Leistungen der Pflegeversicherung

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1 Leistungen der Pflegeversicherung Pflegereform 2017 Was ändert sich? Claudia Schöne, AOK PLUS 1

2 Grundsatz der Pflegeversicherung Unterstützung der familiären und nachbarschaftlichen Hilfe. Soziale Grundsicherung in Form von unterstützenden Hilfeleistungen. Eigenleistungen der Versicherten sind notwendig. 2

3 Ambulante Leistungsarten Pflegegeld Sachleistung Kombinationsleistung Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen Tages- und Nachtpflege Verhinderungspflege Kurzzeitpflege Leistungen zum Wohnumfeld

4 Pflegegeld, Sachleistung, Kombinationsleistung Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfe (z.b. Angehörige, Nachbarn). keine gewerbliche Pflege. Sachleistung wird durch den Pflegedienst erbracht. (Leistungen abstimmen und über privaten Pflegevertrag mit dem Pflegedienst regeln.) Kombinationsleistung wird die Sachleistung nicht ausgeschöpft, hat der Pflegebedürftige Anspruch auf anteiliges Pflegegeld.

5 Umwidmung von Pflegesachleistungen ergänzende Betreuung aus Pflegesachleistungen Es können weiterhin bis zu 40 % des Sachleistungsbudgets für niederschwellige Entlastungsangebote eingesetzt werden. Die Verwendung von bis zu 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages für niedrigschwellige Entlastungsleistungen ist zu beantragen. Eine Inanspruchnahme von maximal 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages für niedrigschwellige Entlastungsleistungen erfolgt unabhängig von den Leistungen nach 45b SGB XI.

6 Tages- und Nachtpflege dient der Entlastung der Pflegeperson Erbringung in einer teilstationären Einrichtung Ablauf für den Pflegebedürftigen: Beförderung von der Wohnung zur Einrichtung und zurück ist im Pflegesatz enthalten Soziale Betreuung, Beaufsichtigung und Beschäftigung Erbringung von Pflegeleistungen Tagesstruktur Feste Mahlzeiten Kostenerstattung in Höhe der Pflegesachleistungen + zusätzlich 100 % der ambulanten Leistungen 6

7 Wohngruppenzuschlag Anspruch für alle Pflegestufen / monatlich 205 ab 2017 für alle Pflegegrade / monatlich 214 Besonderheit ab 2017 Leistungen der Tages- und Nachtpflege können neben dem Wohngruppenzuschlag nur in Anspruch genommen werden, wenn durch eine Prüfung des MDK nachgewiesen ist, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist. Gilt für Bewohner die ab neu in eine Wohngruppe einziehen bzw. die als bisherige WG-Bewohner neu eine Tagespflege nutzen wollen. Generelle Prüfung durch den MDK. 7

8 Urlaubs- und Verhinderungspflege Pflegeperson ist verhindert Maximal 6 Wochen/ 42 Kalendertage pro Jahr Leistungshöhe: maximal je Kalenderjahr Erhöhung auf bis zu bei noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege Pflege muss mindestens 6 Monate in der häuslichen Umgebung erbracht worden sein Kann im ambulanten und stationären Bereich erbracht werden Auch stundenweise Verhinderungspflege ist möglich Übertrag aus der Kurzzeitpflege jetzt auch für Verwandte bis 2. Grades möglich. Erstattung für Fahrkosten und Verdienstausfall bis zu möglich. Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes für die Gesamtzeiträume der Verhinderungspflege. 8

9 Kurzzeitpflege Die häusliche Pflege ist vorrübergehend nicht möglich Maximal 8 Wochen je Kalenderjahr Leistungshöhe: maximal je Kalenderjahr Erhöhung auf bis zu bei noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Verhinderungspflege Muss in einer stationären Kurzzeitpflegeeinrichtung erbracht werden Eigenleistungen für Unterkunft und Verpflegung sind vom Versicherten selbst zu erbringen Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes für die Gesamtzeiträume der Kurzzeitpflege. 9

10 Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen Für alle Pflegebedürftigen stehen zur Betreuung, Beaufsichtigung und Entlastung monatlich 104 zur Verfügung. Bei eingeschränkter Alltagskompetenz ist eine Erhöhung auf monatlich 208 möglich. Diese Leistung dient der Entlastung der Pflegeperson und wird durch einen zugelassenen Anbieter erbracht. 10

11 Leistungen zum Wohnumfeld Kommen in Frage wenn, die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht wird, die häusliche Pflege erheblich erleichtert wird, eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird, also die Abhängigkeit von der Pflegekraft verringert wird. Voraussetzung ist eine bestehende Pflegestufe Höhe des Zuschusses beträgt bis zu

12 Pflegekurse für Angehörige Kursangebote: Basispflegekurs Pflege in der Häuslichkeit Pflegekurs PLUS Pflege in der Häuslichkeit Pflegekurs PLUS Demenz richtet sich an Angehörige, aber auch Interessierte Dienen der Unterstützung sowie dem Austausch zwischen Pflegepersonen untereinander in der schwierigen Situation 12

13 Vollstationäre Pflegeleistungen Die häusliche Pflege ist nicht mehr möglich. Der Pflegebedürftige muss Eigenleistungen erbringen. Leistungshöhe Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Alle Pflegebedürftigen haben Anspruch auf Betreuung und Aktivierung. 13

14 Pflegereform 2017 Was ändert sich? 14

15 Definition Pflege ab 2017 Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Menschen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen und ihre körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate und mit einem Mindestschweregrad bestehen.

16 Neues Begutachtungsverfahren Es entscheidet der Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten und der Gestaltung von Lebensbereichen in sechs Modulen. körperliche, geistige und psychische Einschränkungen werden gleichermaßen erfasst und in die Einstufung einbezogen Haushaltsführung und außerhäusliche Aktivitäten werden separat betrachtet Mobilität 16 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 15% 10% Selbstversorgung (Körperpflege, Ernährung etc.) Umgang mit krankheitsspezifischen/ 40% therapiebedingten Anforderungen 20% NEUER PFLEGEBEDÜRF- TIGKEITSBEGRIFF 15% Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

17 Module im Detail Mobilität Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Örtliche und zeitliche Orientierung, Verstehen von Sachverhalten, Informationen und Aufforderungen, Gesprächsführung, Erkennen von Risiken. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Sozial inadäquates Verhalten, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit, Nächtliche Unruhe, Abwehr unterstützender/ pflegerischer Maßnahmen. 17

18 Module im Detail Selbstversorgung Körperpflege, An- und Auskleiden, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung, Essen und Trinken, Toilettengänge. Umgang krankheits- / therapiebedingen Anforderungen Behandlungspflege, u.a. Medikation, Injektion, Einreibungen, Verbandswechsel, Arztbesuche, Therapien, Einhaltung therapiebedingter Verhaltensvorschriften. Gestaltung des Alltagslebens/ soziale Kontakte Kontaktpflege, Gestaltung eines Tagesablaufes und Anpassen an Veränderungen, Direkter Kontakt mit Personen. 18

19 Die neuen Pflegegrade Pflegegrad 1 Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Gesamtpunktzahl ab 12,5 bis unter 27 Punkte. Pflegegrad 2 Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Gesamtpunktzahl ab 27 bis unter 47,5 Punkte. Pflegegrad 3 Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Gesamtpunktzahl ab 47,5 bis unter 70 Punkte. Pflegegrad 4 Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Gesamtpunktzahl ab 70 bis unter 90 Punkte. Pflegegrad 5 Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Gesamtpunktzahl ab 90 bis 100 Punkte. 19

20 Überleitung in das neue System Niemand hat durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs finanzielle Einbußen. Niemand, der bereits Leistungen bezieht, muss einen neuen Antrag stellen. automatische Überleitung: Gültiges Verfahren Pflegestufe 0 + * Pflegestufe 1 Pflegestufe 1 + Pflegestufe 2 Pflegestufe 2 + Pflegestufe 3 Pflegestufe 3 + Härtefälle + Überleitung in Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 * : Einschränkung der Alltagskompetenz Der Pflegegrad 1 ist neu im System der Pflegeversicherung 20

21 Pflegegrad 1 Der Pflegegrad 1 ist neu im System und muss beantragt werden. Ambulante Leistungen Pflegeberatung. Beratungsbesuch. Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel maximal 40. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen maximal Entlastungsleistungen 125. Wohngruppenzuschlag 214. Stationäre Leistungen Zuschuss zur stationären Pflege 125. Zusätzliche Betreuungs- und Aktivierungsleistungen.

22 Pflegegrad 2-5 Ambulante Leistungen Pflegegeld 316 / 545 / 728 / 901 Pflegesachleistung 689 / / / Pflegeberatung Beratungsbesuch Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel maximal 40 Verhinderungs- und Kurzzeitpflege je Tages- und Nachtpflege 689 / / / Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen maximal Entlastungsleistungen 125 Wohngruppenzuschlag 214 Stationäre Leistungen Zuschuss zur stationären Pflege 770 / / / Zusätzliche Betreuungs- und Aktivierungsleistungen.

23 Leistungsverbesserungen konkret Pflegegeld alt Stufe 0 + Stufe 1 Stufe 1 + Stufe 2 Stufe 2 + Stufe 3 Stufe 3 + Härtefall neu PG1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 -/ Pflegesachleistungen alt Stufe 0 + Stufe 1 Stufe 1 + Stufe 2 Stufe 2 + Stufe 3 Stufe 3 + Härtefall neu PG1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 -/ Die Entlastungsleistungen betragen ab 2017 für alle einheitlich 125 EUR monatlich. 23

24 Vollstationäre Pflege Eigenanteil des Versicherten Bis hat der Pflegebedürftige in einer stationärer Pflegeeinrichtungen mit Einstufung in eine höhere Pflegestufe einen höheren Eigenanteil zu zahlen. Ab mit PSG II - hat jeder Pflegebedürftige in den Pflegegraden 2-5 in einer stationären Pflegeeinrichtung einen einrichtungsbezogenen einheitlichen Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen, der von der jeweiligen Einrichtung mit den Pflegekassen und dem Sozialhilfeträger ermittelt wird, zu zahlen. Dieser Eigenanteil wird nicht mehr steigen, wenn jemand in seiner Pflegeeinrichtung in einen höheren Pflegegrad eingestuft wird. Die Kosten für Unterkunft/Verpflegung und Investitionskosten bleiben für die Ermittlung des EEE unberücksichtigt. 24

25 Überleitung stationär am Beispiel eines Heimbewohners mit der Pflegestufe 2 in den künftigen Pflegegrad 3 in / Monat pflegebedingte Aufwendungen Pflegesatz Ausbildungsvergütung Unterkunft und Verpflegung/ Monat Investitionskosten/Monat Heimentgelt ,78 546,65 180, , ,16 546,65 180, ,50 NEU ab 2017: Alle Bewohner einer Pflegeeinrichtung zahlen einen einheitlichen Eigenanteil Änderungen durch das PSG II Heimentgelt 2.602, ,50 Heimentgelt steigt durch Neuverhandlungen Leistungen der Pflegekasse 1.330,00 Wenn Pflegesatz bislang < konnte gesamtes Heimentgelt bis 75% der Gesamtkosten durch die Pflegekasse bezuschusst werden Berechnung Besitzstand 2017 Pflegebedingte Aufwendungen 12/2016 Leistungsbetrag Pflegekasse 12/2016 im Vergleich zum EEE 01/2017. Die Differenz dieser Beträge ergibt den Besitzstand ab 2017 (2016 -> 1874, ,00 = 544,78) (2017 -> 1909, ,00 = 647,16) Eigenanteil 1.272,12 (2.602, ,00) 1.262,00 Leistungsbeträge stationär sinken für jetzige Leistungsbezieher der PS I und PS II ohne -Anspruch 102,38 (= 647,16-544,78 ) 1.272,12 (2.636, ,00 102,38) Ein Ausgleich der Kosten (Besitzstand) kann die Pflegekasse nur für die Steigerung des Pflegesatzes zahlen Eigenanteil bleibt gleich

26 18 Abs. 3 SGB XI Eilbegutachtungsverfahren Veränderte Verfahrensweise ab KH/Reha Einrichtung stellt Eil-Antrag an Pflegekasse Pflegekasse sendet Auftrag zur Eilbegutachtung an den MDK per DTA Befundberichte/Epikrisen mit dem einheitlichen Vordruck werden vom KH/Reha direkt an den MDK gesendet Informationen, Formulare und Fax-Nr. des MDK Sachsen werden für die Sozialarbeiter der Einrichtungen zur Verfügung gestellt. 26

27 Danke. 27