Versorgung im Pflegefall Das Pflegestärkungsgesetz II. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen

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1 Versorgung im Pflegefall Das Pflegestärkungsgesetz II AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen

2 Zeitschiene Gesetzgebungsverfahren 22. Juni Referentenentwurf 12. August Kabinettentwurf 24. September 1. Lesung Bundestag 30. September Anhörung 12./13. November 2./3. Lesung Bundestag 18. Dezember 2. Durchgang Bundesrat 2. Quartal Quartal Quartal 2015 Mehr als 30 Änderungsanträge (Stand , 15 Uhr) 1. Januar 2016 Inkrafttreten erster Teil des PSG II 1. Januar 2017 Inkrafttreten des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes 1. Januar 2018 Inkrafttreten weiterer Teil des PSG II AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 2

3 Das Pflegestärkungsgesetz II Herzstück ist die Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs. So soll es ab 2017 besser möglich sein, die Individualität in der Pflege, die Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen und die Ansprüche von Menschen mit Demenz nachhaltig zu stärken. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 3

4 Kriterien der Pflegebedürftigkeit - bis Pflegestufe 0 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf Erhebliche Pflegebedürftigkeit Schwerpflegebedürftigkeit Schwerstpflegebedürftigkeit Täglicher Zeitaufwand: mind. 90 Min, davon 45 Min Grundpflege Täglicher Zeitaufwand: mind. 3 h, davon 2 h Grundpflege Täglicher Zeitaufwand: mind. 5 h, davon 4h Grundpflege Härtefallregelung: Für Pflegebedürftige, die täglich mindestens sechs Stunden und nachts mindestens drei Mal Hilfe bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität benötigen, gilt die Härtefallregelung. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 4

5 Pflegebedürftig erhalten... nach der Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Bei der Begutachtung werden die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der Menschen in sechs verschiedenen Bereichen beurteilt: 1. Mobilität: Halten einer stabilen Sitzposition oder Umsetzen 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: verstehen, reden, erinnern 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Ängste, Antriebslosigkeit 4. Selbstversorgung: Körperpflege, Essen und Trinken 5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Medikamentengabe 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Schlafen, Beschäftigen AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 5

6 Kriterien der Pflegebedürftigkeit sind klar beschrieben Pflegestufe 0 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf Erhebliche Pflegebedürftigkeit Schwerpflegebedürftigkeit Schwerstpflegebedürftigkeit Täglicher Zeitaufwand: mind. 90 Min, davon 45 Min Grundpflege Täglicher Zeitaufwand: mind. 3 h, davon 2 h Grundpflege Täglicher Zeitaufwand: mind. 5 h, davon 4h Grundpflege Härtefallregelung: Für Pflegebedürftige, die täglich mindestens sechs Stunden und nachts mindestens drei Mal Hilfe bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität benötigen, gilt die Härtefallregelung. Minuten spielen für die Einstufung keine Rolle mehr AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 6

7 Vom Antrag bis zur Leistung Der Schweregrad der Pflegebedürftigkeit wird wie folgt ermittelt: Mobilität, Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Selbstversorgung, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: in den vier Kategorien - selbständig, - überwiegend selbständig, - überwiegend unselbständig und - unselbständig, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: in den vier Kategorien - nie, - maximal einmal wöchentlich, - mehrmals wöchentlich und - täglich AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 7

8 Vom Antrag bis zur Leistung Der Schweregrad der Pflegebedürftigkeit wird wie folgt ermittelt: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen - Kombination der Kategorien Vorkommen, Häufigkeit des Auftretens oder Selbständigkeit bei der Durchführung zu erfassen AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 8

9 Vom Antrag bis zur Leistung Aus den summierten Teilsummen aus allen sechs Modulen ist der Gesamtpunktwert zu bilden, der auf einer Skala von Punkte liegt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich anhand des ermittelten und gewichteten Punktwertes. Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte) Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte) Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte) Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte) Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte) AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 9

10 Automatische Überleitung Menschen mit körperlichen Einschränkungen werden automatisch von ihrer Pflegestufe in den nächst höheren Pflegegrad übergeleitet. Menschen, bei denen eine Beeinträchtigung der Alltagskompetenz festgestellt wurde, werden in den übernächsten Pflegegrad überführt. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 10

11 Auswirkungen Es wird bis zu neue Leistungsempfänger geben. (Schätzung BMG) AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 11

12 55 SGB XI Beitragssatz ab Der Beitragssatz soll nach Aussage des BMG im Idealfall bis ins Jahr 2022 stabil bleiben AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 12

13 Die Pflegeversicherung leistet auf unterschiedlichen Wegen Um die häusliche Pflege zu erleichtern, können Pflegebedürftige wählen zwischen Pflegesachleistungen Bezahlte pflegerische Leistungen durch professionelle Pflegekräfte Pflegegeld Geldleistung an den Pflegebedürftigen für selbst sichergestellte Pflege mit verpflichtenden regelmäßigen Beratungen Kombinationsleistungen Kombination von Sachleistung und Geldleistung AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 13

14 Der Leistungskatalog Pflegesachleistungen Pflegegeld Kombinationsleistungen Verhinderungspflege Pflegehilfsmittel / technische Hilfen wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Tages- und Nachtpflege Kurzzeitpflege vollstationäre Pflege Pflege in vollstationären Einrichtungen für behinderte Menschen zusätzliche Betreuungsleistungen für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen Kurzzeitige Arbeitsfreistellung Pflegezeit für Beschäftigte Pflegeberatung Pflegekurse für Pflegepersonen Förderung von Wohngruppen AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 14

15 Ambulante Pflegeleistungen seit 01. Januar 2015 PFLEGEGELD: Euro/Monat Stufe 0 * Stufe I* Stufe II* Stufe III* Härtefall Mit eingeschränkter Alltagskompetenz* Keine eingeschränkte Alltagskompetenz * Anspruch auf 104 bzw. 208 Euro/Monat für zusätzliche Betreuungsleistungen nach 45b SGB XI besteht weiterhin PFLEGESACHLEISTUNG: Euro/Monat Stufe 0* Stufe I Stufe II Stufe III Härtefall Mit eingeschränkter Alltagskompetenz Keine eingeschränkte Alltagskompetenz AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 15

16 Ambulante Pflegeleistungen ab 01. Januar 2017 PFLEGEGELD: Euro/Monat PG1 PG2 PG3 PG4 PG5 Pflegegeld Entlastungsbetrag PFLEGESACHLEISTUNG: Euro/Monat PG1 PG2 PG3 PG4 PG5 Sachleistung Entlastungsbetrag AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 16

17 Ambulante Pflegeleistungen ab 01. Januar 2017 PFLEGEGELD: Euro/Monat PG1 PG2 PG3 PG4 PG5 Pflegegeld Entlastungsbetrag PFLEGESACHLEISTUNG: Euro/Monat Leistungen bei Pflegegrad 1 - Pflegeberatung - Leistungen in ambulanten Wohngruppen - Pflegehilfsmittel - wohnumfeldverbessernde Maßnahmen PG1 PG2 PG3 PG4 PG5 - Pflegekurse Sachleistung Entlastungsbetrag AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 17

18 Leistungen der häuslichen Pflege Kombinationsleistungen (Beispiel Pflegestufe II) Sachleistungen Anspruch bis 1144,00 Rechnung vom Pflegedienst: 686,40 = 60 % Pflegegeld Anspruch bis 458, % - 60 % = 40 % 458 x 40 % = 183,20 AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 18

19 Ambulante Pflegeleistungen ab 01. Januar 2016 Heute besteht bereits bei der Pflegesachleistung besteht ein finanzielles Risiko. Beispiel: Versicherter (männlich 78 Jahre) hat Pflegestufe 2 Die Alltagskompetenz ist eingeschränkt Die Pflegeperson ist berufstätig Der Pflegedienst kommt jeden Tag zur Versorgung Der Pflegedienst berechnet für die erbrachten Leistungen 1.423,90 pro Monat. Der Zuschuss der Pflegekasse beträgt Eigenanteil: 125,90 (173, ) AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 19

20 Ambulante Pflegeleistungen ab 01. Januar 2016 Mit dem Pflegestärkungsgesetz II wird das finanzielle Risiko reduziert. Gleiches Beispiel: Versicherter (männlich 78 Jahre) hat Pflegegrad 4 Die Alltagskompetenz ist eingeschränkt Die Pflegeperson ist berufstätig Der Pflegedienst kommt jeden Tag zur Versorgung Der Pflegedienst berechnet für die erbrachten Leistungen 1.423,90 pro Monat. Der Zuschuss der Pflegekasse beträgt Eigenanteil: 0,00 (125, ) AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 20

21 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson bei Urlaub, Krankheit oder anderer Verhinderung der Pflegeperson Pflegeperson muss vorher mind. 6 Monate gepflegt haben bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr bei Erbringung der Ersatzpflege durch Verwandte grds. in Höhe des 1,5-fachen Pflegegeldes oder bis zur Höhe der nachgewiesenen Kosten höchstens 1.612,00 Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 21

22 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Die Mittel für Kurzzeitpflege können bis zu 50% für die Verhinderungspflege eingesetzt werden. Die Leistungen der Kurzzeitpflege verringern sich entsprechend. Dadurch max. 2418,00 Euro Anspruch auf Verhinderungspflege AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 22

23 Zusätzliche Betreuungsleistungen Für alle die Versicherte, die eine Pflegestufe haben oder bei denen eine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt worden ist Leistungshöhe bis 104,00 Euro monatlich Bei vorliegen einer eingeschränkten Alltagskompetenz im erhöhtem Maße erhöht sich der Betrag auf 208,00 Euro kein zusätzliches Pflegegeld..., sondern zweckgebunden für spezielle qualitätsgesicherte Betreuung: Tages-/Nachtpflege Kurzzeitpflege Betreuungsangebote und Entlastungsangebote anerkannte Anleitung/Betreuung durch (spez.) Pflegedienste niedrigschwellige Betreuung- und Entlastungsangebote AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 23

24 Zusätzliche Betreuungsleistungen niedrigschwellige Entlastungsangebote: - Angebote zur Deckung des Bedarfs an Unterstützung im Haushalt, insbes. hauswirtschaftliche Versorgung (Serviceangebot für haushaltsnahe Dienstleistungen) - zur Bewältigung von allg. oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags (Alltagsbegleiter) - benötigte Hilfeleistungen bei der eigenverantwortlichen Organisation des Alltags (Alltagsbegleiter) - Entlastung der Pflegenden (Pflegebegleiter) Dementenbetreuung in Pflegeheimen/Behinderteneinrichtungen zusätzliches Betreuungspersonal ( Betreuungsassistenz ) Schlüssel 1 : 20 (Betreuungszuschlag 87 b SGB XI) Finanzierung durch Pflegekassen bei nachgewiesener Qualität AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 24

25 Umwidmungsregelung Umwidmungsregelung für Niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen: - Anspruchsberechtigte nach Abs. 1 (PEA nach 45a) und 1a (Pflegebedürftige) können niedrigschwelliger Betreuungs- und Entlastungsangebote in Höhe von max. 40% des zustehenden Sachleistungsbudgets nach 36 und 123 je Kalendermonat in Anspruch nehmen; vorausgesetzt, es wurde für diese Beträge noch nichts in Anspruch genommen. - Die Vergütung für ambulante Sachleistungen ist vorrangig abzurechnen. - Es erfolgt eine Anrechnung auf das Sachleistungsbudgets und somit auch Berücksichtigung bei der Pflegegeldberechnung. - Voraussetzung ist, dass die Pflege sichergestellt ist. - Anspruch auf Betreuungsleistungen ist erschöpft. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 25

26 Quelle: BMG, PKV-Verband Die meisten wählen ambulante Pflege Ambulant Pflegebedürftige Stationär Pflegebedürftige Aber: Der Anteil der stationären Pflege steigt mit zunehmender Pflegestufe. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 26

27 Möglichkeiten der stationären Pflege Vollstationäre Pflege Dauerhaftes Leben und Wohnen in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Kurzzeitpflege Pflege in einer vollstationären Einrichtung für eine Übergangszeit, zum Beispiel nach einer stationären Behandlung oder bei Verhinderung der Pflegeperson. Teilstationäre Pflege Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, mit der die häusliche Pflege ergänzt werden kann. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 27

28 Kurzzeitpflege stationär in anerkannten Pflegeeinrichtungen (für Kinder auch in anderen geeigneten Einrichtungen) wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich geeignet insbes. beim Übergang von Krankenhausbehandlung zur ambulanten Pflege oder in sog. Krisensituationen bis zu 8 Wochen je Kalenderjahr, maximal 1.612,00 Der Betrag kann um den Anspruch der Verhinderungspflege auf max. 3224,00 erhöht. Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 28

29 Stationäre und teilstationäre Pflegeleistungen seit Euro/Monat Stufe 0 Stufe I Stufe II Stufe III Härtefall Vollstationäre Pflege* Teilstationäre Pflege* ohne PEA mit PEA (neu) Kurzzeitpflege * Für Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz besteht Anspruch auf zusätzliches Betreuungspersonal. Ab 2015 beträgt die Quote 20 Demente/Betreuungskraft. (seit 2013 Quote von 24 Demente/Betreuungskraft) AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 29

30 Stationäre und teilstationäre Pflegeleistungen ab Euro/Monat PG1 PG2 PG3 PG4 PG5 Vollstationäre Pflege* Teilstationäre Pflege* Kurzzeitpflege * Für Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz besteht Anspruch auf zusätzliches Betreuungspersonal. Ab 2015 beträgt die Quote 20 Demente/Betreuungskraft. (seit 2013 Quote von 24 Demente/Betreuungskraft) AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 30

31 Stationäre und teilstationäre Pflegeleistungen ab Euro/Monat PG1 PG2 PG3 PG4 PG5 Pflegebedürftige in Pflegegrad 1 erhalten keine Leistungen bei: Vollstationäre Pflege* Kurzzeitpflege Teilstationäre Pflege* - Verhinderungspflege Tages- und Nachtpflege Kurzzeitpflege * Für Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz besteht Anspruch auf zusätzliches Betreuungspersonal. Ab 2015 beträgt die Quote 20 Demente/Betreuungskraft. (seit 2013 Quote von 24 Demente/Betreuungskraft) AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 31

32 Quelle: BMG Zahl der Pflegebedürftigen Anteil der stationären Pflege wächst überdurchschnittlich Vollstationäre Pflege in Behindertenheimen Vollstationäre Pflege Kurzzeitpflege Tages- und Nachtpflege Verhinderungspflege Kombinationsleistung Pflegesachleistung Pflegegeld AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 32

33 Gesetz zur besseren Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 33

34 Beratungsangebot Erstantragsteller erhalten innerhalb von 2 Wochen ein Beratungsangebot Die Beratung kann per Telefon, in der Geschäftsstelle oder zu Hause stattfinden Darüber hinaus ist eine Beratung auch zu jedem anderen Zeitpunkt möglich. Mit jeder Antragstellung erfolgen Hinweise auf Pflegestützpunkte, Pflegedienste und Anbieter von niedrigschwelligen Betreuungsangeboten. Gemeinsame Internetseite der Pflegekasse wird erstellt. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 34

35 Das AOK-Pflegeportal unterstützt AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 35

36 Der AOK-Pflegenavigator schafft Transparenz Der AOK-Pflegenavigator bietet für Pflegeheime und Pflegedienste Profilbögen für einzelne Pflegeeinrichtungen Prüfungsergebnisse des MDK benutzerfreundlich dargestellt Pflegespezifische Suchfunktion AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 36

37 Krankenhausstrukturgesetz Ausweitung des Leistungsanspruches auf häusliche Krankenpflege nach 37 SGB V Leistungsinhalt: Erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung keine Behandlungspflege Leistungsvoraussetzungen: schwere Krankheit akute Verschlimmerung einer Krankheit insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung soweit keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI vorliegt Leistungsumfang: Bis zu vier Wochen je Krankheitsfall In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der MDK entsprechende Feststellungen getroffen hat AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 37

38 Die AOK Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Elf AOKs mit 24,2 Millionen Versicherten (Stand Januar 2012) Marktanteil von 34,8 Prozent an den gesetzlichen Krankenkassen Rund Geschäftsstellen mit insgesamt Beschäftigten Einnahmen 2011: 69,6 Milliarden Euro Ausgaben 2011: 68,3 Milliarden Euro AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Soziale Pflegeversicherung in Deutschland - Folie 38