Pflegeversicherung. Unsere Leistungen im Überblick inklusive Betreuungsleistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz.

Transkript

1 Pflegeversicherung 2014 Unsere Leistungen im Überblick inklusive Betreuungsleistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz.

2 Der erste Schritt: Ihr Antrag wir kümmern uns! 4 Die häusliche Pflege 6 Wenn eine häusliche Pflege vorübergehend nicht möglich ist 8 Leistungen und Zusatzleistungen bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz 10 Die Leistungen der Pflegeversicherung sowie zur (Familien-) Pflegezeit sind ein komplexes Thema diese Broschüre möchten Ihnen die wichtigsten Aspekte in verständlicher Form vorstellen. Wenn Sie etwas nicht verstehen und Fragen haben, scheuen Sie bitte nicht, uns anzusprechen wir sind für Sie da und unterstützen und begleiten Sie in allen Fragen rund um Sozialleistungen und Hilfsangebote für Menschen mit Pflege-, Versorgungs- und Betreuungsbedarf. Ihre Pflegekasse der Vollstationäre Pflege und Leben in ambulant betreuten Wohngruppen 12 Soziale Sicherung und (Familien-)Pflegezeit 14 Hinweis in eigener Sache: Die Pflegeversicherung und die Beiträge zur Pflegeversicherung Entsprechend dem Grundsatz Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung gehören die bei der pronova BKK Versicherten gleichzeitig der Pflegekasse der pronova BKK an. Der Beitrag beträgt 2,05 % der beitragspflichtigen Einnahmen bis zur Beitragsbemessungsgrenze der Krankenversicherung, er wird von Versicherten (1,025 %, ggf. plus 0,25 % Beitragszuschlag = 1,275 %) und Arbeitgebern (1,025 %) aufgebracht (in Sachsen zahlen Versicherte 1,525 % mit Beitragszuschlag 1,775 %, Arbeitgeber 0,525 %). Die Beiträge aus Renten der gesetzlichen Rentenversicherung werden vom Mitglied allein getragen. 2 3

3 Der erste Schritt: Ihr Antrag wir kümmern uns! Bitte stellen Sie rechtzeitig einen Antrag wir ermitteln die erforderliche Vorversicherungszeit und veranlassen umgehend die Begutachtung insbesondere durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Entsprechend dem Hilfebedarf bei der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und der hauswirtschaftlichen Versorgung gibt es folgende Pflegestufen: Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III erheblich Pflegebedürftige Schwerpflegebedürftige Schwerstpflegebedürftige Es wird auch geprüft, ob ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung besteht und ob Leistungen zur Prävention/Rehabilitation zu erbringen sind. Wir bieten Ihnen einen Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen an auf Wunsch des Versicherten auch in seiner häuslichen Umgebung. Über Anträge auf Leistungen wird die Pflegekasse selbstverständlich so schnell wie möglich, spätestens innerhalb von fünf Wochen entscheiden. Natürlich haben Sie einen Anspruch auf Übermittlung des Gutachtens über die Pflegebedürftigkeit und ggf. einer Rehabilitationsempfehlung. Bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz haben Sie außerdem Anspruch auf zusätzliche Leistungen. 4 5

4 Die häusliche Pflege Pflegegeld Pflegegeld wird gezahlt, sofern Pflegebedürftige die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellen und diese nicht bereits als Sachleistung erbracht werden. Pflegebedürftige erhalten bei häuslicher Pflege Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung und Betreuung durch geeignete Pflegekräfte (zugelassene Pflegedienste) als Sachleistung. Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III 235 Euro je Kalendermonat 440 Euro je Kalendermonat 700 Euro je Kalendermonat Zu den Betreuungsleistungen zählt zum Beispiel die Unterstützung, um den häuslichen Alltag zu gestalten. Auch die bedürfnisgerechte Beschäftigung sowie das Aufrechterhalten eines geregelten Tag-/Nacht-Rhythmus und die Pflege sozialer Kontakte sollen gewährleistet sein. Leben mehrere Pflegebedürftige in einem Haushalt wenn etwa beide Eltern oder Großeltern pflegebedürftig sind können die Leistungen auch gemeinsam in Anspruch genommen werden. In einem Pflegevertrag sind Art, Inhalt und Umfang der Leistungen geregelt. Pflegesachleistungen Pflegestufe I monatlich bis zu 450 Euro Pflegestufe II monatlich bis zu Euro Pflegestufe III monatlich bis zu Euro Härtefälle (III) monatlich bis zu Euro Diese Aspekte sind zu beachten: é Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung, einer Aufnahme in eine Vorsorge-/Rehabilitationseinrichtung oder häuslicher Krankenpflege mit Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung wird Pflegegeld für die ersten vier Wochen weitergezahlt, anschließend ruht der Anspruch. é Bei Kurzzeit- bzw. Verhinderungspflege wird die Hälfte des Pflegegeldes für jeweils bis zu vier Wochen je Kalenderjahr fortgezahlt. Als Kombinationsleistung kann Pflegegeld anteilig gezahlt werden, wenn die häusliche Pflegehilfe nicht ausgeschöpft wird. é Wird ausschließlich Pflegegeld bezogen, müssen Pflegebedürftige bei Pflegestufe I und II einmal halbjährlich, bei Pflegestufe III einmal vierteljährlich einen Beratungsbesuch abrufen, etwa durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung. Der Beratungsbesuch soll sicherstellen, dass eine gute Versorgung der Pflegebedürftigen erfolgt. Das zu wissen ist wichtig, denn ohne den Nachweis einer solchen Beratung muss das Pflegegeld gekürzt bzw. eingestellt werden. Die Kosten des Beratungsbesuches werden direkt mit uns abgerechnet. 6 7

5 Wenn eine häusliche Pflege vorübergehend nicht möglich ist Verhinderungspflege Ist der Pflegeperson das ist die Person, die den Pflegebedürftigen zu Hause betreut die häusliche Pflege vorübergehend nicht möglich, übernehmen wir die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr bis zu Euro. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung bereits sechs Monate zu Hause gepflegt hat. Erfolgt die Ersatzpflege durch Verwandte oder Verschwägerte bis zum 2. Grade oder Personen, die mit dem Pflegebedürftigen zusammenleben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse das Pflegegeld nicht überschreiten. Bei Nachweis höherer Auslagen (z. B. Verdienstausfall, Fahrkosten) ist eine Kostenerstattung bis zu Euro möglich; dies gilt auch dann, wenn die Ersatzpflege erwerbsmäßig ausgeübt wird. Über die Möglichkeit der häuslichen Pflegehilfe neben der Verhinderungspflege sowie die Auswirkungen auf das Pflegegeld beraten wir Sie gerne individuell (siehe auch Kurzzeitpflege ). Tages- und Nachtpflege Pflegebedürftige haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in geeigneten Einrichtungen. Die Aufwendungen der Pflege, sozialen Betreuung und medizinischen Behandlungspflege werden übernommen. Tages- und Nachtpflege: Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Weitere Kombinationsleistungen Pflegebedürftige können die Ansprüche auf Tages- und Nachtpflege, Pflegegeld und Pflegehilfe nach ihrer Wahl miteinander kombinieren. Je weniger Leistungen der Tages- und Nachtpflege beansprucht werden, umso höher sind Pflegehilfe und Pflegegeld. Der höchstmögliche Gesamtanspruch beträgt das 1,5fache. Unsere Pflegekasse berät Sie gern individuell. Kurzzeitpflege 450 Euro je Kalendermonat Euro je Kalendermonat Euro je Kalendermonat Ist häusliche Pflege nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang möglich und teilstationäre Pflege nicht ausreichend, besteht Anspruch auf vollstationäre Pflege (z. B. Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung oder in sonstigen Krisensituationen) für maximal vier Wochen pro Kalenderjahr. Dieser Anspruch besteht auch in Vorsorge-/ Rehabilitationseinrichtungen, wenn während einer Maßnahme für eine Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung des Pflegebedürftigen erforderlich ist. Unsere Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen bis zu Euro im Kalenderjahr. 8 9

6 Leistungen und Zusatzleistungen bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Voraussetzungen Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis III in häuslicher Pflege mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, die in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind und einen erheblichen allgemeinen Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarf haben, erhalten Betreuungs- und Zusatzleistungen. Dies gilt auch für Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht (sog. Pflegestufe 0). Höhe der zusätzlichen Betreuungsleistungen Für zusätzliche Betreuungsleistungen stehen 100 Euro monatlich (Grundbetrag) bzw. 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag) zur Verfügung, insgesamt bis zu bzw Euro im Kalenderjahr. Personen mit einem vergleichsweise geringeren allgemeinen Betreuungsaufwand erhalten den Grundbetrag. Steigt der Bedarf, wird der erhöhte Betrag gezahlt. So können die Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege und Tages-/Nachtpflege (teilstationäre Pflege) ebenso finanziert werden wie besondere Angebote der Pflegedienste zur allgemeinen Anleitung und Betreuung oder die sogenannten niedrigschwelligen Betreuungsleistungen, die von ehrenamtlichen Helfern unter fachlicher Anleitung durchgeführt werden. 10 Weitere Leistungen Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe ( 0 ) erhalten 120 Euro Pflegegeld monatlich oder Pflegehilfe in Höhe von bis zu 225 Euro monatlich, wobei eine Kombination beider Leistungen möglich ist. Bei einer Verhinderung der Pflegeperson können Kosten der Ersatzpflege bis zu Euro im Kalenderjahr erstattet werden. Außerdem sind Pflegehilfsmittel, Maßnahmen, die das Wohnumfeld verbessern, eine Pflegeberatung und Pflegekurse für Angehörige vorgesehen. In der Pflegestufe I wird das Pflegegeld von 235 auf 305 Euro, die Pflegehilfe von 450 auf 665 Euro erhöht. In der Pflegestufe II steigt das Pflegegeld von 440 auf 525 Euro, die Pflegehilfe von auf Euro. Wichtige Hinweise: Pflegehilfe und Pflegegeld können auch kombiniert werden. In der Pflegestufe III gibt es keine zusätzlichen Leistungen. Die Pflegehilfeleistungen können auch für die häusliche Betreuung eingesetzt werden, wenn die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt sind (siehe bei Häusliche Pflegehilfe ). 11

7 Vollstationäre Pflege und Leben in ambulant betreuten Wohngruppen Vollstationäre Pflege Anspruch auf Pflege, medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung in vollstationären Einrichtungen besteht, wenn die häusliche oder teilstationäre Pflege nicht in Betracht kommt. Die Leistung beträgt monatlich pauschal: Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Härtefälle (III) Euro Euro Euro Euro Insgesamt dürfen 75 % des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung sowie gesondert berechenbaren Investitionskosten nicht überschritten werden. Sowohl bei teil- als auch bei vollstationärer Pflege besteht der Grundsatz, dass Pflegebedürftige Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung selbst tragen. Für zusätzliche Betreuung und Aktivierung von pflegebedürftigen Heimbewohnern mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung trägt die Pflegekasse einen Vergütungszuschlag. Als weitere Leistungen werden Pflegehilfsmittel, Pflegekurse und Beratungsgespräche geboten. Ambulant betreute Wohngruppen Es besteht ein Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag von je 200 Euro monatlich bei einem organisierten gemeinschaftlichen Wohnen von regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftigen (mindestens Pflegestufe I), die Pflegehilfe bzw. Pflegegeld (ggf. kombiniert) beziehen. In der Wohngruppe muss eine Pflegekraft organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichten. Neugründungen von solchen Wohngruppen werden neben dem Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen einmalig mit Euro je Pflegebedürftigen gefördert. Der Gesamtbetrag ist je Wohngruppe auf Euro begrenzt. Dieser Förderbetrag kann für (weitere) altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung verwendet werden. Dieser Zuschuss ist einerseits durch einen Höchstbetrag (30 Millionen Euro für alle Pflegekassen in Deutschland), andererseits zeitlich bis 31. Dezember 2015 begrenzt. Das Wohnumfeld verbessern Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes werden insgesamt bis zu Euro bezuschusst. Dadurch soll die häusliche Pflege ermöglicht bzw. erleichtert oder eine selbstständigere Lebensführung des Pflegebedürftigen erreicht werden. Dazu zählen Maßnahmen, die eine Anpassung bezwecken und in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendigerweise benötigt werden (z. B. Treppenlifter); außerdem Eingriffe in die Bausubstanz (z. B. Türverbreiterung) und technische Hilfen im Haushalt (z. B. Ein- und Umbau von Mobiliar). Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung wird der Zuschuss von höchstens Euro je pflegebedürftige Person bis zum Gesamtbetrag von Euro je Maßnahme gezahlt. Dieser Betrag wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger aufgeteilt

8 Soziale Sicherung und (Familien-) Pflegezeit Soziale Sicherung Pflegepersonen, die einen oder mehrere Pflegebedürftige (Stufe I, II oder III) nicht erwerbsmäßig insgesamt mindestens 14 Stunden wöchentlich in ihrer häuslichen Umgebung pflegen, sind in der Rentenversicherung sozial abgesichert. In der gesetzlichen Unfallversicherung kommt es auf den zeitlichen Umfang der Pflegetätigkeit nicht an. Nach dem Recht der Arbeitsförderung (SGB III) gibt es Leistungen bei beruflicher Weiterbildung und die Möglichkeit einer Pflichtversicherung auf Antrag. (Familien-)Pflegezeit Nach dem Pflegezeitgesetz haben Beschäftigte im akuten Pflegefall das Recht, sich bis zu zehn Arbeitstage freistellen zu lassen, um für einen nahen Angehörigen eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren. Darüber hinaus besteht für die Dauer von bis zu sechs Monaten ein Anspruch auf vollständige oder teilweise, allerdings unbezahlte Freistellung von der Arbeit (Betriebe mit mehr als 15 Beschäftigten). Voraussetzung ist, dass mindestens die Pflegestufe I vorliegt sowie die Pflege in häuslicher Umgebung. Beschäftigte können mit dem Arbeitgeber eine Familienpflegezeit für längstens 24 Monate vereinbaren, wenn sie einen nahen Angehörigen pflegen und mindestens 15 Stunden wöchentlich (weiter-)arbeiten. Dabei wird die Hälfte des Ausfalls von Arbeitsentgelt aufgestockt. Im Anschluss an die Familienpflegezeit wird in der sogenannten Nachpflegephase entweder bei jeder Entgeltabrechnung derjenige Betrag einbehalten, um den das Arbeitsentgelt aufgestockt wurde oder zum Ausgleich des Arbeitszeitguthabens die Arbeitszeit nachgearbeitet

9 pronova BKK Brunckstraße Ludwigshafen Wichtige Telefonnummern: Servicetelefon Stunden-Gesundheitsberatung KKF-Verlag, Altötting. Die Ausführungen stellen eine Kurzfassung dar, rechtsverbindlich sind Gesetz, Satzung sowie Richtlinien und Regelungen des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen. (02/2013) 01/2014