Die Pflegeversicherung und Ihre Leistungen

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Volker Holtzer
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1 Die Pflegeversicherung und Ihre Leistungen

2 1. Was bietet die Pflegeversicherung? Bei Pflegebedürftigkeit übernimmt die Pflegekasse die entstehenden Kosten ganz oder teilweise. Die Höhe der Kosten hängt davon ab, wie schwer jemand pflegebedürftig ist. Dabei wird zwischen ambulanten, teilstationären und stationären Pflegeleistungen unterschieden. Verschiedene Leistungen können auch kombiniert in Anspruch genommen werden. In jedem Fall müssen Leistungen der Pflegeversicherung beantragt werden. 2

3 2. Anspruchsberechtigter Personenkreis Voraussetzungen zum Leistungserhalt Der Betroffene muss a) pflegebedürftig und b) Beitragszahler der Pflegekasse sein. Berechtigt sind Personen, deren Hilfebedarf bei der Grundpflege und der häuslichen Versorgung erheblich oder höher sind. Auch bei Einschränkungen in den Verrichtungen des Alltags wird Hilfe gewährt. Pflegebedürftige Krankheiten und Behinderungen Hierzu zählen: Verluste, Lähmungen, Funktionsstörungen am Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe und Sinnesorgane, Störungen des Zentralen Nervensystems sowie geistige Behinderungen 3

4 3. Pflegestufen Feststellung: Die Pflegekasse sendet einen Antragsvordruck an den Antragsteller Der Pflegebedürftige stellt einen Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) wird eingeschaltet Ein Gutachter des MDK untersucht den Betroffenen im Wohnbereich Die Pflegekasse erhält das Ergebnis der MDK-Beurteilung zur weiteren Auswertung Sie teilt ihre Entscheidung dem Pflegebedürftigen schriftlich mit 4

5 3. Pflegestufen 5

6 3. Pflegestufen Hilfebedarf: Pflegestufe 0 mit eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegestufe I mind. 1mal täglich, mind. 90 Minuten Pflegestufe II mind. 3mal täglich, mind. 180 Minuten Pflegestufe III rund um die Uhr, mind. 300 Minuten Härtefall mind. 360 Minuten, mind. 3mal in der Nacht durch mehrere Pflegepersonen 6

7 Pflegekassen leisten, wenn - die Pflegeaufwendung erleichtert, - Beschwerden des Pflegebedürftigen gelindert und dem Betroffenen Hilfe zu einer selbständigen Lebensführung geboten werden. Der Hilfebedarf bei den täglichen Dingen definiert den Betreuungsaufwand bei: - Körperpflege - Ernährung - Mobilität und - hauswirtschaftlicher Versorgung. 7

8 Pflegegeld... erhalten Versicherte, wenn ihre Pflege z.b. durch Angehörige, Nachbarn oder Freunde in geeigneter Weise übernommen wird. Um die Qualität der Pflege zu sichern und der Pflegeperson regelmäßig Hilfestellung zu geben, ist von den Pflegebedürftigen der Pflegestufen I und II einmal halbjährlich und der Pflegestufe III einmal vierteljährlich eine Beratungspflege von einem zugelassenen Pflegedienst durchführen zu lassen. Dieser Einsatz ist durch den betreffenden Pflegedienst der Pflegekasse schriftlich nachzuweisen. Die Kosten für den Pflegeeinsatz werden von der Pflegekasse übernommen. 8

9 Geldleistung Pflegestufe 0 (Demenz) 120 Pflegestufe I mit Demenz 305 (+70 ) Pflegestufe I 235 Pflegestufe II mit Demenz 525 (+85 ) Pflegestufe II 440 Pflegestufe III 700 Zusätzlich zu Betreuungsleistungen (100 oder 200 ) 9

10 Häusliche Pflegesachleistungen... werden von Pflegekräften erbracht, die bei ambulanten Pflegediensten, die mit der Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben, beschäftigt sind. Kombination von Geld- und Sachleistung Pflegebedürftige können sich für die Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld entscheiden. Bei dieser Kombination aus beiden Leistungen erhält der Pflegebedürftige ein anteiliges Pflegegeld, nachdem die Sozialstation oder der Pflegedienst mit der Pflegekasse abgerechnet haben. 10

11 Sachleistung Pflegestufe 0 (Demenz) 225 Pflegestufe I mit Demenz 665 (+215 ) Pflegestufe I 450 Pflegestufe II mit Demenz 1250 (+150 ) Pflegestufe II 1100 Pflegestufe III

12 Pflege nach SGB XI Die ambulante häusliche Pflege umfasst die Unterstützung, Anleitung und Übernahme in den Bereichen: Körperpflege Ernährung Beweglichkeit/Mobilität Hauswirtschaftliche Versorgung Diese Pflegesachleistungen werden nicht als Einzelverrichtungen, sondern als Komplexangeboten und vergütet. Hierbei erfolgt eine sinnvolle Zusammenfassung mehrerer Tätigkeiten zu einem Leistungskomplex. 12

13 Pflege nach SGB V Behandlungspflege - Unsere Pflegefachkräfte führen nach Verordnung u.a. folgende Maßnahmen durch: Injektionen, Verbandswechsel Einreibungen, Medikamentengabe Katheterpflege, Stomaversorgung Dekubitusbehandlung Portversorgung Hauswirtschaft Hilfe und Unterstützung bei der Haushaltsführung erhalten u.a. bei: Reinigung der Wohnung der Nahrungszubereitung Wäschepflege und Einkauf Begleitung bei Aktivitäten 13

14 Kurzzeitpflege Eine kurzzeitige vollstationäre Pflege kann in Anspruch genommen werden, wenn im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen (Krankenhaus, Rehabilitation) oder in sonstigen Krisensituationen die Betreuung zu Hause nicht, noch nicht oder nicht in erforderlichem Umfang geleistet werden kann oder teilstationäre Pflege vorrübergehend nicht möglich ist. Die Kurzzeitpflege muss bei der Pflegekasse beantragt werden, beschränkt sich auf bis zu vier Wochen und wird mit bis zu 1.550Euro im Kalenderjahr bezuschusst. 14

15 Urlaubs- und Verhinderungspflege Pflegebedürftige haben für vier Wochen pro Kalenderjahr Anspruch auf eine Ersatzkraft, wenn die ehrenamtliche Pflegeperson z.b. wegen eines Urlaubes oder eigener Krankheit ausfällt. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Kosten für eine Ersatzpflegekraft trägt die Pflegekasse bis zu einem Betrag von 1550,00 EUR im Kalenderjahr. Alternativ kann der Pflegebedürftige für die Dauer von vier Wochen in einer Pflegeeinrichtung betreut werden. Urlaubs- und Verhinderungspflege kann in einer zugelassenen Einrichtung durchgeführt werden. Ebenfalls ist eine stundenweise Ersatzpflege von weniger als 8 Stunden täglich möglich. 15

16 Im Rahmen der Kurzzeitpflege bieten wir : bis zu 28 Tage Kurzzeitpflege bis zu 28 Tage Verhinderungspflege 24 Stunden Betreuung 23 Betten in entsprechenden Räumlichkeiten Aufenthalts- und Gemeinschaftsräume Angenehmes Ambiente in ruhiger Lage mit Park Anbindung an das Eichsfeld Klinikum: Standort Reifenstein 16

17 Pflegehilfsmittel Die Kosten für Pflegehilfsmittel werden von der Pflegekasse dann übernommen, wenn sie die Pflege erleichtern, Beschwerden des Pflegebedürftigen lindern und/oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Dazu gehören z.b. auch Pflegebetten. Weiterhin ist es möglich, monatlich bis zu 31 Euro für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel, z.b. saugende Bettschutzeinlagen, von der Pflegekasse zu erhalten. Diese Leistungen müssen zuvor bei der Pflegekasse beantragt werden. 17

18 5. Versorgungsgebiet und Sozialstationen 18

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