Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

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1 Das PSG I ab hat Leistungserweiterungen zum Inhalt. Pflegestärkungsgesetze I, II und III Verlauf Das PSG II ab beinhaltet ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein neues Begutachtungsverfahen, Überleitungsregeln: statt drei Pflegestufen und fünf Pflegegraden, Leistungen nach dem Pflegestärkungsgesetz II, Umsetzung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Das PSG III ab Stärkung der kommunalen Ebene, Schnittstellen zu den Sozialgesetzbüchern, Übertragung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs, Zentrale Diskusionspunkte. Das Erste Pflegestärkungsgesetz (PSG I) Zusätzliche Leistungen für Menschen mit Demenz, eingeschränkter Alltagskompetenz, auch bei Pflegestufe 0 (Pflegegeld und Sachleistungen, stationäre Pflegekosten). Pflegehilfsmittel: Auch Versicherte in der sogenannten "Pflegestufe 0 " mit erheblich eingeschränkter Allltagskompetenz können Pflegehilfsmittel erhalten. Kombinationsmöglichkeit von Kurzzeit- und Verhinderungspflege, Leistungen der Tages- und Nachtpflege können neben der ambulanten Pflegesachleistung, dem Pflegegeld, in vollem Umfang in Anspruch genommen werden. Eine Anrechnung der Leistungen aufeinander erfolgt nicht mehr. Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen Neue Wohnformen, unter anderem Seniorenwohngemeinschaften sowie Pflege- Wohngemeinschaften, bieten die Möglichkeit, zusammen mit Frauen und Männern in derselben Lebensituation zu leben und Unterstützung zu erhalten, ohne auf Privatsphäre und Eigenständigkeit zu verzichten. Wenn die Pflege-Wohngemeinschaften bestimmte Mindestanforderungen erfüllen, leistet die Pflegeversicherung einen monatlichen Zuschuss in Höhe von 205 Euro, auch bei Menschen ohne Pflegestufe mit eingeschränkter Alltagskompetenz. Hiervon können die WG-Mitglieder eine Präsenzkraft bezahlen, die sie unterstützt. Wenn ein Pflegebedürftigr oder jemand, der in seiner Alltagskompetenz dauerhaft erheblich eingeschränkt ist, zu Hause gepflegt und betreut wird, kann es hilfreich sein, die Wohnung an die besonderen Belange des Pflege-oder Betreuungsbedürftigen anzupassen. Hierzu leistet die Pflegeversicherung Zuschüsse: Bis zu EURO für eine Person, wenn mehrere Anspruchsberechtigte zusammenwohnen bis zu EURO. Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen Den Betreuungsbetrag erhalten Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (psychisch erkrankte, geistig behinderte oder demenziell erkrankte Menschen). Je nach Betreuungsbedarf wird ein Grundbetrag oder ein erhöhter Betrag gewährt. 1

2 Neben zusätzlichen Betreuungsleistungen können auch zusätzliche Entlastungsleistungen in Anspruch genommen werden. Auch Pflegebedürftige ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz haben einen Anspruch in Höhe des Grundbetrages. Wer seinen Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nicht voll ausschöpft, kann den nicht für den Bezug von ambulanten Sachleistungen genutzten Betrag, maximal aber 40 Prozent des hierfür vorgesehenen Leistungsbetrages, für niedrigschwellige Betreuungs- und Entalstungsangebote verwenden. Pflegestufe I, II oder III (Grundbetrag) 104 Pflegestufe 0, I, II oder III mit Demenz (Grundbetrag) 104 Pflegestufe 0, I, II oder III mit Demenz (erhöhter Betrag) 208 Das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) Kernstück des PSG II ist die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, Leistungen der Pflegeversicherung werden verbessert und flexibilisiert, Der Umstieg auf das neue System erfolgt zum 1. Januar Bis 31. Dezember 2016 ändert sich an der Begutachtung und den Pflegestufen nichts. Zur Finanzierung wird der Beitragssatz in der Pflegeversicherung um weitere 0,2 Prozentpunkte angehoben. Neue Definition der Pflegebedürftigkeit Bislang: 90 Minuten Unterstützungsbedarf pro Tag, davon mehr als 45 Minuten in der Grundpflege, NEU: Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit aufweisen und deshalb die Hilfe von anderen brauchen. Pflegebedürftig sind Personen, die körperliche, kognitive* oder psychische Belastungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. das Wahrnehmen, Denken, Erkennen betreffend Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, bestehen. Neuer Maßstab für Pflegebedürftigkeit der Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder der Gestaltung von Lebensbereichen, die Abhängigkeit von personeller Hilfe und zwar nicht nur bei einigen Verrichtungen der Grundpflege, sondern in allen relevanten Bereichen der elementaren Lebensführung. Neuer Maßstab ist der Grad der Selbstständigkeit und nicht mehr der Zeitaufwand des Hilfebedarfs. 2

3 Der ressourcenorientierte Ansatz ermöglicht zudem eine systematische Erfassung von Präventions- und Rehabilitationsbedarf. Modul 1 "Mobilität" Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das NBA im Überblick Sechs Lebensbereiche ("Module") werden betrachtet und gewichtet. Modul 2 "Kognitive und kommunigative Fähigkeiten" Modul 3 "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen" Modul 4 "Selbstversorgung" Modul 5 "Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen" Modul 6 "Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte" 10 % Mobilität 15 % Kognitive und kommunukative Fähigkeiten /Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 40 %Selbstversorgung (Körperoflege, Ernährung etc.) 20 % Umgang mit krankheitsspezifischen, therapiebedingten Anforderungen 15 % Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 2016 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Bewertung der Selbstständigkeit 0 = selbstständig; Die Person kann die Aktivität in der Regel selbstständig durchführen. 1 = überwiegend selbstständig Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbstständig durchführen. 2 = überwiegend unselbstständig Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbstständig durchführen. 3 = unselbstständig Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht durchführen bzw. steuern, auch nicht teilweise. Das neue Begutachtungsverfahren (Beispiel: Modul Mobilität) selbstständig überwiegend überwiegend selbstständig unselbstsändig unselbstständig 1. Positionswechsel im Bett Halten einer stabilen Sitzposition Umsetzen Fortbewegung innerhalb des Wohnbereichs 5. Treppensteigen

4 Fünf Grade der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrade) PG 1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit PG 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit PG 3: schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit PG 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbstst#ändigkeit PG 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG , , Medizinischer Dienst der Kraneknversicherung Privat Versicherte stellen einen Antrag bei ihrem privaten Versicherungsunternnehmen, die Begutachtung erfolgt dort durch Gutachter des Medizinischen Dienstes MEDICPROOF: Was verändert sich durch das neue Verfahren? es ist leichter nachvollziehbar und erhöht die Transparenz, verzichtet auf die Pflegeminuten, gerechtere Einstufung des Pflegebdürftigen: Insbesondere Menschen mit Demenz und anderen gerontopsychiatrischen Erkrankungen erhalten einen besseren Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung. Die Gutachter geben Empfehlungen zur Prävention und Rehabilitation. Die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs erfolgt bei der Pflegebegutachtung. Die Überleitung vom alten in das neue System Alle Leistungsempfänger der Pflegeversicherung werden nach einer Überleitungsregel in die neuen Pflegegrade übergeleitet. Für die Leistungsempfänger ist ein umfassender Schutz des Besitzstandes vorgesehen: Niemand wird schlechter gestellt. Es gilt lebenslanger Bestandsschutz: Kein bisher Pflegebedürftiger kann durch Neubegutachtung schlechter gestellt werden. Einzige Ausnahme: Pflegebedürftigkeit liegt nicht mehr vor. Überleitungsregelungen des PSG II Gültiges Verfahren wird übergeleitet in Pflegegrad Keine Pflegestufe mit EA* Pflegegrad 2 Pflegestufe 1 ohne EA Pflegegrad 2 Pflegestufe 1 mit EA Pflegegrad 3 4

5 Pflegestufe 2 ohne EA Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 mit EA Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 ohne EA Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 mit EA Pflegegrad 5 Härtefälle Pflegegrad 5 *EA: eingeschränkte Alltagskompetenz Die Leistungen nach dem Pflegestärkungsgesetz II Leistungen der Pflegeversicherung werden zum 1. Jnuar 2017 angehoben und erweitert. Leistungen der Pflegeversicherung werden über die Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung hinaus um Betreuungs- und Entlastungsleistungen erweitert. Für die Entlastungsleistungen werden 125,00 monatlich gewährt. Die Leistungen werden unter Einschluss der Tages-, Kurzzeit und Entlastungspflege flexibilisiert. Die Leistungen und Vergütungen in der stationären Pflege werden grundlegend neu strukturiert. Geldleistung ambulant Sachleistung ambulant Die Hauptleistungsbeiträge: Pflegegrad PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 * Leistungsbetrag stationär * Pflegebedürftige in PG 1 erhalten u. a. einen Entlastungsbetrag für Betreuungsangebote o. ä. in Höhe von 125 EURO Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Fallbeispiel für die Überleitung Person PS 1 Person PG 3 Pflegebedürftiger mit Pflegestufe 1 und Einschränkung der Alltagskompetenz erhält und bis zu 316 Pflegegeld oder 689 Sachleistungen 208 Betreuungs- und Entlastungsleistungen Pflegebedürftiger wird ab in den Pflegegrad 3 eingestuft und erhält 545 Pflegegeld oder Sachleistungen 5

6 und bis zu 125 Entlastungsleistungen PS = Pflegestufe PG = Pflegegrad 2016 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Betreuungs- und Entlastungsleistungen werden neu strukturiert: Pflegerische Betreuungsmaßnahmen werden in die häuslichen Pflegeleistungen / in das Pflegegeld einbezogen. Angebote zur Unterstützung im Alltag (Betreuungsangebote von Ehrenamtlichen, Entlastungsangebote für Pflegende, Entlastungsangebote für Pflegebedürftige) werden finanziert. Was ändert sich bei der stationären Pflege? Bisherige Regel: Je höher die Pflegestufe, desto höher auch der pflegebedingte Eigenanteil, den der Betroffene selbst zu bezahlen hat. Daher verzichteten Versicherte derzeit oft auf eine Neubegutachtung obwohl sie mehr Pflege brauchen. Die Leistungen und die Vergütungen in der stationären Pflege werden grundlegend neu strukturiert. Zukünftig ist der pflegebedingte Eigenanteil für die Pflegegrade 2 bis 5 gleich hoch. Das bedeutet: Der Eigenanteil steigt nicht mehr, wenn jemand in seiner Einrichtung in einen höheren Pflegegrad eingestuft werden muss. Fazit zum Pflegestärkungsgesetz II 1. Das Pflegestärkungsgesetz II schafft mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs einen grundlegenden Systemwechsel in der Pflegeversicherung. 2. Das Pflegestärkungsgesetz II berücksichtigt insbesondere die Belange der Menchen mit Demenz und verbessert deren Leistungen. 3. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff ändert nicht nur die Begutachtung und Einstufung der Pflegebedürftigen, er verbessert auch die Leistungen und die pflegerische Versorgung. 4. Entscheidend dabei ist, dass der Übergang von einer verrichtungsbezogenen Pflege auf eine ganzheitliche Gestaltung von Pflege, Betreuung und Entlastung gelingt. Was regelt das Dritte Pflegestärkungsgesetz? Übertragung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs: sinnvoll und notwendig, die Umsetzung der Empfehlungen der Bund-Länder -Arbeitsgruppe (Bund-Länder-AG) zur Stärkung der Rolle der Kommunen in der Pflege, die Aufnahme des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs in das Sozialhilferecht (SGB XII) und in das Entschädigungsrecht nach dem Bundesversorgungsgesetz, Regelungen zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug im Bereich der Kranken- und Pflegeversicherung, Abgrenzung zwischen Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe, 6

7 Vermeidung von Leistungslücken zwischen Pflege- und Krankenversicherung, Stärkung der Beteiligung der Selbsthilfe im Qualitätsausschuss Diskussionspunkte Stärkung der kommunalen Ebene: Betroffenenvertretung ist zu beteiligen, Kommunale Anbieterrolle: Intressenskonflikte bei neutraleer Beratung, Auswahl der 60 Modellkommunen: auch benachteiligte Kommunen berücksichtigen. Eingliederungshilfe nur vor Erreichen einer Altersgrenze? Quelle: Seminar der DBB Bundesseniorenvertretung Referent: Jan Oliver Krzywanek, DBB Berlin Referentinnen: Claudia Calero, Compass Private Pflegeberatung Dr. Lena Dorin, BAGSO Dr. Renate Richter, Medicproof GmbH Mariska Wickert, Gutachterin HeLa 11/16 7