Versicherte(r) ist: gesetzlich pflegeversichert privat pflegeversichert beihilfeberechtigt über Ortsamt/Sozialamt versichert

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1 1 Auswahl PflegeBox Wählen Sie aus sechs verschiedenen Varianten Pflegestufe: 0 I II III Ich habe keine Pflegestufe Versicherte(r) ist: gesetzlich pflegeversichert privat pflegeversichert beihilfeberechtigt über Ortsamt/Sozialamt versichert Versicherte(r) bezieht: Pflegesachleistung 36 (Pflege wird nur durch ambulanten Pflegedienst geleistet) Pflegegeld 37 (Pflege wird nur durch Angehörige(n) oder andere private Pflegepersonen erbracht) Kombinationsleistung 38 (Pflege wird durch private Pflegeperson(en) und Pflegedienst gemeinsam erbracht) Leistungsbeginn der Pflegekasse bzw. Bewilligung der Pflegestufe erfolgte im Monat: Jahr: Angehörige(r)/Pflegeperson Bitte die wichtigste private Pflegeperson oder die/den Betreuer(in) eintragen Pflegeperson ist: Ehe-/Lebenspartner (Schwieger-)Tochter/Sohn Mutter/Vater Freund(in)/Bekannte(r) Betreuer(in) Pflegeperson ist als Betreuer(in) bevollmächtigt: ja nein Pflegedienst Bitte nennen Sie den betreuenden Pflegedienst Name/Adresse Pflegedienst (Stempel): Empfehlung durch Name/Adresse Kooperationspartner: Referenz/Partnernummer: Auswahl PflegeBox Bitte kreuzen Sie hier die gewünschte PflegeBox an 25 Bettschutzeinlagen 75 Bettschutzeinlagen (lang) 200 Einmalhandschuhe Ich wünsche die Einmalhandschuhe in Größe S M L XL Lieferung/Lieferadresse Die monatliche Lieferung der PflegeBox soll bitte erfolgen: an die/den Versicherte(n)/Pflegebedürftige(n) an die/den Angehörige(n)/Pflegeperson an den Pflegedienst Ich habe Interesse an zusätzlichen Pflegehilfsmitteln oder Produkten für meine Pflege und möchte entsprechende Informationen per Post per per Telefon erhalten (bitte ankreuzen) Mit Ankreuzen vorstehender Kästchen und meiner Unterschrift willige ich in die Verwendung meiner Daten zur Übersendung entsprechender Informationen per Post / und/oder Telefon durch die CommitMed GmbH ein. Ich kann die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen und der Verwendung meiner Daten für Zwecke der Werbung oder der Markt- und Meinungsforschung widersprechen. Bitte füllen Sie den Antrag aus, damit die Kosten für Ihre PflegeBox von der Pflegekasse übernommen werden können.

2 2 gemäß Antrag auf Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel Versorgung des Versicherten mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln 78 Abs. 1, in Verbindung mit 40 Abs. 2 SGB XI (analog Anlage 4) Geb.-Datum: Pflegekasse: Versicherten-Nr.: Ich beantrage die Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel Produktgruppe 54 bis maximal 40 monatlich/bei Beihilfeanspruch maximal 20 monatlich. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen. Verbrauchshilfsmittel (Produktgruppe 54) Saugende Bettschutzeinlagen mind. 60 x 90 cm (Einmalgebrauch) Fingerlinge puderfrei Einmalhandschuhe puderfrei Vlies, 3-lagig (Einmalgebrauch) wasserfestes/-abweisendes Folienmaterial (Einmalgebrauch) wasserfestes/-abweisendes Folienmaterial (wiederverwendbar) Händedesinfektionsmittel Flächendesinfektionsmittel ankreuzen Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug des Eigenanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt. Verbrauchshilfsmittel (Produktgruppe 51) Saugende Bettschutzeinlage wasch- und wiederverwendbar Benötigte Stückzahl Ich beantrage die Kostenübernahme durch folgenden Leistungserbringer Name und Anschrift: CommitMed GmbH / PflegeBox Joachimsthaler Str , D Berlin Institutionskennzeichen: IK Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege (und nicht durch Pflegedienste) verwendet werden dürfen. Datum Genehmigungsvermerk der Pflegekasse PG 54 bis 40 monatlich PG 51 ohne Zuzahlung PG 54 bis 20 monatlich PG 51 mit Zuzahlung/Beihilfeberechtigter(r) PG 51 mit Zuzahlung PG 51 ohne Zuzahlung/Beihilfeberechtigte(r) Datum IK-Nr. der Pflegekasse Stempel/Unterschrift

3 CommitMed GmbH PflegeBox Kundenservice Joachimsthaler Str Berlin Entgelt zahlt Empfänger So kommt Ihr Antrag kostenlos zu uns. Einfach ausschneiden, auf Ihren Briefumschlag kleben und Porto sparen. Entgelt zahlt Empfänger CommitMed GmbH PflegeBox Kundenservice Joachimsthaler Str Berlin Drucken Sie dieses Blatt einfach aus (farbig oder schwarz-weiß), schneiden Sie es entlang der gestrichelten Linie aus und kleben Sie es auf einen normalen Briefumschlag. Bitte achten Sie darauf, dass Ihre Auswahl PflegeBox 1 und Ihr Antrag auf Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel 2 also 2 Formulare im Umschlag beigefügt sind. 1 2

4 Antragshilfe Auswahl PflegeBox (Seite 1/2) 1 Auswahl PflegeBox Wählen Sie aus sechs verschiedenen Varianten Angaben des Patienten zu Art der Versicherungsleistung durch die Pflegekasse. Stammdaten des pflegenden Angehörigen (z. B. Ehepartner, Nachbar etc.). Name und Adresse des betreuenden Pflegedienstes. (wenn vorhanden) Versicherte(r) ist: gesetzlich pflegeversichert privat pflegeversichert beihilfeberechtigt über Ortsamt/Sozialamt versichert Versicherte(r) bezieht: Pflegesachleistung 36 (Pflege wird nur durch ambulanten Pflegedienst geleistet) Pflegegeld 37 (Pflege wird nur durch Angehörige(n) oder andere private Pflegepersonen erbracht) Kombinationsleistung 38 (Pflege wird durch private Pflegeperson(en) und Pflegedienst gemeinsam erbracht) Leistungsbeginn der Pflegekasse bzw. Bewilligung der Pflegestufe erfolgte im Monat: Jahr: Angehörige(r)/Pflegeperson Bitte die wichtigste private Pflegeperson oder die/den Betreuer(in) eintragen Pflegeperson ist: Ehe-/Lebenspartner (Schwieger-)Tochter/Sohn Mutter/Vater Freund(in)/Bekannte(r) Betreuer(in) Pflegeperson ist als Betreuer(in) bevollmächtigt: ja nein Pflegedienst Bitte nennen Sie den betreuenden Pflegedienst Empfehlung durch Name/Adresse Pflegedienst: Name/Adresse Kooperationspartner: Stammdaten des Pflegebedürftigen. Zeitpunkt der Bewilligung der Pflegestufe. Existiert eine gesetzlich bevollmächtigte Betreuung, bitte ja ankreuzen. Daten eines weiteren Kooperationspartners. (wenn vorhanden) Auswahl PflegeBox Bitte kreuzen Sie hier die gewünschte PflegeBox an Größe der Einmalhandschuhe angeben. Gewünschte Liefervariante bitte angeben. 25 Bettschutzeinlagen 75 Bettschutzeinlagen Ich wünsche die Einmalhandschuhe in Größe S M L XL Lieferung/Lieferadresse (lang) 200 Einmalhandschuhe Die monatliche Lieferung der PflegeBox soll bitte erfolgen: an die/den Versicherte(n)/Pflegebedürftige(n) an die/den Angehörige(n)/Pflegeperson an den Pflegedienst Ich habe Interesse an zusätzlichen Pflegehilfsmitteln oder Produkten für meine Pflege und möchte entsprechende Informationen per Post per per Telefon erhalten (bitte ankreuzen) Mit Ankreuzen vorstehender Kästchen und meiner Unterschrift willige ich in die Verwendung meiner Daten zur Übersendung entsprechender Informationen per Post/ und/oder Telefon (wie vorstehend ausgewählt) durch die CommitMed GmbH ein. Ich kann die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen und der Verwendung meiner Daten für Zwecke der Werbung oder der Markt- und Meinungsforschung widersprechen. Gewünschte PflegeBox bitte ankreuzen. Wunsch über Informationen zu weiteren Produkten und Angeboten der PflegeBox. Bitte Unterschrift nicht vergessen. Bitte füllen Sie den Antrag aus, damit die Kosten für Ihre PflegeBox von der Pflegekasse übernommen werden können.

5 Antragshilfe Antrag auf Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel (Seite 2/2) 2 gemäß Antrag auf Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel Versorgung des Versicherten mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln 78 Abs. 1, in Verbindung mit 40 Abs. 2 SGB XI (analog Anlage 4) Stammdaten des Pflegebedürftigen. Geb.-Datum: Pflegestufe: keine Pflegekasse: Versicherten-Nr.: Ich beantrage die Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel Produktgruppe 54 bis maximal 40 Euro monatlich/bei Beihilfeanspruch maximal 20 Euro monatlich. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen. Bitte unbedingt Pflegekasse und Versichertennummer machen. Verbrauchshilfsmittel (Produktgruppe 54) Saugende Bettschutzeinlagen mind. 60 x 90 cm (Einmalgebrauch) Einmalhandschuhe, puderfrei Größe: S M L XL Vlies, 3-lagig (Einmalgebrauch) wasserfestes/-abweisendes Folienmaterial (Einmalgebrauch) wasserfestes/-abweisendes Folienmaterial (wiederverwendbar) Händedesinfektionsmittel Flächendesinfektionsmittel Bitte zutreffendes ankreuzen Auswahl von mind. allen Produkten der gewünschten PflegeBox. Zusätzlich können auch Bettschutzeinlagen zur Wiederverwendung beantragt werden. Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug des Eigentanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt. Verbrauchshilfsmittel (Produktgruppe 51) Saugende Bettschutzeinlage wasch- und wiederverwendbar Benötigte Stückzahl Ich beantrage die Kostenübernahme durch folgenden Leistungserbringer Name und Anschrift: CommitMed GmbH/PflegeBox Joachimsthaler Straße 31 32, Berlin Institutionskennzeichen: IK Bitte Unterschrift nicht vergessen. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege (und nicht durch Pflegedienste) verwendet werden dürfen. Datum Genehmigungsvermerk der Pflegekasse PG 54 bis 40 monatlich PG 51 ohne Zuzahlung PG 54 bis 20 monatlich PG 51 mit Zuzahlung/Beihilfeberechtigter(r) PG 51 mit Zuzahlung PG 51 ohne Zuzahlung/Beihilfeberechtigter(r) Bitte nicht beschriften. Wird von der Pflegekasse ausgefüllt. Datum IK-Nr. der Pflegekasse Stempel/Unterschrift CommitMed GmbH Joachimsthaler Straße Berlin IK

6 Wählen Sie hier Ihre gewünschte Variante der PflegeBox aus Bettschutzeinlagen Einmalgebrauch; Unterseite aus flüssigkeitsundurchlässigem Material, Oberseite Vliesschicht; Einmalhandschuhe Latex oder Vinyl; unsteril, ungepudert; Größe S, M oder L Händedesinfektion Gebrauchsfertige Lösung; keimvermindernde Wirkung gegen Bakterien, Viren, Pilze; hautfreundlich 25 Stück 50 Stück 75 Stück 50 Stück 200 Stück zur Abdeckung von Mund und Nase, mit Nasenspange und Kopfgummi zur Befestigung Flächendesinfektion Gebrauchsfertige Lösung; keimvermindernde Wirkung geben Bakterien, Viren und Pilze Einmalgebrauch; lange und kurze Ausführung (Esslatz); feuchtigkeitsabweisendes Folienmaterial Wichtig: 50 Stück (kurz) (lang) Die Möglichkeit auf Kostenübernahme ist unabhängig von Ihrer Pflegestufe 0, 1, 2 oder 3. In jeder dieser Pflegestufen haben Sie Anspruch (kurz) (kurz) Egal, welche Variante der PflegeBox Sie wählen: nie überschritten und es gibt keine Zuzahlung oder versteckte Kosten. Die PflegeBox ist ein Serviceprodukt der CommitMed GmbH Joachimsthaler Straße Berlin CommitMed GmbH Bildnachweis: Fotolia/iStockphoto/Shutterstock

7 Pflegekasse: Versicherten-Nr.: Versicherte(r) bezieht: Pflege sachleistung 36 (Pflege wird nur durch ambulanten Pflegedienst geleistet ) Pflegegeld 37 (Pflege wird nur durch Angehörige(n) oder andere private Pflegepersonen erbracht) Kombinationsleistung 38 (Pflege wird durch private Pflegeperson(en) und Pflegedienst gemeinsam erbracht) Leistungsbeginn der Pflegekasse bzw. Bewilligung der Pflegestufe erfolgte im Monat: Jahr: Ich beantrage die Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel Produktgruppe 54 bis maximal 40 monatlich/bei Beihilfeanspruch maximal 20 monatlich. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen. Verbrauchshilfsmittel (Produktgruppe 54) Angehörige(r)/Pflegeperson Bitte die wichtigste private Pflegeperson oder die/den Betreuer(in) eintragen Saugende Bettschutzeinlagen Vlies, 3-lagig (Einmalgebrauch) wasserfestes/-abweisendes Folienmaterial (wiederverwendbar) Händedesinfektionsmittel Flächendesinfektionsmittel Auswahl PflegeBox Bitte kreuzen Sie hier die gewünschte PflegeBox an 25 Bettschutzeinlagen 75 Bettschutzeinlagen Ich wünsche die Einmalhandschuhe in Größe S M L XL Lieferung/Lieferadresse (lang) 200 Einmalhandschuhe ankreuzen Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug des Eigentanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt. Verbrauchshilfsmittel (Produktgruppe 51) Benötigte Stückzahl Saugende Bettschutzeinlage wasch- und wiederverwendbar Ich beantrage die Kostenübernahme durch folgenden Leistungserbringer Name und Anschrift: CommitMed GmbH / PflegeBox Leipziger Straße 26, D Berlin Institutionskennzeichen: IK Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege (und nicht durch Pflegedienste) verwendet werden dürfen. PG 54 bis 40 monatlich PG 51 ohne Zuzahlung Die monatliche Lieferung der PflegeBox soll bitte erfolgen: an die/den Versicherte(n)/Pflegebedürftige(n) an die/den Angehörige(n)/Pflegeperson an den Pflegedienst Ich habe Interesse an zusätzlichen Pflegehilfsmitteln oder Produkten für per Post per per Telefon erhalten (bitte ankreuzen) entsprechender Informationen per Post / Werbung oder der Markt- und Meinungsforschung widersprechen. PG 54 bis 20 monatlich PG 51 mit Zuzahlung/Beihilfeberechtigter(r) Datum IK-Nr. der Pflegekasse Stempel/Unterschrift CommitMed GmbH Leipziger Straße 26 D Berlin IK Unterschrift Versicherte(r) oder Bevollmächtigte(r Pflegehilfsmittel für Pflegende Angehörige Haben Sie Anspruch auf die PflegeBox? Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, wenn bei Ihnen eine Pflegestufe 0, 1, 2 oder 3 bewilligt ist und Sie zu Hause gepflegt werden, besteht die Möglichkeit der Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel in Höhe von bis, Abs. 2, SGB XI). Welche nützlichen Pflegeprodukte der PflegeBox Sie kostenlos nach Hause geliefert bekommen können, zeigen wir Ihnen auf der Rückseite dieser Informationsbroschüre. Wichtig: Für Pflegehilfsmittel ist kein Rezept Ihres Arztes erforderlich, sondern nur das Formular mit Ihrer gewünschten PflegeBox und Ihrem Antrag auf Kostenübernahme. können Sie jeden Monat kostenlos die PflegeBox erhalten: Sie haben eine der Pflegestufen 0, 1, 2 oder 3 Sie leben zu Hause oder in einer Wohngemeinschaft und nicht dauerhaft in einer stationären Einrichtung (z. B. Seniorenheim, Pflegeheim, Hospiz) Sie haben mindestens eine private Pflegeperson (z. B. Familienmitglied, Betreuer, Nachbar) So kommt die PflegeBox ganz einfach zu Ihnen 1 Auswahl PflegeBox Wählen Sie aus sechs verschiedenen Varianten 2 gemäß Antrag auf Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel Versorgung des Versicherten mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln 78 Abs. 1, in Verbindung mit 40 Abs. 2 SGB XI (analog Anlage 4) Versicherte(r) ist: gesetzlich pflegeversichert privat pflegeversichert beihilfeberechtigt über Ortsamt/Sozialamt versichert Geb.-Datum: Pflegestufe: keine 0 I II III mind. 60 x 90 cm (Einmalgebrauch) Einmalhandschuhe, puderfrei Größe: S M L XL Pflegeperson ist: Ehe-/Lebenspartner (Schwieger-)Tochter/Sohn Mutter/Vater Freund(in)/Bekannte(r) Betreuer(in) Pflegeperson ist als Betreuer(in) bevollmächtigt: ja nein Pflegedienst Bitte nennen Sie den betreuenden Pflegedienst Empfehlung durch Name/Adresse Pflegedienst: Name/Adresse Kooperationspartner: wasserfestes/-abweisendes Folienmaterial (Einmalgebrauch) Datum ) Genehmigungsvermerk der Pflegekasse meine Pflege und möchte entsprechende Informationen Mit Ankreuzen vorstehender Kästchen und meiner Unterschrift willige ich in die Verwendung meiner Daten zur Übersendung Ich kann die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen und der Verwendung meiner Daten für Zwecke der und/oder Telefon (wie vorstehend ausgewählt) durch die CommitMed GmbH ein. PG 51 mit PG 51 ohne Zuzahlung/Beihilfeberechtigter(r) 1 Information 2 Auswahl/Antrag 3 Lieferung Bitte füllen Sie den Antrag aus, damit die Kosten für Ihre PflegeBox von der Pflegekasse übernommen werden können. Nehmen Sie sich etwas Zeit und informieren Sie sich in Ruhe über die Möglichkeit der Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel. In der vorliegenden Broschüre finden Sie alles Wichtige, was Sie zur Pflege- Box wissen müssen. Besuchen Sie uns auch im Internet unter Überlegen Sie, welche Pflegehilfsmittel Sie benötigen und wählen Sie Ihre gewünschte Variante der PflegeBox aus. Füllen Sie anschließend den Antrag auf Kostenübernahme aus und schicken Sie uns das Formular. Wir erledigen dann alle Formalitäten mit Ihrer Kasse. Sie müssen sich um nichts kümmern. Sobald Ihr Antrag eingegangen ist, können Sie von uns jeden Monat Ihre gewünschte PflegeBox erhalten ohne Kosten und ohne irgendeine Verpflichtung. Sie bestätigen uns nur den Empfang, den Rest erledigen wir. Und wenn Sie etwas ändern wollen, sind wir jederzeit für Sie da. Die PflegeBox ein kostenloser Service für Sie Ihre PflegeBox kommt direkt zu Ihnen nach Hause, entweder mit einem Paketdienst oder durch Ihren Pflegedienst immer kostenlos und ohne Zuzahlung, weil wir direkt mit Ihrer Kasse abrechnen. Sie können jeden Monat entscheiden, welche der sechs Varianten der PflegeBox Sie erhalten möchten. Die PflegeBox Zuverlässigkeit und Qualität Die Firma CommitMed ist zugelassener Leistungserbringer für von ambulant Pflegebedürftigen und pflegenden Angehörigen mit Informationen, Produkten und Dienstleistungen spezialisiert. Wir liefern Ihre PflegeBox bundesweit schnell, zuverlässig und absolut kostenlos für Sie. Unsere Partner sind renommierte Hersteller und Transportunternehmen. Qualität steht für uns an oberster Stelle. Wir liefern nur Qualitätsprodukte, die den gesetzlichen Anforderungen entsprechen. Wenn Sie Fragen oder Änderungswünsche zu Ihrer PflegeBox haben, sind wir täglich 24 Stunden rund um die Uhr immer persönlich für Sie da Weitere Informationen und Kontaktmöglichkeiten finden Sie auch auf der Seite der PflegeBox im Internet unter