PSG II. Änderungen ab dem

Transkript

1 PSG II Änderungen ab dem

2 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Was lange währt, wird endlich gut?

3 BISHERIGER PFLEGEBEDÜRFTIGKEITSBEGRIFF KRITIK: defizitorientiert, somatisch ausgerichtet, verrichtungsbezogen, Betreuungsbedarf bleibt unberücksichtigt

4 NEUER BEGRIFF DER PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT 14 Absatz 1 SGB XI: Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in 15 festgelegten Schwere bestehen.

5 NEUER BEGRIFF DER PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT nicht die erforderliche Pflegezeit (wie bisher), sondern der Grad der Selbstständigkeit bei Durchführung von Aktivitäten wird erfasst deshalb: Ein neues Begutachtungsassessment (NBA) ist notwendig! Geltung ab

6 DAS NEUE BEGUTACHTUNGSASSESSMENT (NBA) Die Bereiche fließen in unterschiedlicher Gewichtung in die Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit ein: 20 % 15 % 10 % 15 % 40 % Mobilität Kognitiv / Verhalten Selbstversorgung Behandlung / Therapie Alltagsversorgun g

7 DAS NEUE BEGUTACHTUNGSASSESSMENT (NBA) 15 SGB XI: Die Ermittlung der Schwere der Beeinträchtigung erfolgt anhand von pflegefachlich begründeten Einzelpunktwerten. Diese werden dann Punktbereichen von 0 bis 4 zugeordnet. Punktbereich 0: Punktbereich 1: Punktbereich 2: Punktbereich 3: Punktbereich 4: keine Beeinträchtigung geringe Beeinträchtigung erhebliche Beeinträchtigung schwere Beeinträchtigung schwerste Beeinträchtigung

8 DAS NEUE BEGUTACHTUNGSASSESSMENT (NBA) 15 Absatz 3: Den fünf Pflegegraden sind gesetzlich bestimmte Punktbereiche zugeordnet. So lassen sich die gewichteten Gesamtpunktwerte in einen Pflegegrad überführen Das Nähere zur Ermittlung der Punktwerte wird die neue Begutachtungsrichtlinie des GKV-Spitzenverbandes regeln, mit deren Veröffentlichung Ende Mai 2016 zu rechnen ist.

9 DIE NEUEN 5 PFLEGEGRADE Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (12,5 unter 27 Punkte) Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (27 unter 47,5 Punkte) Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (47,5 unter 70 Punkte) Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit (70 unter 90 Punkte) Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung ( Punkte)

10 Überleitung der Pflegestufen und Besitzstandsschutz

11 Überleitung der Pflegestufen in Pflegegrade ( 140 Abs. 2 SGB XI) Pflegebedürftige ohne eingeschränkte Alltagskompetenz von Pflegestufe 1 in den Pflegegrad 2 von Pflegestufe 2 in den Pflegegrad 3 von Pflegestufe 3 in den Pflegegrad 4 von H ä r t e f a l l in den Pflegegrad 5 Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz sog. doppelter Stufensprung von Pflegestufe 0 in den Pflegegrad 2 von Pflegestufe 1 in den Pflegegrad 3 von Pflegestufe 2 in den Pflegegrad 4 von Pflegestufe 3 in den Pflegegrad 5

12 BESITZSTANDSCHUTZ BEI ÜBERLEITUNG DER PFLEGESTUFEN IN PFLEGEGRADE 140 Absatz 3: Nach der automatischen Überleitung kann sich der Pflegebedürftige in seinem Pflegegrad nicht verschlechtern, auch wenn eine Begutachtung in 2017 zu einem anderen Ergebnis kommt. Ausnahme: dann wenn gar keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt. Eine Wiederholungsbegutachtung kann erfolgen, wenn eine Verbesserung der Situation infolge einer Operation oder einer Reha-Maßnahme in Betracht kommt (Empfehlung GA).

13 BESITZSTANDSCHUTZ 141 SGB XI: Besitzstandsschutz für Leistungen gemäß 36: Pflegesachleistungen 37: Pflegegeld 38: Kombinationsleistung 38a: WG-Zuschlag 40 II: monatlicher Pflegehilfsmittelbetrag (40 EUR) 41: Tagespflege 44a: Leistungen bei Pflegezeit und Arbeitsverhinderung (von Pflegepersonen) 45b: Betreuungs- und Entlastungsleistungen 123: Pflegestufe 0 124: Betreuungsleistungen

14 BESITZSTANDSCHUTZ 141 SGB XI: Der einheitliche Eigenanteil Ab dem wird es für stationäre Pflegeeinrichtungen einen einheitlichen Eigenanteil geben Jeder Bewohner der Pflegeversicherung wird damit den gleichen Eigenanteil für einen Heimplatz zu leisten haben (Berechnung folgt noch) Zahlt der Pflegebedürftige im Dezember 2016 einen höheren Eigenanteil wie im ersten Monat mit einheitlichem Eigenanteil, so hat die Einrichtung Anspruch auf den Differenzbetrag! Verringert sich die Differenz in der Folgezeit, so ist der Betrag entsprechend zu kürzen!

15 Allgemeine und leistungsrelevante Änderungen

16 44, 55 SGB XI Änderung des allgemeinen Beitragssatzes zur Pflegeversicherung: um 0,2 Punkte von 2,35 auf 2,55% Daneben auch Änderungen bei den Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson nach 44 SGB XI.

17 28a: Leistungen bei Pflegegrad 1 Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 haben zukünftig keinen Anspruch auf Leistungen nach: 39 SGB XI (Verhinderungspflege) 41 SGB XI (Tagespflege) 42 SGB XI (Kurzzeitpflege) 43 SGB XI (vollstationäre Pflege) Diese Leistungen gibt es erst ab dem Pflegegrad 2. Aber 125,- EUR können im Pflegegrad 1 sowohl teilstationär als auch stationär als 45b-Betrag in Anspruch genommen werden.

18 37: Pflegegeld Für Pflegebedürftige im Pflegegrad Für Pflegebedürftige im Pflegegrad Für Pflegebedürftige im Pflegegrad Für Pflegebedürftige im Pflegegrad Die Hälfte des Pflegegeldes wird je Kalenderjahr während der Kurzzeitpflege für 8 Wochen während der Verhinderungspflege für 6 Wochen fortgewährt (bereits ab 2016, s.o.)

19 Änderungen im ambulanten Bereich

20 36: Ambulante Pflegesachleistung häusliche Pflegehilfe körperbezogene Pflegemaßnahmen +pflegerische Betreuungsmaßnahmen + Hilfen bei der Haushaltsführung = häusliche Pflegehilfe Pflegegrad 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 689 Pflegegrad 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von Pflegegrad 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von Pflegegrad 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 995

21 36: Ambulante Pflegesachleistung pflegerische Betreuungsmaßnahmen * Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere 1. Bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen 2. Bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie 3. Durch Maßnahmen der kognitiven Aktivierung *Pflegegrade 2-5

22 39: Verhinderungspflege Voraussetzung und Leistungsumfang Pflegebedürftige mit mindestens Pflegegrad 2 haben für längstens 6 Wochen pro Kalenderjahr Anspruch auf Verhinderungspflege. Die Pflegekasse beteiligt sich bis zum Höchstbetrag von Zusätzlich können bis zu 806 aus dem Budget der Kurzzeitpflege in Anspruch genommen werden.

23 40: Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Keine Änderungen

24 45 b: Entlastungsbetrag Allen ambulant versorgten Pflegebedürftigen wird ein einheitlicher Entlastungsbetrag von 125 gewährt Dieser kann verwendet werden für: Tages- und Nachtpflege Kurzzeitpflege Sachleistungen nach 36, wobei Leistungen der Selbstversorgung nicht abgerechnet werden dürfen (damit bleibt es bei der Abrechnung von hauswirtschaftlichen Leistungen und Betreuungsleistungen) Angebote nach 45 a (Angebote zur Unterstützung im Alltag)

25 Änderungen im teil- und vollstationären Bereich

26 Änderungen im teil- und vollstationären Bereich

27 41: Tages- und Nachtpflege Der Anspruch beträgt je Kalendermonat Pflegebedürftige im Pflegegrad 2 bis zu 689 Pflegebedürftige im Pflegegrad 3 bis zu Pflegebedürftige im Pflegegrad 4 bis zu Pflegebedürftige im Pflegegrad 5 bis zu 1.995

28 42: Kurzzeitpflege* Pflegekasse übernimmt für Pflegebedürftige mit mindestens Pflegegrad 2 die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Gesamtbetrag von (unverändert) Euro im Kalenderjahr. Der Betrag kann weiterhin unter Anrechnung auf die Verhinderungspflege verdoppelt werden. Neu : Zeitraum der möglichen Inanspruchnahme sind zukünftig 8 Wochen pro Kalenderjahr (ab 2016, s.o.) *Pflegegrad 2-5

29 43 Abs. 2: Vollstationär Der Anspruch beträgt je Kalendermonat Pflegebedürftige im Pflegegrad Pflegebedürftige im Pflegegrad Pflegebedürftige im Pflegegrad Pflegebedürftige im Pflegegrad

30 Verhältnis von 87b zu 43b

31 Leistungsvolumina 87b in 43 integriert bislang zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen in 87b lediglich als vergütungsrechtliche Regelung neu: individueller Rechtsanspruch des Bewohners gegenüber der Pflegekasse

32 Leistungsvolumina 87b in 43 integriert 43b gilt für alle stationären und teilstationären Einrichtungen gilt für alle Pflegeversicherten in der Einrichtung

33 Überleitung der Pflegesätze (in Bayern)

34 ZIELE DER ÜBERLEITUNG Ab dem wird es für stationäre Pflegeeinrichtungen einen einheitlichen Eigenanteil geben über 4 Pflegegrade! Jeder Bewohner der Pflegeversicherung wird damit den gleichen Eigenanteil für einen Heimplatz zu leisten haben Durch die Besitzstandsschutzregeln wird sichergestellt, dass kein Pflegebedürftiger schlechter gestellt wird als vorher Der eea gilt sowohl für den vollstationären, als auch für den teilstationären Bereich!

35 Haben Sie Fragen? Tel