Altenhilfe Aus der Praxis für die Praxis

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1 Bayernletter August 2015 Ausgabe 105 Altenhilfe Aus der Praxis für die Praxis Pflegereform: Zweites Pflegestärkungsgesetz (PSG II) Das Bundeskabinett hat am den Entwurf des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) beschlossen. Mit diesem Gesetz wird der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in die Praxis umgesetzt. Das Gesetz soll am in Kraft treten. Das neue Begutachtungsverfahren und die Umstellung der Leistungsbeträge der Pflegeversicherung sollen zum wirksam werden. Zeitplan/Gesetzgebungsverfahren : Beschluss Kabinett 24./ : 1. Lesung Bundestag : 1. Durchgang Bundesrat 12./ : 2. und 3. Lesung Bundestag : 2. Durchgang Bundesrat : Inkrafttreten des Gesetzes (ohne leistungsrechtliche Umsetzung) : Vollständiges Inkrafttreten 1. Geplante Änderungen ab 2017: Mit dem PSG II wird ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff zum eingeführt. Ab dann gibt es anstelle der drei Pflegestufen fünf Pflegegrade. Entscheidend ist der Grad der Selbstständigkeit, der im Zuge der Begutachtung in sechs Bereichen erhoben wird: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit Krankheit, Gestaltung des Alltagslebens. Damit sind auch Menschen mit dementiellen Erkrankungen in den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff einbezogen. Was sind die fünf neuen Pflegegrade? Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff soll sich nicht mehr an dem minütlichen Pflegeaufwand orientieren. Maßstab soll in Zukunft der Grad der Selbständigkeit sein. Dieser soll durch sechs festgelegte Kriterien, denen jeweils ein fester Punktwert zugeordnet ist, bestimmt werden. Im neuen Begutachtungsassessment (NBA) werden nach Schwere der Beeinträchtigung in den Bereichen der Selbständigkeit Punkte vergeben. Mit ihnen wird dann anhand einer Skala von 0 bis 100 der Pflegegrad ermittelt. Anhand dieser Punkte erfolgt die Einteilung der Pflegebedürftigen in einen der fünf Pflegegrade. Seite 1 von 9

2 Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in den nachfolgenden sechs Bereichen: 1. Mobilität 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 4. Selbstversorgung 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. 1. Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit 2. Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit 3. Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit 4. Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit 5. Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung Das neue Pflegegrad-System wird seit 2014 in einer Probephase durchgeführt und evaluiert. Durch die Umstellung soll niemand schlechter gestellt werden als vorher. Die Pflegebedürftigen, die bereits eine Pflegestufe haben, werden automatisch und ohne Antrag in einen neuen Pflegegrad übergeleitet: Matrix Pflegestufe 0 = Pflegegrad 1 Pflegestufe 1 = Pflegegrad 2 Pflegestufe 1 + Eingeschränkte Alltagskompetenz = Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 = Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 + Eingeschränkte Alltagskompetenz = Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 = Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 + Eingeschränkte Alltagskompetenz = Pflegegrad 5 Härtefall = Pflegegrad 5 Pflegestufen St. 0 St. I St. II St. III Härtefall Pflegegrade PG 1 St. = Pflegestufe; PG = Pflegegrad; + = eingeschränkte Alltagskompetenz Seite 2 von 9

3 28a SGB XI - Leistungen bei Pflegegrad 1 Bei Pflegegrad 1 sind folgende Leistungen geplant: 1. Pflegeberatung gemäß der 7a und 7b, 2. Beratung in der eigenen Häuslichkeit gemäß 37 Absatz 3, 3. zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen gemäß 38a, 4. Versorgung mit Pflegehilfsmitteln gemäß 40 Absatz 1 bis 3 und Absatz 5, 5. finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes, 6. zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen gemäß 43b, 7. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen gemäß 45. Zudem gewährt die Pflegeversicherung den Entlastungsbetrag gemäß 45b in Höhe von (dann neu:) 125,00 Euro monatlich. Bei vollstationärer Pflege wird ein Zuschuss in Höhe von 125,00 Euro geleistet. 36 SGB XI - Pflegesachleistung Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis SGB XI - Pflegegeld Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5. Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewährt. Die Pauschale für den Beratungseinsatz steigt auf 23,00 EUR (Pflegegrad 1, 2 und 3) bzw. 33,00 EUR (Pflegegrad 4 und 5). Personen mit dem Pflegegrad 1 können den Beratungseinsatz freiwillig abrufen. 38a SGB XI - ambulant betreute Wohngruppen Die monatliche Pauschale steigt auf 214,00 Euro. Eine Sonderregelung ist für den gleichzeitigen Bezug der Tagespflege geplant. Leistungen der Tages- und Nachtpflege können danach neben den Leistungen der ambulant betreuten Wohngruppen nur in Anspruch genommen werden, wenn gegenüber der zuständigen Pflegekasse durch eine Prüfung des MDK nachgewiesen ist, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann. 39 SGB XI - Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Anspruchsberechtigt sind Pflegebedürftige ab dem Pflegegrad 2. Seite 3 von 9

4 41 SGB XI - Tages- und Nachtpflege Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis SGB XI - Kurzzeitpflege Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5. Der Leistungszeitraum wird nunmehr eindeutig auf acht Wochen festgesetzt. Die Leistungshöhe verbleibt bei 1.612,00 EUR, wobei die Aufstockung um die Mittel der Verhinderungspflege weiterhin möglich ist. 45a SGB XI - Angebote zur Unterstützung im Alltag, Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (Umwandlungsanspruch), Verordnungsermächtigung Es bleibt bei der schon seit 2015 gültigen Regelung. Pflegebedürftige in häuslicher Pflege können danach eine Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwendungen für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen erhalten, soweit für den entsprechenden Leistungsbetrag nach 36 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden. Der hierfür verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 % des Sachleistungshöchstbetrages nicht überschreiten. Die Anspruchsberechtigten erhalten die Kostenerstattung auf Antrag. Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach 36 sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der Sachleistung. 45b SGB XI - Entlastungsbetrag Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125,00 Euro monatlich. Der Betrag dient der Erstattung von Aufwendungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von 1. Leistungen der Tages- oder Nachtpflege, 2. Leistungen der Kurzzeitpflege, 3. Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des 36, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht für die Leistung körperbezogener Pflegemaßnahmen, 4. Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des 45a. Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn für die Finanzierung der genannten Leistungen im Übrigen Mittel der Verhinderungspflege eingesetzt werden. Seite 4 von 9

5 Die Leistung nach Absatz 1 kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag wie bisher in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. 2. Die neuen Sachleistungen Stationäre Sachleistungen nach 43 SGB XI St. 0 PG ,3% St. I ,6% ,6% St. II ,1% ,5% St. III ,1% ,4% Härtefall ,5% Ambulante Sachleistungen nach 36 SGB XI St. 0 PG ,3% St. I ,2% ,4% St. II ,5% ,2% St. III ,0% ,8% Härtefall ,0% Tagespflege Sachleistungen nach 41 SGB XI St. 0 PG ,3% St. I ,2% ,4% St. II ,5% ,2% St. III ,0% ,8% Härtefall ,8% Seite 5 von 9

6 Kurzeitpflege und Verhinderungspflege Unverändert 1.612,00 EUR (PG2 bis PG5) Kombination von Kurzzeitpflege mit Leistungen der Verhinderungspflege: Die Kurzzeitpflege kann um bis zu 100 % des Leistungsbetrages der Verhinderungspflege erhöht werden. Der Leistungszeitraum wird nunmehr eindeutig auf acht Wochen festgesetzt, der maximale Anspruch erhöht sich auf insgesamt 3.224,00 (1.612, ,00 ). Kombination von Verhinderungspflege mit Leistungen der Kurzzeitpflege: Die Verhinderungspflege kann um 50 % des Leistungsbetrages der Kurzzeitpflege erhöht werden. In diesem Fall erhöht sich der maximale Anspruch auf insgesamt 2.418,00 (1.612, ,00 ). Entlastungsbetrag nach 45 b SGB XI St. 0 PG ,2% St. I ,2% ,2% St. II ,2% ,2% St. III ,2% ,2% Härtefall ,2% Pflegegeldleistung nach 37 SGB XI St. 0 PG ,9% St. I ,5% ,5% St. II ,0% ,6% St. III ,0% ,8% Härtefall ,8% 3. Zusätzliche Betreuungskräfte Die zusätzlichen Betreuungskräfte nach 87b SGB XI in der (teil-) stationären Pflege werden als Individualanspruch der Pflegebedürftigen ausgestaltet. Es erfolgt eine Verankerung als Vergütungszuschläge in 84 Abs.8 SGB XI und 85 Abs. 8 SGB XI. Seite 6 von 9

7 Neu und nun genau geregelt wurde die Berechnung der Stellen. Bisher hatten die Pflegekassen oft den Personalschlüssel von 1 zu 20 in eine 39 Std.-Woche bzw. 40 Std.-Woche umgerechnet. Nun wird unabhängig von der Wochenarbeitszeit der Pflegeeinrichtung für jeden Pflegebedürftigen 5 % der Personalaufwendungen für eine Vollkraft finanziert. 4. Bestandsschutz Es gibt einen Bestandsschutz für die Versicherten, die am nach den bisherigen Regelungen Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten haben. Kein Leistungsberechtigter, der vor der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs bereits Leistungen bezogen hat, soll nach der Umstellung betragsmäßig niedrigere Ansprüche erhalten oder einen völligen Verlust von Ansprüchen erleiden. Der Bestandsschutz gilt auch für die Höhe der Zuzahlung bei Heimbewohnern. Ist bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in der vollstationären Pflege der einrichtungseinheitliche Eigenanteil nach 92e oder nach 84 Absatz 2 Satz 3 im ersten Monat nach der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs höher als der jeweilige individuelle Eigenanteil im Vormonat, so ist zum Leistungsbetrag nach 43 von Amts wegen ein Zuschlag in Höhe der Differenz von der Pflegekasse an die Pflegeeinrichtung zu zahlen. 5. Überleitung der Pflegestufen in Pflegerade Alle Pflegebedürftigen, die vor dem eingestuft sind, werden automatisch in die neuen Pflegegrade übergeleitet. Übergangsregelungen im Begutachtungsverfahren Bei Versicherten, die nach 140 von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden, werden bis zum keine Wiederholungsbegutachtungen nach 18 Absatz 2 Satz 5 durchgeführt; auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder anderen unabhängigen Gutachtern empfohlen wurde Wichtig: Für die Überleitung in die richtigen Pflegegrade ist es sehr wichtig, dass bei Bewohnern mit Demenz die eingeschränkte Alltagskompetenz (EAK) vom MDK festgestellt ist. Dieses Merkmal war bis für die Abrechnung des 87b-Zuschlags wichtig, hat jedoch im Jahr 2015 seine Bedeutung verloren. Falls dies unterbleibt, kann bis zum nur der niedrigere Pflegegrad abgerechnet werden, da bis zum keine Wiederholungsbegutachtungen möglich sind. Seite 7 von 9

8 Empfehlung Bereits jetzt sollten alle Bewohner auf das Merkmal der EAK überprüft werden. Das Merkmal der EAK sollte in der Heimabrechnung hinterlegt werden, damit bereits im 2.Halbjahr 2015 eine Auswertung nach Pflegestufen und EAK möglich ist. Evtl. nötige Wiederholungsbegutachten sollten spätestens bis zum vollzogen sein. 6. Pflegesätze ab In Pflegeheimen soll es einheitliche Eigenanteile für alle Bewohner geben. Das heißt, dass ein Bewohner des Pflegegrads 5 nicht mehr aus eigenen Mitteln zuzahlen muss, als ein Bewohner im Pflegegrad 2. Das Übergangsrecht für die stationäre Pflege wird im Artikel 1 92c-f des Kabinettsentwurfes geregelt. Neuverhandlung Pflegesätze Die bisher im Referentenentwurf vorgesehene Weitergeltung bzw. das Einfrieren der Pflegesätze bis zum ist vom Tisch. In der nun vom Kabinett beschlossenen Fassung wurde der 92 c Neuverhandlung der Pflegessätze geändert: Zu 92c Die ab dem geltenden Pflegesatzvereinbarungen der voll- und teilstationären Pflegeeinrichtungen werden von Gesetzes wegen bis zum befristet. Das gilt auch für ggf. in der Zeit vom bis neu abgeschlossene Pflegesatzvereinbarungen, die noch auf der Grundlage des 84 Absatz 2 in der bis geltenden Fassung Wirkung erlangen. Der Gesetzesentwurf sieht drei Möglichkeiten für die Ermittlung der Pflegesätze ab vor: 1. Neuverhandlung der Pflegesätze nach PG1-PG5 bis Neuverhandlung bzw. Umrechnung über ein vereinfachtes Verfahren, das die Landespflegesatzkommission beschließen kann 3. Alternative Überleitung der Pflegesätze nach 92d SGB XI Alternative Überleitung nach 92d Sofern bis zum keine Vereinbarungen nach 92c geschlossen wurden, werden die Pflegesätze mit folgender Formel umgerechnet: Seite 8 von 9

9 EA = (Σ PS PBPG2 x LBPG2 PBPG3 x LBPG3 PBPG4 x LBPG4 PBPG5 x LBPG5) dividiert durch PB (PG2 PG5) Dabei sind: EA = der ab dem Tag der Umstellung geltende einheitliche Eigenanteil Σ PS = Gesamtbetrag der Pflegesätze (PS) am PBPG2, 3, 4, 5 = Zahl der Pflegebedürftigen in Pflegegrad 2, 3, 4, 5 entsprechend der Überleitungsvorschrift des Artikels 2 1 am PB (PG2 PG5) = Zahl der Pflegebedürftigen in Pflegegrad 2 bis 5 entsprechend der Überleitungsvorschrift des Artikels 2 1 am LBPG2, 3, 4, 5 = vollstationärer Leistungsbetrag in Pflegegrad 2, 3, 4, 5 Als Grundlage dient der Gesamtbetrag der Pflegesätze in einem Monat für die Pflegestufen I bis III unter Berücksichtigung der Härtefälle und der Bewohner ohne Pflegestufe, aber mit eingeschränkter Alltagskompetenz (Bezugsdatum ist Stichtag ). Zur Ermittlung des einheitlichen Eigenanteils müssen die Bewohner am Stichtag den neuen Pflegegraden zugeordnet werden. Wichtig: In ersten Berechnungen nach 92d haben wir festgestellt, dass je nach Zusammensetzung der Bewohner die neuen Pflegesätze in den Pflegegraden sehr stark voneinander abweichen. Auch wenn die erste Umrechnung budgetneutral auf Basis der Stichtagsbelegung erfolgt, können bei geänderter Belegung bis zum erhebliche Budgetveränderungen eintreten. Insbesondere bei solitären Kurzzeitpflegeeinrichtungen kann die Umrechnung der Pflegesätze nach 92d ein Zufallsergebnis mit dann erheblichen finanziellen Folgen werden. Empfehlung: Um zu wissen, wie sich die Pflegesätze nach Pflegegraden bei einer Umrechnung nach 82d zusammensetzen, sollten bereits im 2. Halbjahr intern erste Umrechnungen erfolgen. Angebot Quick-Check Gerne bieten wir Ihnen an, über einen Quick-Check die Umrechnung Ihrer Pflegesätze nach der alternativen Überleitung nach 92d vorzunehmen. Bei Interesse dürfen Sie sich gerne an Frau Kristina Jotz per unter kristina.jotz(at)schwan-partner.de oder telefonisch wenden. Haben Sie Fragen? Dann wenden Sie sich bitte an Herrn Hubert Braun per unter hubert.braun(at)schwan-partner.de oder telefonisch ! Seite 9 von 9