Pflegestärkungsgesetz II (PSG II)

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1 (PSG II) Bernhard Moorkamp, Pflegefachkraft AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Regionaleinheit Oldenburger Münsterland AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 1

2 - Agenda 1. Einführung 2. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff 3. Neues Begutachtungsassessment (NBA) 4. Übergang von Pflegestufen zu Pflegegraden 5. Leistungsverbesserungen AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 2

3 1. Einführung AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 3

4 - Einführung Die zum 1. Januar 2016 beziehungsweise teilweise erst zum 1. Januar 2017 in Kraft tretenden Neuregelungen des SGB XI durch das Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) bauen auf das zu Beginn des Jahres 2015 in Kraft getretene Pflegestärkungsgesetz I (PSG I) auf. Das PSG II entfaltet ab dem seine vollständige Wirkung. Es treten folgende grundlegende Änderungen in Kraft: - Ausgeweitetes Leistungsspektrum - Einführung neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff - Einführung neues Begutachtungsassessment - Ausweitung der Beratung AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 4

5 - Beitragssatz Beitragssatz für die gesetzliche Pflegeversicherung in % ,05 2,3 für Kinderlose 2,35 2,6 für Kinderlose 2,55 2,8 für Kinderlose Durch die Erhöhung der Beitragssätze um insgesamt 0,5 Beitragssatzpunkte stehen ab 2017 pro Jahr zusätzlich 5 Mrd. für die soziale Pflegeversicherung zur Verfügung. Zum gibt es eine Steigerung des Beitragssatzes um 0,2 % zur Finanzierung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 5

6 2. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 6

7 - Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit aufweisen und deshalb die Hilfe von anderen brauchen. Pflegebedürftig sind Personen, die körperliche, kognitive oder psychische Belastungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, bestehen. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 7

8 - Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Neues Begutachtungsverfahren Neuer Maßstab für die Pflegebedürftigkeit ist: der Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder der Gestaltung von Lebensbereichen, die Abhängigkeit von personeller Hilfe und zwar nicht nur bei einigen Verrichtungen der Grundpflege, sondern in den relevanten Bereichen der elementaren Lebensführung. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 8

9 - Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Grundlegende Änderungen: Gleichberechtigter Zugang zur Pflegeversicherung für alle Gleichberechtigte Leistungen für demenziell und psychisch Erkrankte Abkehr von einer Zeitbemessung im Begutachtungsverfahren Hinweis: Bestandsschutz für bisherige Leistungsbezieher Maschinelle Überleitung der Versicherten, die bereits Leistungen der Pflegeversicherung beziehen AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 9

10 3. Neues Begutachtungsassessment (NBA) AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 10

11 - Neues Begutachtungsassessment (NBA) Ziele des neuen Begutachtungsassessments: Das neue Begutachtungsverfahren führt zu einer ganzheitlicheren Bewertung des Pflegebedürftigen. Insbesondere Menschen mit Demenz oder anderen geistigen Defiziten erhalten einen besseren Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung. Durch das neue Verfahren wird nicht mehr die benötigte Zeit zur Pflege eines Pflegebedürftigen berücksichtigt, sondern die allgemeine Einschränkung im Alltag. Der neue Begutachtungsansatz legt den Fokus auf die individuellen Fähigkeiten und Beeinträchtigungen der Pflegebedürftigen. Der ressourcenorientierte Ansatz ermöglicht zudem eine systematische Erfassung von Präventions- und Rehabilitationsbedarf. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 11

12 - Neues Begutachtungsassessment (NBA) Änderungen zum Die bisherigen Pflegestufen werden durch 5 Pflegegrade ersetzt. Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Pflegegrad. Für die Einschätzung der Schwere der Pflegebedürftigkeit wird jeweils das Ausmaß ermittelt, in dem Pflegebedürftige Hilfe anderer Personen benötigen. Es werden körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen berücksichtigt. In sechs Modulen wird der Grad der Selbstständigkeit eingeschätzt. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 12

13 - Neues Begutachtungsassessment (NBA) Sechs Lebensbereiche ( Module ) werden betrachtet und gewichtet. (15%) AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 13

14 - Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten in folgenden sechs Modulen: 1. Mobilität (Gewichtung 10 %) 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Gewichtung 15 %) 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Gewichtung 15 %) 4. Selbstversorgung (Gewichtung 40 %) 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Gewichtung 20 %) 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Gewichtung 15%) 7. Außerhäusliche Aktivitäten 8. Haushaltsführung Die Module 7 und 8 werden im Gutachten dargestellt, jedoch nicht bei der Berechnung des Pflegegrades berücksichtigt. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 14

15 - Die Module 1. Mobilität (10 %): Wie selbständig kann der Mensch eine Haltung einnehmen eine Haltung wechseln sich fortbewegen Zu beurteilen sind Aspekte wie Körperkraft, Balance und Koordination der Bewegung. Bsp.: Positionswechsel im Bett, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 15

16 - Die Module 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (15 %) Wie gut kann der Mensch sich in seinem Alltag orientieren und beteiligen örtlich und zeitlich zurechtfinden Entscheidungen treffen und steuern Zu beurteilen sind hier kognitive Funktionen und Aktivitäten nicht die motorische Umsetzung. Bsp.: örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen elementarer Bedürfnisse, Beteiligen am Gespräch, AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 16

17 - Die Module 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 %) In welchen Maß kann der Mensch sein Verhalten noch selbst steuern Zu beurteilen sind Aspekte wie motorische und soziale Auffälligkeiten verbale und physische Aggression Ängste und Depression Bsp.: Nächtliche Unruhe, Verbale Aggression, Beschädigung von Gegenständen, Wahnvorstellungen, Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützenden Maßnahmen Für die Module 2 und 3 gilt: In die Berechnung des Pflegerades fließt nur eines der beiden Module ein und zwar das mit der höchsten Punktzahl. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 17

18 - Die Module 4. Selbstversorgung (40 %) Wie selbständig kann sich der Mensch im Alltag noch versorgen Zu beurteilen sind Aspekte wie Körperpflege Essen und Trinken Toilettengänge AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 18

19 - Die Module 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20 %) Wie aufwendig und belastend ist der Umgang mit Krankheit und Therapie etwa durch Medikation, Injektionen, Messungen Umgang mit künstlichem Darmausgang oder künstlicher Harnableitung technikintensiven Maßnahmen wie Beatmung Zu beurteilen ist, wie oft ärztlich angeordnete Maßnahmen über längere Zeit nötig sind, wie zeitintensiv sie sind und ob der Mensch sie selbständig ausführen kann. Bsp.: Medikation, Verbandwechsel und Wundversorgung, Arztbesuche, Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- u. therapiebedingter Verhaltensvorschriften AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 19

20 - Die Module 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 %) Wie selbständig kann der Mensch seinen Alltag gestalten und Kontakte pflegen Zu beurteilen sind Aspekte wie Tagesablauf gestalten sich beschäftigen können Aktivitäten planen Kontakte pflegen Bsp.: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 20

21 - Die Module Besonderheit: Es gibt zwei weitere Module, die jedoch nicht in die Berechnung des Pflegegrades mit einbezogen werden - Modul 7: Außerhäusliche Aktivitäten - Modul 8: Haushaltsführung Die beiden Module werden nicht mit Punkten bewertet, sondern sollen dazu dienen, die Versorgung des Pflegebedürftigen besser zu planen und die Angehörigen besser beraten zu können. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 21

22 - Neues Begutachtungsassessment (NBA) Bewertungssystematik Der MDK Gutachter prüft das Ausmaß der Selbstständigkeit in den 6 Modulen und nimmt eine Gesamtbewertung vor. Jedes Modul umfasst verschiedene pflegefachlich begründete Kriterien. Jedem Kriterium werden mittels einer modulspezifischen Gewichtung Punkte zugeordnet. Aus den gewichteten Punkten wird für jedes Modul eine Teilsumme gebildet. Die Teilsummen werden über die Module hinweg zu einem Gesamtpunktwert aufaddiert, der auf einer Skala von 0 bis 100 Punkten liegt. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 22

23 - Neues Begutachtungsassessment (NBA) Punktegewichtung Pflegegrade (PG) - Keine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung Punkte 0 unter 12,5 12,5 unter unter 47,5 47,5 unter unter AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 23

24 4. Übergang von Pflegestufen zu Pflegegraden AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 24

25 - Übergang von Pflegestufen zu Pflegegraden Alt Pflegestufen orientieren sich am Zeitaufwand Neu Pflegegrade orientieren sich am Grad der Selbstständigkeit 0 1 Kommt nur für neu eingestufte Personen in Betracht Bei der Gruppierung der Menschen mit körperlichen Einschränkungen gilt die Grundregel Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Bei der Umgruppierung der Menschen mit beeinträchtigter Alltagskompetenz gilt die Grundregel Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 25

26 - Übergang von Pflegestufen zu Pflegegraden Grundsatz: Die Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit erfolgt jeweils auf der Grundlage des zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Rechts. Alle Versicherten mit einer Pflegestufe oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz werden ohne erneute Antragstellung und ohne erneute Begutachtung mit Wirkung zum einem Pflegegrad zugeordnet. Hinweise: Es besteht für übergeleitete Pflegebedürftige ein Besitzstandsschutz auf die ihnen unmittelbar vor dem zustehenden regelmäßig wiederkehrenden Leistungen bei häuslicher Pflege. Der übergeleitete Pflegegrad bleibt danach dauerhaft mindestens erhalten, soweit eine ab dem durchgeführte Begutachtung nicht das Ergebnis keine Pflegebedürftigkeit ausweist. Sonderregelungen für Kinder sind nicht vorgesehen. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 26

27 5. Leistungsverbesserungen AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 27

28 - 7 SGB XI Aufklärung, Auskunft Hinweis Änderungen zum Die zuständige Pflegekasse informiert den Versicherten unverzüglich nach Eingang des Antrages über - seinen Anspruch auf unentgeltliche Pflegeberatung, - den nächst gelegenen Pflegestützpunkt und - die Leistungs- und Preisvergleichsliste. Die Pflegekassen geben Auskunft über die Art, den Inhalt und den Umfang der zu erbringenden Leistungen und die für den Versicherten entstehenden Kosten. Dem Anspruchsberechtigten wird durch die Pflegekasse vor der erstmaligen Beratung ein zuständiger Pflegeberater oder eine sonstige Beratungsstelle genannt. Veröffentlichung dieser Angaben im Internet AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 28

29 - 28a SGB XI Leistungen bei Pflegegrad 1 Neu zum Es entsteht ein neuer berechtigter Personenkreis (Pflegegrad 1), der nicht mit der bisherigen Einstufung unterhalb Pflegestufe 1 vergleichbar ist. Es besteht für alle Pflegebedürftigen ein Anspruch auf Entlastungsleistungen in Höhe von monatlich 125 Euro. Bei vollstationärer Pflege wird ein Zuschuss in Höhe von monatlich 125 Euro gezahlt ( 43 Abs. 3 SGB XI). Hinweis: Es besteht kein Anspruch auf klassische laufende Pflegeleistungen wie Pflegegeld-, Pflegesach- oder Kombinationsleistungen. Es besteht ebenso kein Anspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege, Leistungen nach 43a SGB XI sowie der Tages- und Nachtpflege. Besonderheit: Bei Pflegegrad 1 können auch Sachleistungen nach 36 SGB XI als Entlastungsleistungen erstattet werden. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 29

30 - ambulante Pflege Pflegegeldanspruch Pflegegrad 1 0 Euro Pflegestufe Euro Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegestufe 1 m. e. A. 316 Euro Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegestufe 2 m. e. A. 545 Euro Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegestufe 3 m. e. A. 728 Euro Pflegegrad Euro m. e. A.= mit eigeschränkter Alltagskompetenz AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 30

31 - ambulante Pflege Pflegesachleistungsanspruch Pflegegrad 1 0 Euro Pflegestufe Euro Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegestufe 1 m. e. A. 689 Euro Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegestufe 2 m. e. A Euro Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegestufe 3 m. e. A Euro Pflegegrad Euro m. e. A.= mit eigeschränkter Alltagskompetenz AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 31

32 - 39 SGB XI Verhinderungspflege Änderungen ab Anspruchsberechtigte: Pflegebedürftige der Pflegegrade 2-5 Hinweis - Änderungen ab Der Anspruch besteht für bis zu 6 Wochen pro Kalenderjahr. Es wird eine Ersatzpflege für bis zu 1612 Euro gezahlt. Der Leistungsbetrag kann um 806 Euro auf bis zu 2418 Euro durch noch nicht in Anspruch genommene Mittel der Kurzzeitpflege erhöht werden. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 32

33 - teilstationäre Pflege Tagespflege Pflegegrad 1 0 Euro Pflegestufe Euro Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegestufe 1 m. e. A. 689 Euro Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegestufe 2 m. e. A Euro Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegestufe 3 m. e. A Euro Pflegegrad Euro m. e. A.= mit eigeschränkter Alltagskompetenz AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 33

34 - 42 SGB XI Kurzzeitpflege Änderungen ab Anspruchsberechtigte: Pflegebedürftige der Pflegegrade 2-5 Hinweis - Änderungen ab Der Leistungsanspruch für die Kurzzeitpflege wird generell auf 8 Wochen erhöht. Es können pflegebedingte Aufwendungen für bis zu 1612 Euro im Kalenderjahr erstattet werden. Der Leistungsbetrag kann um 1612 Euro auf bis zu 3224 Euro durch noch nicht in Anspruch genommene Mittel der Verhinderungspflege erhöht werden. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 34

35 - 44 SGB XI Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen Änderungen ab Versicherungspflicht besteht dann, wenn eine Pflegeperson einen oder mehrere Pflegebedürftige mit mindestens Pflegegrad 2 wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, pflegt. Es gibt eine neue Definition der Additionspflege; alle Pflegetätigkeiten werden addiert. Berücksichtigungsfähige Pflegeleistungen sind alle pflegerischen Maßnahmen durch die Pflegeperson (bisher Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) und ab dem zusätzlich pflegerische Betreuungsmaßnahmen (z.b. Beförderung bzw. Begleitung zu kulturellen Veranstaltungen). Es wird eine Arbeitslosenversicherungspflicht für Pflegepersonen eingeführt. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 35

36 - 45b SGB XI Entlastungsbetrag Änderungen ab Zum besseren Verständnis wird der Anspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsangebote künftig als Entlastungsbetrag bezeichnet. Die Leistungen, die mit dem Entlastungsbetrag finanziert werden können, sind Bestandteil der häuslichen Pflege, d. h. sie ergänzen die Leistungen der ambulanten und teilstationären Pflege in der häuslichen Umgebung. Es handelt sich um einen Zuschuss, der zweckgebunden nur für gesetzlich festgelegte Sachleistungsangebote in Betracht kommt. Hierbei handelt es sich um Angebote, die auf die Betreuung und Entlastung der/des pflegenden Angehörigen/Lebenspartners bzw. Pflegepersonen ausgerichtet sind. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 36

37 - 45b SGB XI Entlastungsbetrag Alle Pflegebedürftigen in häuslicher Umgebung haben einen monatlichen Anspruch in Höhe von 125 Euro. Die Unterscheidung zwischen einem Anspruch auf einen Grundbetrag (104 Euro) oder einen erhöhten Betrag (208 Euro) entfällt. Der Entlastungsbetrag kann für die Erstattung von folgenden Aufwendungen in Anspruch genommen werden: - Leistungen der Tages- und Nachtpflege, - Leistungen der Kurzzeitpflege und stat. Verhinderungspflege, - Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung und nicht um Leistungen der Grundpflege handelt (Ausnahme: Pflegegrad 1), - Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag nach 45a SGB XI. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 37

38 - 43 SGB XI Vollstationäre Pflege Vollstationäre Pflege Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegestufe 1 m. e. A Euro Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegestufe 2 m. e. A Euro Pflegegrad Euro Pflegestufe Euro Pflegestufe 3 m. e. A Euro Pflegegrad Euro m. e. A.= mit eigeschränkter Alltagskompetenz AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 38

39 - 43 SGB XI Vollstationäre Pflege Besonderheit: Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil ab Bisher ist es so: Je höher die Pflegestufe, desto höher auch der pflegebedingte Eigenanteil, den der Betroffene selbst zu bezahlen hat. Die Leistungen und die Vergütung in der stationären Pflege werden grundlegend neu strukturiert: Zukünftig ist der pflegebedingte Eigenanteil für die Pflegegrade 2 bis 5 gleich hoch. Das bedeutet: Der Eigenanteil steigt nicht mehr, wenn jemand in einen höheren Pflegegrad eingestuft werden muss. Übergeleitete Leistungsempfänger der Pflegegrade 2 bis 5, deren Eigenanteil ab höher ist als bisher, erhalten einen Zuschlag. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 39

40 - 43 SGB XI Vollstationäre Pflege Beispiel Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil Eine Pflegebedürftige der Pflegestufe 1 wird zum in den Pflegegrad 2 übergeleitet. Berechnung bis Höhe der pflegebedingten Aufwendungen 2.109,33 Leistungsbetrag nach 43 SGB XI 1.064,00 Individueller Eigenanteil 1.045,33 Berechnung ab Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil 1.125,18 Ergebnis: Da der einrichtungseinheitliche Eigenanteil im Januar 2017 höher ist als der individuelle Eigenanteil im Vormonat, ist ab Januar 2017 ein Zuschlag in Höhe von 79,85 EUR (1.125,18 EUR 1.045,33 EUR) von der Pflegekasse an die Einrichtung zu zahlen. AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 40

41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Ihre weiteren Fragen beantwortet gern Bernhard Moorkamp AOK Oldenburger Münsterland AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Folie 41