahlung (Beihilfeberechtigt) PG 51 ohne Zuzahlung (Beihilfeberechtigt) IK der Pflegekasse Datum, Stempel oder der Pflegekasse

3 Ihre kostenlose Bestellung der ClaraVital-Hilfsmittelbox Besteller / Verbraucher (wie Antragsteller der Kostenübernahme) Auswahl Ihrer kostenlosen ClaraVital-Hilfsmittelbox Hilfsmittelbox 1 50 Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch, 100 Einmalhandschuhe, 500 ml Händedesinfektion, 500 ml Flächendesinfektion Hilfsmittelbox Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch Hilfsmittelbox 2 100, 100 Einmalhandschuhe, 50 Mundschutz, Hilfsmittelbox Einmalhandschuhe 1000 ml Händedesinfektion, Hilfsmittelbox 3 50 Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch, 1500 ml Händedesinfektion Hilfsmittelbox 6 75 Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch, 100 Einmalhandschuhe Die Einmalhandschuhe bitte in Größe: S M L XL Pflegeperson / Angehörige(r) (bitte die private Pflegeperson eintragen) Anmerkungen: Pflegeperson ist: Ehe-/Lebenspartner/in Tocher/Sohn Schwiegertochter/-sohn Enkel/in Mutter/Vater sonstige/r Verwandte/r Freund/in/Bekannte/r Nachbar/in Andere/r Ehrenamtliche/r Pflegepersonal ist: als Betreuer/in gesetzlich bevollmächtigt nicht bevollmächtigt (zutreffendes ankreuzen) Pflegedienst / Sozialstation (bitte den Pflegedienst eintragen und Art der Versorgung ankreuzen) Name des Pflegedienstes/der Sozialstation: Der Pflegedienst: pflegt/betreut die/den Pflegebedürftige/n (Sach- oder Kombinationsleistung nach 36 bzw. 38 SGB XI) berät/begutachtet alle drei/sechs Monate die Pflegesituation, weil Pflegegeld nach 37 SGB XI bezogen wird Lieferung und Information (Zutreffendes bitte ankreuzen) Die monatliche Lieferung soll erfolgen: über Pflegedienst (wenn möglich) einen Paketdienst Bei Lieferung über Paketdienst: direkt an meine Adresse Ich wünsche kostenlose und unverbindliche Informationen zu: an obige Adresse meiner Angehörigen Bitte prüfen Sie, ob eine Annahme unter der angegebenen Lieferadresse problemlos möglich ist! Hausnotruf-Systemen Treppenliften Barrierefreier Badumbau Alltagshilfen Rollatoren & Mobilität Versicherte/r oder Bevollmächtigte/r

4 Hinweise zum Ausfüllen für die Bestellung der ClaraVital-Hilfsmittelbox Was bewirkt das Formular? Mit der Bestellung der ClaraVital-Hilfsmittelbox bestellen Sie Ihre persönlich zusammengestellte Hilfsmittelbox, die Ihnen monatlich zugesandt wird. Somit wissen wir, was wir Ihnen in Ihrer nächsten Hilfsmittelbox an Produkten liefern dürfen. Wer muss das Formular ausfüllen? Dieses Formular muss entweder von der gepflegten Person selbst oder von der bevollmächtigten pflegenden Person ausgefüllt werden. Wohin soll das Formular geschickt werden? Bitte senden Sie das Formular nach dem Ausfüllen an: ArvoMed GmbH, Am Schulberg 10a, Seevetal oder per Fax an des Versicherten ein (wie der Antragsteller der Kostenübernahme). Bitte wählen Sie hier aus einer der 6 Boxen aus und wählen Sie zusätzlich die passende Größe. Ihre kostenlose Bestellung der ClaraVital-Hilfsmittelbox Besteller / Verbraucher (wie Antragsteller der Kostenübernahme) Auswahl Ihrer kostenlosen ClaraVital-Hilfsmittelbox Hilfsmittelbox 1 Hilfsmittelbox 2 50 Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch, 100 Einmalhandschuhe, 500 ml Händedesinfektion, 500 ml Flächendesinfektion Hilfsmittelbox Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch 100, 100 Einmalhandschuhe, 50 Mundschutz, Hilfsmittelbox Einmalhandschuhe 1000 ml Händedesinfektion, Hilfsmittelbox 3 50 Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch, 1500 ml Händedesinfektion Hilfsmittelbox 6 75 Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch, 100 Einmalhandschuhe Die Einmalhandschuhe bitte in Größe: S M L XL Pflegeperson / Angehörige(r) (bitte die private Pflegeperson eintragen) des pflegenden Angehörigen/ des Pflegers ein. Anmerkungen: Pflegeperson ist: Ehe-/Lebenspartner/in Tocher/Sohn Schwiegertochter/-sohn Enkel/in Mutter/Vater sonstige/r Verwandte/r Freund/in/Bekannte/r Nachbar/in Andere/r Ehrenamtliche/r Pflegepersonal ist: als Betreuer/in gesetzlich bevollmächtigt nicht bevollmächtigt (zutreffendes ankreuzen) Pflegedienst / Sozialstation (bitte den Pflegedienst eintragen und Art der Versorgung ankreuzen) Ihres Pflegedienstes ein. Name des Pflegedienstes/der Sozialstation: Der Pflegedienst: pflegt/betreut die/den Pflegebedürftige/n (Sach- oder Kombinationsleistung nach 36 bzw. 38 SGB XI) berät/begutachtet alle drei/sechs Monate die Pflegesituation, weil Pflegegeld nach 37 SGB XI bezogen wird Bitte wählen Sie hier aus wie die monatliche Lieferung erfolgen soll und an welche Adresse die ClaraVital-Hilfsmittelbox geliefert werden soll. Lieferung und Information (Zutreffendes bitte ankreuzen) Die monatliche Lieferung soll erfolgen: über Pflegedienst (wenn möglich) einen Paketdienst Bei Lieferung über Paketdienst: direkt an meine Adresse an obige Adresse meiner Angehörigen Bitte prüfen Sie, ob eine Annahme unter der angegebenen Lieferadresse problemlos möglich ist! Ich wünsche kostenlose und unverbindliche Informationen zu: Hausnotruf-Systemen Treppenliften Barrierefreier Badumbau Alltagshilfen Rollatoren & Mobilität Bitte tragen Sie hier das aktuelle Datum ein und unterschreiben Sie die Bestellung. Versicherte/r oder Bevollmächtigte/r

5 Ausschneiden und Aufkleben Entgelt zahl t Empfänger ClaraVital ArvoMed GmbH Am Schulberg 10a Seevetal Senden Sie uns Ihre Anträge kostenfrei zu: ClaraVital ArvoMed GmbH Am Schulberg 10a Seevetal Den Antrag und das Bestellformular ausfüllen. Die Kuvertvorlage ausschneiden und auf einen Briefumschlag kleben. Den Umschlag inklusive des Antrags und des Bestellformulars abschicken. Das Porto übernehmen wir selbstverständlich für Sie! Alternativ können Sie uns die ausgefüllten Formulare auch eingescannt per oder per Fax zurücksenden: Per info@claravital.de Per Fax Haben Sie weitere Fragen? Kein Problem! Rufen Sie uns jetzt an: ArvoMed GmbH Am Schulberg 10a Seevetal info@claravital.de